病歷質(zhì)控年終總結(jié)
總結(jié)是對過去一定時期的工作、學習或思想情況進行回顧、分析，并做出客觀評價的書面材料，它可以明確下一步的工作方向，少走彎路，少犯錯誤，提高工作效益，因此我們需要回頭歸納，寫一份總結(jié)了。我們該怎么去寫總結(jié)呢？以下是小編整理的病歷質(zhì)控年終總結(jié)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)1
一、病歷抽查方法及評分標準說明
本次病歷質(zhì)量抽查由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦按每科隨機抽取20xx年歸檔病歷10份，原則上抽取醫(yī)院7天以上、15天以下的病歷。具體評分標準仍參照《河北省住院病歷質(zhì)量評分標準》和《護理質(zhì)量考核評分標準》執(zhí)行。
二、抽查結(jié)果
共抽查歸檔病歷140份，平均分95.85份；其中內(nèi)科系統(tǒng)歸檔病歷70份，平均分96.30分，外科系統(tǒng)歸檔病歷40份平均分92.36分。兒科、婦科、眼科各10份。
內(nèi)科系統(tǒng)：第一名中風科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名內(nèi)科一病區(qū)平均得分94.30分。護理文書記錄準確、及時、詳盡、規(guī)范的有內(nèi)科二病區(qū)、內(nèi)科四病區(qū)。
外科系統(tǒng)：第一名婦產(chǎn)科一病區(qū)平均得分94.00分；第二名外科一病區(qū)平均得分93.3分；第三名外科二病區(qū)平均得分92.4分。
三、存在問題及分析：
1、此次檢查發(fā)現(xiàn)多科室各種表格填寫不全和醫(yī)生漏簽問題，也是易引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
2、病史描述過于簡單，病程記錄前后矛盾，主要是本次發(fā)病相關(guān)的病史描述過于簡單。其原因還是對病程記錄的重要性認識不夠，對病因、診斷、治療掌握不夠熟練。
3、抗生素應(yīng)用不規(guī)范；如內(nèi)科二病區(qū)張xx入院血常規(guī)正常，醫(yī)囑用泰能藥物，病歷中并無相關(guān)原因性分析及藥敏細菌培養(yǎng)等；其原因還是主管醫(yī)生沒有掌握好抗生素的應(yīng)用原則。
4、上級醫(yī)師查房內(nèi)容包括補充的病史和體征，診斷及依據(jù)、鑒別診斷分析、診療計劃等流于形式，過于簡單，或者過于繁瑣沒有重點，未體現(xiàn)上級醫(yī)師真實水平；有的還有復制病歷現(xiàn)象；此現(xiàn)象是對工作、對患者不負責任的表現(xiàn)，沒有從根本上認識三級查房的重要性
5、術(shù)前準備情況的記錄不完善；術(shù)后首次病程記錄缺少項；手術(shù)記錄無手術(shù)是否順利、術(shù)中出血、輸血、尿量、標本是不是送病檢等情況的'記錄；觀察項目記錄不夠細致。其原因是工作不嚴謹，缺乏細致，是引起不必要醫(yī)療糾紛的隱患。
四、整改措施
1、切實提高思想認識，重視病歷質(zhì)量。
2、各科要組織醫(yī)生認真學習并切實落實《河北省住院病歷書寫基本規(guī)范實施細則》。
3、各科要加強交流，互相學習。組織學習優(yōu)秀樣板病歷，要相互交流、學習、討論、虛心請教。
4、醫(yī)療文書書寫要按要求及時完成，進一步加強病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量督查工作。
5、病歷質(zhì)量與質(zhì)控獎懲掛鉤。對質(zhì)量較差的病歷將予以通報批評，并責令對不合格病歷限期整改；對病歷書寫質(zhì)量好的病歷將予以表彰。
6、此檢查結(jié)果分析立即反饋科室，以利于整改。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)2
