精神因素對(duì)灼口綜合征發(fā)生的作用

　　灼口綜合征(burningmouthsyndrome,BMS)是一類(lèi)好發(fā)于舌部的慢性疼痛癥狀，患者多伴有精神障礙及激素水平改變[1].疼痛程度可以達(dá)到中至重度[2-4].發(fā)病人群以近絕經(jīng)期及絕經(jīng)后女性為主[1,5].美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院流行病學(xué)研究顯示全美大約有BMS患者100萬(wàn)，患病率為0.7%~2.6%[6].目前BMS發(fā)病機(jī)制尚不明確，總體認(rèn)為與多種因素有關(guān)，涉及精神、內(nèi)分泌及神經(jīng)等多學(xué)科內(nèi)容。既往研究發(fā)現(xiàn)與BMS相關(guān)的精神障礙主要包括：情感障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙和人格障礙[5,7].也有研究認(rèn)為心理障礙是BMS長(zhǎng)期疼痛而無(wú)法治療的結(jié)果而不是原因[1].本文采用病例對(duì)照研究方法，探討B(tài)MS的危險(xiǎn)因素，分析精神因素對(duì)BMS發(fā)生的作用，為BMS的病因研究和臨床治療提供線索。

　　1對(duì)象與方法

　　1.1對(duì)象

　　病例組：納入2014年7月-2015年1月在某三級(jí)甲等專(zhuān)科口腔醫(yī)院黏膜科就診的BMS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2004年新國(guó)際頭痛分類(lèi)(InternationalClassificationofHeadacheDisor-ders,2ndEdition,ICHD-II)中BMS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①口腔黏膜出現(xiàn)持續(xù)或斷續(xù)燒灼痛3月以上;②口腔黏膜無(wú)病損;③排除明確與口腔黏膜燒灼痛有關(guān)的疾病，例如三叉神經(jīng)痛及其他神經(jīng)痛癥狀、干燥綜合征、念珠菌感染及貧血等。排除標(biāo)準(zhǔn)為：①疼痛區(qū)域與明確殘根、殘冠或不良義齒相對(duì)應(yīng)，去除殘根、殘冠或不良義齒后疼痛消失者;②患鄰近器官(顳下頜關(guān)節(jié)、耳、鼻及咽喉等)疾病者;③嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病如腫瘤、結(jié)締組織疾病者等;④孕期婦女;⑤嚴(yán)重腦病影響智力無(wú)法配合者。最終納入BMS患者共147例，其中女性136例，男性11例，年齡31~83(55.79±10.9)歲。

　　對(duì)照組為于某醫(yī)學(xué)研究所體檢中心體檢者。納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔黏膜無(wú)病損，不伴有口腔黏膜持續(xù)或斷續(xù)燒灼痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重全身系統(tǒng)性疾病如腫瘤、結(jié)締組織疾病者等;②懷孕期婦女;③嚴(yán)重腦病影響智力無(wú)法配合著;④不愿意參與本研究者。采用成組配比，配比因素為性別和年齡。最終納入對(duì)照組140例，其中女性128例，男性12例，年齡40~82(53.53±8.64)歲。

　　樣本量計(jì)算是參考以往研究結(jié)果。北京社區(qū)人群焦慮障礙患病率約為3%[8],BMS組前期預(yù)實(shí)驗(yàn)焦慮癥狀的OR=5,α=0.05,β=0.9,根據(jù)病例對(duì)照研究成組資料樣本量計(jì)算公式,計(jì)算病例組樣本量為75例。以往研究結(jié)果，北京社區(qū)老年人抑郁患病率為1.57%[9],抑郁癥狀的OR值為10,α=0.05,β=0.9帶入公式計(jì)算病例組樣本量為140例。因此，病例組估算為140例，按照1∶1配比，對(duì)照組樣本量為140例。本研究通過(guò)北京大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(PKUSSIRB-201412029).所有研究對(duì)象簽署知情同意書(shū)。

　　1.2工具

　　1.2.1焦慮自評(píng)量表(Self-RatingAnxietyScale,SAS)和抑郁自評(píng)量表(Self-RatingDepressionScale,SDS)。

　　心理評(píng)價(jià)量表采用Zung于1971年編制焦慮自評(píng)量表[10]及抑郁自評(píng)量表[11].1984年由王征宇翻譯成中文版[12-13],用于評(píng)價(jià)患者的主觀焦慮及抑郁感受，效度和信度均符合要求，已廣泛應(yīng)用于中國(guó)人群焦慮及抑郁的精神評(píng)價(jià)。它包含20個(gè)項(xiàng)目，分1~4級(jí)評(píng)分，患者根據(jù)自己最近一周內(nèi)的情況作答。累積各條目的分值得到粗分，粗分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于50分者為正常;50~60分為輕度焦慮(抑郁);61~70分為中度焦慮(抑郁);70分以上為重度焦慮(抑郁).

