住院外出請假條范文

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　　住院外出請假條范文一

　　排綢鄉(xiāng)衛(wèi)生院住院部：

　　我是你院科床住院病人，因今天有事，于時間請假。請假外出期間，病情變化化或加重等及發(fā)生的一切意外事故，概由本人負責(zé)，與醫(yī)院無關(guān)，望批準(zhǔn)。

　　請假人：

　　年月日時

　　住院外出請假條范文二

　　患者姓名：xx病區(qū)xx床號xx病案號：xx本人因xx一事，特申請外出，外出時間xx年xx月xx日xx時xx分，外出走向xx，聯(lián)系電話xx，預(yù)計回院時間xx年xx月xx日xx時xx分。

　　本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康

　　甚至生命的危害。

　　本人明白外出的危險包括醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)的一切責(zé)任。

　　本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與所住病區(qū)取得聯(lián)系，以及可以當(dāng)場采取的各項緊急措施。聯(lián)系帶電話

　　申請人簽字：

　　時間：xx年xx月xx日xx時

　　值班醫(yī)生簽字：

　　值班護士簽字：

　　時間xx年xx月xx日xx時

　　科主任簽字：魏xx

　　時間xx年xx月xx日xx時

　　住院外出請假條范文三

　　***醫(yī)院泌尿外科住院部：

　　我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區(qū)，所發(fā)生的'一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責(zé)，于貴院無關(guān)，特申請請假外出。

　　值班醫(yī)生：

　　值班護士：

　　請假人：年月

　　住院外出請假條范文四

　　本人xx因xxxx住院治療，今因xxx：

　　1.生活不便無人照料;2.外出檢查;3.xxxxxxxx)需請假外出，懇請同意。

　　1.外出期間病情加重或者發(fā)生其他意外傷害事件(故)責(zé)任自負;

　　2.外出期間不得做影響疾病康復(fù)和有損身體健康等其他行為如：飲酒、吸毒等否則后果自負;

　　3.外出期間不做違法亂紀(jì)的事件;

　　4.外出期間未經(jīng)許可不得做影響疾病診療的檢查，否則后果自負;

　　5.外出超期未歸或者有2、3行為的醫(yī)院有權(quán)將患者視為自動出院;

　　6.病情危重(除自動出院或者轉(zhuǎn)院)患者不可以請假;

　　7.患者如系醫(yī)保、農(nóng)保凡違反上述約定，費用自理，于醫(yī)院無關(guān)。

　　8.本請假條需經(jīng)主管醫(yī)師或者值班醫(yī)師簽名同意方可生效。

　　患方已認真閱讀上述約定，患方簽名：xx聯(lián)系電話：xxxx請假時間xx年月日。

　　準(zhǔn)假醫(yī)師簽名：xx

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