質(zhì)控科成立于20xx年，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的部門之一。分管醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療安全隱患監(jiān)控。
一、工作職責：
1、質(zhì)控科在院長、主管院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全程監(jiān)控;根據(jù)醫(yī)院的總體發(fā)展戰(zhàn)略，提出年度、年度內(nèi)階段性質(zhì)控 重點目標、并為其制定考核標準;對年度醫(yī)療質(zhì)量管理工作予以總結(jié)、提出整改建議、推動持續(xù)改進。
2、制定全院醫(yī)療質(zhì)量管理的規(guī)章制度、規(guī)劃、標準和主要措施，負責組織協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理工作的實施、監(jiān)督、檢查、分析和評價。
3、參與多層次質(zhì)控：第一、院級質(zhì)控，參與行政查房、每月發(fā)布全院質(zhì)控報告(含醫(yī)療運行數(shù)據(jù)、質(zhì)控重點目標、醫(yī)療缺陷點評、醫(yī)療隱患警示);第二、履行質(zhì)控科職能，依據(jù)行政查房、科主任月考核結(jié)果、各類隨機抽查結(jié)果，扣發(fā)獎金、向科室或全院發(fā)<質(zhì)疑通知單>、<整改通知>，并隨機復查;第三、聯(lián)合臨床醫(yī)技進行整改：依據(jù)藥劑科的處方點評、醫(yī)保辦的醫(yī)囑點評、醫(yī)護人員對不合理用藥的反映，確定重點監(jiān)控的藥品目錄。
4、構(gòu)建多防線質(zhì)控：第一道防線：對常見病和常見術(shù)種，采取臨床路徑管理模式，即醫(yī)療質(zhì)量的'全控制;對高風險環(huán)節(jié)，必須執(zhí)行一攬子預防干預方案，即醫(yī)療風險的環(huán)節(jié)控制。第二道防線：同時公示對個案的診斷質(zhì)量和治療決策點評、以及相應(yīng)權(quán)威的診斷路徑、診療策略，即主動過程控制。最后一道防線：懲戒造成可預見、可預防疏失的個人，即終5、持續(xù)改進高風險醫(yī)療環(huán)節(jié)的監(jiān)控：多層次干預院感(外源性、內(nèi)源性、抗菌素相關(guān)性院感)，預防嚴重并
發(fā)癥、預警潛在危重病癥、警示急救環(huán)節(jié)誤判、甄別三無處置(無證、無益、無效)、監(jiān)控外科預防用抗菌素等。
6、質(zhì)控人員的資質(zhì)培訓：質(zhì)控員僅憑自己的專業(yè)能力甄別自己認定的醫(yī)療缺陷(真性、假性、不確定性)會導致甄別盲區(qū)、結(jié)論多樣化。因此，依據(jù)循證證據(jù)(合理證據(jù)、獲益證據(jù)、安全證據(jù)、質(zhì)疑證據(jù)、否定證據(jù))、警示信息(相互影響、醫(yī)學矛盾、臨床假象、臨床危象、診療亂象、容易被忽視的問題、假性檢查結(jié)果)確定評審標準，逐步使質(zhì)控趨向系統(tǒng)化、標準化、實效性。 末控制。
二、科室的組織結(jié)構(gòu)
主任醫(yī)師1名，返聘副主任醫(yī)師2名，醫(yī)師2名，護師2名，工作人員1名。 質(zhì)控科科長職責在院長領(lǐng)導下，具體組織實施全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技、護理等質(zhì)量管理工作。 負責擬定全院醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案，并經(jīng)常督促檢查，按時總結(jié)匯報。 深入各科室了解醫(yī)療質(zhì)量情況，督促各科對照醫(yī)療質(zhì)量標準自查，制定達標方案。