　　1.2.2一般資料問(wèn)卷

　　一般資料問(wèn)卷為研究人員自行設(shè)計(jì)的紙質(zhì)問(wèn)卷，用于BMS患者危險(xiǎn)因素的采集，內(nèi)容包括：

　　性別、年齡、受教育程度、工作情況、經(jīng)濟(jì)狀況、主觀睡眠質(zhì)量、高血壓病史、高血糖病史、高血脂病史、腦血管病史、頸椎病病史、甲狀腺疾病史;相關(guān)檢查報(bào)告或數(shù)據(jù)包括：血常規(guī)、血生化、腦部核磁平掃(magneticresonanceimaging,MRI)、甲狀腺功能、甲狀腺B超、頸椎電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(computedtomography,CT)結(jié)果。其中受教育程度低于高中為受教育程度低，每月收入低于人民幣3000元為經(jīng)濟(jì)水平低。

　　1.3調(diào)查步驟

　　采用一般資料問(wèn)卷、SAS和SDS量表，收集BMS組和對(duì)照組的基本信息、病史資料，問(wèn)卷由研究人員發(fā)給患者本人，當(dāng)場(chǎng)填寫(xiě)并回收，以確保問(wèn)卷是由患者本人填寫(xiě)。問(wèn)卷填寫(xiě)所需時(shí)間約為20~30min.

　　1.4統(tǒng)計(jì)方法

　　所有統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算均采用SPSS(13.0forWin-dows)軟件進(jìn)行處理。試驗(yàn)中計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示。組間計(jì)量資料比較，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。組間計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析BMS的危險(xiǎn)因素。P<0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

　　2結(jié)果

　　2.1樣本的一般資料

　　病例組納入BMS患者147例，女性136(92.5%)例，男性11(7.4%)例，女∶男=12.3∶1,平均年齡(56.79±10.93)歲。對(duì)照組納入140例，其中女性128例(91.4%),男性12例(8.6%),平均年齡(53.5±8.6)歲。性別和年齡在兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05).

　　147例BMS患者中，有38例有缺血性腦中風(fēng)或短暫性腦缺血發(fā)作史，采集到其中33例患者的腦部MRI結(jié)果顯示，其中25例患者缺血灶位于基底節(jié)區(qū)，11例患者缺血灶位于額頂葉區(qū)，其余缺血灶分布于放射冠、半卵圓中心等其他部位。21例患者有甲狀腺疾病，其中包括5例甲狀腺功能減退、2例甲狀腺功能亢進(jìn)、4例橋本氏甲狀腺炎和10例甲狀腺腫瘤或切除。

　　2.2BMS危險(xiǎn)因素的單因素分析

　　將問(wèn)卷涉及的12項(xiàng)BMS的危險(xiǎn)因素包括：受教育程度、是否無(wú)業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、失眠、高血壓、高血糖、高血脂、缺血性腦卒中史、頸椎病史、甲狀腺疾病史、焦慮癥狀和抑郁癥狀進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示：受教育程度低、經(jīng)濟(jì)水平低、失眠、高血脂、缺血性腦卒中、甲狀腺疾病、焦慮和抑郁癥狀在病例組的檢出率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表1).

　　2.3焦慮和抑郁癥狀

　　病例組焦慮及抑郁自評(píng)量表標(biāo)準(zhǔn)分(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)(表3).

　　2.4BMS危險(xiǎn)因素的logistic回歸分析

　　將受教育程度、無(wú)業(yè)、經(jīng)濟(jì)水平、失眠、高血壓、高血脂、高血糖、缺血性腦卒中史、甲狀腺疾病史、頸椎病史、焦慮和抑郁癥狀作為自變量，以是否罹患BMS作為因變量。建立非條件logistic回歸模型，以逐步后退法篩選自變量，結(jié)果顯示：受教育程度、缺血性腦卒中史、焦慮狀態(tài)以及抑郁狀態(tài)是BMS患者的危險(xiǎn)因素(表3).

　　3討論

　　本研究采用病例對(duì)照研究比較BMS患者與對(duì)照組的抑郁焦慮情緒及其身體健康等方面的異同，探討了BMS的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示BMS患者的焦慮及抑郁癥狀檢出率及評(píng)分顯著高于性別及年齡匹配的對(duì)照組。Logistic回歸分析顯示焦慮和抑郁癥狀是BMS的主要危險(xiǎn)因素。本研究的結(jié)果與既往采用多種不同的焦慮及抑郁自評(píng)量表檢測(cè)的結(jié)果相似[14-19].Amenabar[16]等采用貝克焦慮量表(Beck'sAnxietyInventory,BAI),檢測(cè)發(fā)現(xiàn)50%的BMS患者伴有焦慮癥狀。Soto[19]等采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(AnxietyHospitalandDepressionScale,HAD),檢測(cè)發(fā)現(xiàn)85.7%的BMS伴有焦慮，71.3%伴有抑郁。Sardella[15]等同樣采用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)53%的BMS伴有焦慮，43%伴有抑郁。本研究中焦慮癥狀的伴發(fā)率與以往研究有差別，可能的原因是評(píng)估工具和方法不同所致。