協(xié)同醫(yī)務(wù)科、護理部負責檢查全院醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓練和技術(shù)考核工作，及有關(guān)醫(yī)療、護理、質(zhì)量考核、考評工作。督促檢查藥品、醫(yī)療器械的質(zhì)量和管理工作。負責組織處方、病歷書寫、臨床用藥、預防院內(nèi)感染、門、急診質(zhì)量檢查工作，定期分析情況，及時向院長匯報。負責全院質(zhì)控員培訓工作。完成院領(lǐng)導交辦的相關(guān)其他工作。 質(zhì)控科質(zhì)控員職責在科長領(lǐng)導下，具體協(xié)助搞好全院醫(yī)療、護理質(zhì)控質(zhì)量工作。 認真仔細檢查病歷前三頁及危重、一般護理記錄單、手術(shù)護理記錄單及化驗單把好病歷質(zhì)量關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時修正。深(于:醫(yī)院科室質(zhì)控工作總結(jié))入門、急診、臨床各科室了解醫(yī)療護理考核并統(tǒng)計危重病人的搶救率的工作。每月作好門、急診、臨床、醫(yī)技、非臨床的質(zhì)控報告。 做好并完成每天科長所交給的各種工作任務(wù)。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)3
針對過去一年的品質(zhì)工作總結(jié)，從以下幾個方面來提升品質(zhì)水平。
1.qa架構(gòu)調(diào)整：
為了更好的發(fā)揮品質(zhì)監(jiān)督與保證工作，qa內(nèi)部將原iqc,qe,qa(出貨檢查)以及ipqc四部分重新組合為三部分，分別為iqc，ipqc(制程監(jiān)督與控制)，qa(品質(zhì)保證，由原qe和qa人員組成)。呂廣付擅長qc管理，呂廣付不再擔任qe主任，而僅負責ipqc業(yè)務(wù)。qe和qa的保證工作直接向質(zhì)控部經(jīng)理負責。這樣就可以清晰的分為來料，制程和出貨控制三部分，以及貫穿整個鏈條的qa保證工作。
2. 貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識：
貫徹品質(zhì)理念，提升品質(zhì)意識，我們采取加大培訓的力度，內(nèi)容主要包括質(zhì)量體系文件和品質(zhì)理念的宣導。
3.提升品質(zhì)專業(yè)技能能力：
培訓qa內(nèi)部員工，提升整體的品質(zhì)知識水平，以及分析問題和解決問題的能力。培養(yǎng)有潛質(zhì)的qe成為好的幫手，提升他們的知識層面，以及各種管理及事物處理技巧。
4.主抓品質(zhì)目標的達成情況以及對策的有效性：
過程品質(zhì)目標的達成情況是體現(xiàn)一個工廠制程能力的重要衡量標準，所以過程能力提升是諸多工作中的重點。今年的實際戰(zhàn)果是94.2%，本年度計劃達成95%。
5.提升來料質(zhì)量水平:
由于過去的一年，我主要沉淀了基礎(chǔ)的管理以及內(nèi)部事務(wù)和客戶溝通處理，來料問題處理參與的較少，在接下來的一個年度里，我將與問題較多，供貨較大的供應(yīng)商進行系列的溝通，以穩(wěn)定來料水平及提升供應(yīng)商管理能力。
6.提升領(lǐng)導力和團隊協(xié)作能力：
通過培訓，學習，以及組織業(yè)余興趣小組及活動等來增進同事間彼此了解，必要情況下也可以組織跨部門的橫縱向互動活動。
7.計劃增設(shè)qe一名：
由于公司的產(chǎn)品種類不斷增加，原qa組織架構(gòu)中未單獨設(shè)立品質(zhì)保證工作人員，都是以質(zhì)量檢驗為基礎(chǔ)的組織架構(gòu)，所以如果業(yè)務(wù)量上升的話，將擬招聘一名qe人員，要求是具備體系維護及環(huán)保專業(yè)技能。現(xiàn)有的一名qe尚在培訓中，由于其學習進度緩慢，恐一年內(nèi)都無法獨立負責工作。另外一名環(huán)保qe技術(shù)員也是在學習中，考慮問題以及專業(yè)知識離我們的要求還相差很遠。
五、關(guān)于工作的其它建議：