　　社會(huì)因素在人類(lèi)在心身疾病的發(fā)生發(fā)展中，也具有不可忽視的作用。各種社會(huì)生活應(yīng)激事件及長(zhǎng)期社會(huì)生活壓力導(dǎo)致的焦慮和抑郁也是導(dǎo)致慢性疼痛的重要因素。相當(dāng)數(shù)量的研究發(fā)現(xiàn)BMS患者與對(duì)照組相比有更多的生活不良事件,例如親人重病、重傷、家庭變故、退休或下崗、家庭不和[17,20-22].Bergdahl[8]等發(fā)現(xiàn)，BMS患者的社會(huì)適應(yīng)能力明顯降低，存在著對(duì)自己健康的過(guò)分關(guān)注，敏感性增加。本研究中，BMS患者多為家庭主婦或已退休，經(jīng)濟(jì)情況多為不良，近半數(shù)的患者受教育程度為高中以下。同時(shí)logistic回歸分析顯示受教育程度低也是BMS的主要危險(xiǎn)因素之一。由此可見(jiàn)BMS患者多為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低的'女性。無(wú)業(yè)及經(jīng)濟(jì)收入的壓力，加之受教育程度低，現(xiàn)狀無(wú)法盡快改善，從而引起長(zhǎng)期的社會(huì)生活壓力。這也是可能成為慢性口腔燒灼痛的誘因。

　　本研究發(fā)現(xiàn)BMS患者中缺血性腦卒中患病率顯著高于正常人群。同時(shí)logistic回歸分析顯示缺血性腦卒中病史也是BMS的主要危險(xiǎn)因素之一。

　　研究報(bào)道，在腦卒中患者中卒中后抑郁(post-strokedepression,PSD)的患病率高達(dá)33%[23],中風(fēng)后焦慮(post-strokeanxiety,PSA)的患病率為28%,同時(shí)焦慮和抑郁癥狀通常是伴發(fā)出現(xiàn)[24].因此考慮腦卒中后導(dǎo)致的焦慮及抑郁癥狀也是BMS的誘因。Woda等[25]認(rèn)為慢性應(yīng)激作用首先導(dǎo)致過(guò)量的皮質(zhì)醇釋放，隨后長(zhǎng)期過(guò)度興奮的HPA軸調(diào)節(jié)異常，導(dǎo)致腎上腺功能減退，類(lèi)固醇分泌異常。研究已發(fā)現(xiàn)脫氫表雄酮(dehydroepi-androsterone,DHEA)水平在抑郁患者唾液中降低[26],也有研究發(fā)現(xiàn)DHEA水平在BMS患者唾液中降低[27].由于DHEA或黃體酮這些類(lèi)固醇激素是神經(jīng)活性類(lèi)固醇的主要前體物質(zhì)，此類(lèi)物質(zhì)在血液及唾液中濃度的改變或減少會(huì)導(dǎo)致口腔黏膜(或中樞感覺(jué)區(qū)域)神經(jīng)活性類(lèi)固醇產(chǎn)生的減少，同時(shí)當(dāng)性腺類(lèi)固醇顯著減少后，性腺類(lèi)固醇及相應(yīng)的神經(jīng)活性類(lèi)固醇和神經(jīng)保護(hù)作用的大量減弱后，神經(jīng)損傷作用加強(qiáng)，最終導(dǎo)致外周神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，臨床出現(xiàn)灼口癥狀。

　　本研究顯示BMS是一種由多因素導(dǎo)致的慢性疼痛癥狀。其中焦慮和抑郁癥狀是其主要危險(xiǎn)因素，可由各種既往生活應(yīng)激事件或疾病例如腦卒中所引起，最終影響神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的調(diào)節(jié)。有報(bào)道認(rèn)知行為療法(cognitive-behavioraltherapy,CBT)[28-29]可以有效改善BMS癥狀。同時(shí)抗抑郁及抗焦慮藥也可以改善灼口的癥狀[30,31].近年來(lái)研究報(bào)道，局部應(yīng)用氯硝西泮后大于50%的BMS疼痛有部分、甚至完全的緩解作用[32].目前BMS患者多就診于口腔科，并且很少有患者接受進(jìn)行心理治療，作為口腔醫(yī)生，應(yīng)強(qiáng)調(diào)心理治療的必要性，并聯(lián)合精神科共同治療。

　　本研究的不足之處是研究對(duì)象全身情況復(fù)雜，影響因素較多，由于許多慢性疾病均可導(dǎo)致焦慮及抑郁癥狀產(chǎn)生，因此無(wú)法判斷確切的病因。未來(lái)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步明確BMS的危險(xiǎn)因素及與焦慮抑郁癥狀的因果關(guān)系，為BMS的發(fā)病及治療研究提供理論基礎(chǔ)。

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