1. 建議公司領(lǐng)導層召開部門經(jīng)理會議，重述各部門之間的客戶關(guān)系，以及強調(diào)各部門的責任和義務(wù)，并明確各部門對qa/ipqc發(fā)現(xiàn)問題具有不可爭辯的解決的義務(wù)，以改善現(xiàn)在的不好的.情況，諸如“qa發(fā)現(xiàn)問題，責任部門部分同事會懷疑是qa造成的(當然或許會有，如果有，我發(fā)現(xiàn)一定會嚴肅處理。)或者“ipqc發(fā)現(xiàn)問題，導致發(fā)生口角”，這都是不好的現(xiàn)象，破壞了部門間的團結(jié)。
2. 建立品質(zhì)管理基金。
建立品質(zhì)管理基金的目的，主要是對那些對品質(zhì)改善有積極作用的員工，或者降低成本提升效率等方面起到積極作用的，將會根據(jù)事件影響程度給予一定的獎勵，當然這個項目必須要經(jīng)過品質(zhì)部門的驗收。具體事項有待領(lǐng)導批準后作進一步的策劃。
以上是質(zhì)控部XX年的工作總結(jié)以及XX年的工作計劃，請領(lǐng)導批評指正。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)4
20xx年手術(shù)室在院領(lǐng)導和護理部及相關(guān)科室的大力支持下，在手術(shù)室人員的共同努力下，針對護理部和年初制定的各項措施、目標、計劃認真實施，現(xiàn)將護理質(zhì)量管理工作總結(jié)如下：
一、 改善服務(wù)態(tài)度，切實做到以病人為中心的`人性化服務(wù)。
1、建立臨床溝通機制，進行術(shù)前訪視，術(shù)后隨訪及健康教育工作，有記錄。術(shù)前訪視率達到90%。
2、加強對病人的保暖措施防止術(shù)中低體溫的發(fā)生。制作 小肩被等。
3、保護病人的`隱私，術(shù)畢為病人穿好衣褲。手術(shù)室內(nèi)實行無痛導尿術(shù)，既保護隱私又減輕疼痛，提高導尿成功率，減輕尿路感染。
二、繼續(xù)抓護理質(zhì)量，保障護理安全
1、每月進行業(yè)務(wù)學習，由每個護士輪流進行講課，按層級培訓。半年進行一次“三基”理論考核，加強專業(yè)知識的鞏固。
2、每月有計劃的按層級進行護理操作培訓與考核。
3、健全護理質(zhì)控組織，完善護理質(zhì)量小組。每月各質(zhì)控小組對手術(shù)室護理質(zhì)量、圍手術(shù)期、身份識別、安全用藥、導管、壓瘡、跌倒、輸血管理等進行檢查，對存在問題進行通報及原因分析并整改，做到科內(nèi)人員人人知曉。提高了工作質(zhì)量。
4、認真執(zhí)行核心制度，做好手術(shù)病人的安全核查工作，全年無一例醫(yī)療事故的發(fā)生。
三、加強護理不良事件的上報。
1.組織全科護士學習護理不良事件。
2.每季度對全科不良事件進行統(tǒng)計和分析，并在會上進行通報，吸取教訓，改進工作。
3.鼓勵科室護理人員主動填寫不良事件，對于拖延或隱瞞的個人給予嚴厲批評和經(jīng)濟處罰。
4、全年共上報不良事件2起。
四、醫(yī)院感染管理方面
1、更換手術(shù)間內(nèi)消毒機，規(guī)定每日至少消毒3次，連臺手術(shù)必須消毒時間達半小時以上。
2、對抗生素輸注時間做出調(diào)整，確保在術(shù)前半小時前輸完。
3、加強對清潔工院感控制知識的培訓。值班人員每日對清潔工的工作效果做出評價，監(jiān)督并使其改進工作不足的地方。
4、定期進行院感知識培訓，相關(guān)規(guī)章制度的學習。手術(shù)室工作人員遵守規(guī)章制度和勞動紀律。
五、質(zhì)控檢查中存在的問題:
1、消毒隔離管理:
無菌物品與非無菌物品放在同柜。
開啟的生理鹽水未注明日期時間，名稱及簽名。
一次性物品使用后未分類處置。
2、安全用藥管理：
藥品撒放在盒外，未原袋保存。
術(shù)中醫(yī)囑執(zhí)行后未及時簽字。
靜脈輸液瓶上未標注病人的姓名、科室床號。
3、護理安全管理：
手術(shù)病人防墜床防護不到位。
使用手術(shù)間物品未定位放置。
后的玻璃安瓶未規(guī)范處理，防護不到位。
4、搶救車管理：
氧氣枕未處于備用狀態(tài)
5.靜脈輸液及壓瘡的管理：
置管后護士未簽全名，記錄不全面。
對高危病人術(shù)前進行壓瘡評估上報程序不規(guī)范。
對以上存在的問題，我們科室進行了整改措施，加強對急救物品的管理，注重細節(jié)管理，使急救物品完好率達到100%，加強院感工作的管理力度，防止院內(nèi)交叉感染。加強護理安全管理中的薄弱環(huán)節(jié)(如設(shè)備管理)使其有防范措施有應(yīng)急預案，并落實在工作中。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)5
一、存在問題：
1、病歷書寫基本要求方面：病歷文書字跡潦草、難認，個別醫(yī)師簽字難辨醫(yī)學術(shù)語使用不當，病歷中仍存在刀刮涂改現(xiàn)象。病歷中必須有上級醫(yī)師簽字的.地方未簽字，如死亡記錄、病例討論記錄、實習醫(yī)師書寫的病程記錄，各種知情同意書中的談話醫(yī)師簽字，手術(shù)記錄的主刀簽字，上級醫(yī)師查房記錄等。查運行病歷時發(fā)現(xiàn)病歷書寫不及時。2、入院記錄：病史過于簡單，邏輯性不強，起病及診治時間順序不連貫，不能詳細描述發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果，有的不描述與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料，既往史、個人史、婚育史、家族史書寫不全。體格檢查只注意陽性體征的描述，重要的陰性體征忽略不描述較多見，個別病例檢查不全面、不仔細，漏查項目仍存在，該查的病理征不查，專科檢查書寫內(nèi)容太簡單。輔助檢查不全，院外的輔助檢查不標明時間和單位，該查的不查。診斷方面主次不分，順序顛倒，有的'診斷不全、不規(guī)范，診斷簡寫現(xiàn)象存在。
3、首程辨病辯證依據(jù)及西醫(yī)診斷依據(jù)不夠充分個別的診斷依據(jù)甚至不能導致第一診斷鑒別診斷內(nèi)容不確切依據(jù)不充分有的無鑒別診斷或?qū)憽盁o需鑒別”診療計劃不全面達不到診療規(guī)范要求主要的診療措施未述及如清創(chuàng)縫合等。使用中藥未寫明煎服法。
4、病程記錄：不能及時全面的記錄病情變化，如體溫達39度，病程年第三季度病歷書寫質(zhì)控總結(jié)無記錄，各種重要檢查項目及病理報告結(jié)果未記錄，也無分析記錄。醫(yī)囑的修改或新下醫(yī)囑未記錄，或只記錄未闡述理由。各種檢查或治療手段未闡述執(zhí)行的理由，有的已執(zhí)行但未記錄過程或處理結(jié)果，個別會診病程中不記錄會診意見，無結(jié)論或處理執(zhí)行情況，個別會診單中請會診部分空白。三級查房不及時，流于形式，上級醫(yī)師不重視查房記錄質(zhì)量，不看記錄內(nèi)容即不負責任簽名，使用中藥無用藥要點講解記錄，中藥方有改變時未及時撰寫處方，使用中藥特色療法記錄不具體，使用中成藥不進行辯證，個別病例理法方藥不一致，術(shù)前討論及各種討論內(nèi)容不全面，過于簡單，個別病例討論無主持人簽名，部分科室無術(shù)前討論，應(yīng)該討論的疑難危重病例不討論。各種協(xié)議書和申請單書寫過于簡單，記錄不全，個別病例有濫用抗生素現(xiàn)象，出院小結(jié)中不描述拆線和刀口愈合情況。實習、進修及無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的試用期醫(yī)師寫的病程記錄無上級醫(yī)師簽名。告知義務(wù)記錄不全：病人私自離院，醫(yī)務(wù)人員不知。
5、病情評估：大部分科室均能如期進行病情評估，但個別醫(yī)師對病情評估制度執(zhí)行不到位，報病重病人應(yīng)3天進行1次病情評估，個別醫(yī)師病情評估內(nèi)涵不到位，缺乏描述病情的轉(zhuǎn)歸、診療方案的調(diào)整、下一步采取治療措施等內(nèi)容。
6、出院記錄；診療經(jīng)過內(nèi)容簡單，如：“完善入院檢查，明確診斷，予手術(shù)治療”，出院診斷有漏填現(xiàn)象，出院醫(yī)囑內(nèi)容太簡單，未寫明出院帶藥藥名、用量、用法、療程、總量及用藥過程中需注意事項，對需要復診的病人不寫隨診期限等。
7、醫(yī)囑：有的醫(yī)囑內(nèi)容不全，病重病人不下病重醫(yī)囑，有的沒有病理醫(yī)囑，醫(yī)囑修改不及時，如禁食醫(yī)囑未及時停止，手術(shù)、換藥等臨時醫(yī)囑無執(zhí)行者簽名。
8、各種檢驗檢查單：常規(guī)檢查項目不全，必要的檢查不做，不按時間順序黏貼，個別科室不黏貼，夾在病歷中極易丟失。有的有醫(yī)囑無相應(yīng)的檢查報告單。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因為外科手術(shù)病人預防性用藥時間過長，超過24小時或48小時，治療用藥選擇藥物沒有做培養(yǎng)和藥敏試驗，而是習慣性用藥，沒有用藥分析等。
二、改進措施
（一）加強質(zhì)控力度，各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)，各級醫(yī)務(wù)人員要加強責任心。
（二）積極加強業(yè)務(wù)學習，提高技術(shù)素質(zhì)，嚴格執(zhí)行國家有關(guān)診療規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)程，嚴格按照《安徽省中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》的要求書寫病歷，全面提高我院醫(yī)療水平。醫(yī)院今后將加大檢查力度，對不規(guī)范情況按照《亳州市中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量管理制度》對相應(yīng)科室每月進行醫(yī)療質(zhì)控扣分，對責任人進行相應(yīng)的處罰。希望各臨床科室認真整改，使我院醫(yī)療水平進一步提高。
�。ㄈ└骺浦魅螒�(yīng)加強科內(nèi)病歷三級質(zhì)控力度，加強三級醫(yī)師責任意識，各負其責，層層把關(guān)，提高病歷書寫質(zhì)量。
�。ㄋ模⒏骺剖抑魅渭吧霞夅t(yī)師應(yīng)加強審核、指導工作，不要把質(zhì)控病歷流于形式，要認真審閱并修改后方可簽名，才能提高病歷質(zhì)量。
�。ㄎ澹⿷�(yīng)加強手術(shù)病人管理，將《手術(shù)安全核查表》中要求的內(nèi)容做到實處，不要流于形式，嚴格執(zhí)行手術(shù)分級管理及手術(shù)資格的準入，杜絕越級手術(shù)的情況發(fā)生。
�。⿷�(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》合理使用抗生素，避免發(fā)生濫用抗生素的現(xiàn)象。
病歷質(zhì)控年終總結(jié)6
20xx年度，質(zhì)控科在院長、分管院長的領(lǐng)導下，積極開展醫(yī)療質(zhì)量控制工作。以醫(yī)療工作為核心，制定醫(yī)療質(zhì)量管理辦法，建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控指標體系和評價方法，組織醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核，評價醫(yī)療指標的完成情況。具體工作總結(jié)如下：
一、創(chuàng)建二甲等醫(yī)院工作
1、制定我院創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院的實施方案，供全院進行討論，并認真組織實施。
2、組織召開二甲專題會議，認真學習“海南省二級綜合醫(yī)院評審標準”，并對“標準”進行責任分解分工。具體落實到責任領(lǐng)導和個人。
3、指導全院各科室創(chuàng)二甲工作資料的收集、整理，制作統(tǒng)一的標簽。
4、組織醫(yī)院創(chuàng)二甲中的二次自評，通過自評結(jié)果不斷完善科室工作，為二甲醫(yī)院創(chuàng)建成功提供保障。
5、協(xié)調(diào)各科室在創(chuàng)二甲的考核項目，督促創(chuàng)二甲工作按計劃推進。
二、制定醫(yī)療質(zhì)量考核辦法
為全面落實醫(yī)療核心制度，保障醫(yī)療質(zhì)量，提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平。我科制定下發(fā)了《臨床醫(yī)療(醫(yī)技)質(zhì)量考核方案》并且每月組織質(zhì)控科人員對全院臨床科室和醫(yī)技科室的'考核方案進行檢查評分，各項醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與綜合目標考核進行掛鉤。
三、環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控
質(zhì)控科每個月定期對門診處方，全院臨床科室運行病歷的環(huán)節(jié)部分，申請單及報告單，開展醫(yī)療質(zhì)量檢查，重點落實十三項醫(yī)療質(zhì)量核心制度。全年共檢查門診處方1000張，合格率97%。全年共檢查運行病歷915份，未發(fā)現(xiàn)丙級病歷，檢查缺陷病歷252份，檢查缺陷申請單158份;對檢查中存在的問題，按我院《住院病歷質(zhì)量管理實施細則》規(guī)定的獎罰細則給予獎罰。20xx年8月至12月共檢查護理病歷213份，對檢查中存在的問題與護理部溝通反饋，并提出相關(guān)整改措施。
四、開展“抗菌藥物專項整治工作”
根據(jù)衛(wèi)生部《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，質(zhì)控科制定了本院《20xx年醫(yī)院抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動方案》，與各臨床科室負責人簽訂了抗菌藥物合理應(yīng)用責任狀，醫(yī)生簽署合理使用抗菌藥物承諾書。積極開展抗菌藥物門診處方、住院醫(yī)囑專項點評。每月定期檢查各臨床科室全部歸檔病歷，全年共檢查歸檔病歷9334份，根據(jù)醫(yī)院實際情況制訂《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用獎懲制度》，對不合理用藥的醫(yī)生和科室進行排名公示，扣發(fā)科室和個人當月績效工資，完成各項指標較好的科室和個人給予獎勵。
經(jīng)過一年多的抗菌素臨床應(yīng)用專項整治活動，已取得明顯的效果，各項安全指標大部分超額完成，個別指標接近完成。
五、檢查有關(guān)規(guī)章制度的落實
定期對全院臨床科室和醫(yī)技科室的醫(yī)療質(zhì)量實施登記并進行檢查，對發(fā)現(xiàn)質(zhì)量登記本未按要求完成者按標準扣除分值。
六、終末質(zhì)量的監(jiān)控
制定病歷歸檔制度及各項醫(yī)療指標，并按照相關(guān)規(guī)定進行監(jiān)控人，各項指標都能按規(guī)定完成。
七、定期通報醫(yī)療質(zhì)量及抗菌藥物臨床合理檢查情況
每月定期對各項環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查及抗菌藥物臨床合理檢查情況，匯總向全院通報。對存在的問題進行通報，對各科室提出合理化建議，不斷促進醫(yī)療質(zhì)量的提示。
八、存在的問題
1、沒有每季度對醫(yī)療質(zhì)量指標進行評估和原因分析。
2、沒有定期召開質(zhì)控員會議，及時聽取科室醫(yī)療質(zhì)量控制意見。
3、臨床路徑工作監(jiān)管和督查工作不到位，對臨床路徑的實施情況沒有定期匯總、分析。
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