探索統(tǒng)籌層次對基金風險的影響論文
保險制度最核心的問題是確保基金收支平衡。為了基金安全，制度設計和管理者可謂絞盡腦汁費盡心機，僅從管理角度而言，就有提高統(tǒng)籌層次、改革支付制度、加強醫(yī)療監(jiān)管等等舉措。人們要問，統(tǒng)籌層次改變對基金收支平衡到底有哪些影響?彼此有哪些相關性?弄清這些問題才能在選擇統(tǒng)籌層次時保持理性并自覺地采取相應對策。
1 大數定律決定提高統(tǒng)籌層次的必然性
1.1 大數定律的意義
保險因風險而產生。風險或風險事件是發(fā)生概率在0與1之間的隨機事件。一個人生什么病、什么時候生病是隨機事件，但在實踐中發(fā)現(xiàn)一個地區(qū)一座城市大量人群患什么病、什么時候容易患病是有統(tǒng)計規(guī)律的。最常用的衛(wèi)生指標是門診率、住院率和次均費用。揭示表面毫無規(guī)律的偶然事件具有必然性本質的是大數學家貝努利，他把2000個白子和3000個黑子均勻混合后放在盒內并隨機逐一取出，觀察結果表明，取出的子越多，白黑比例越接近2∶3。這種規(guī)律性就是有名的大數法則或叫大數定律。
1.2 提高統(tǒng)籌層次的風險因素
從風險管理學理角度分析，提高統(tǒng)籌層次的風險有兩類，一類是靜態(tài)風險，如在社會政治經濟環(huán)境正常的情況下，決策管理者對統(tǒng)籌區(qū)內疾病發(fā)生概率、既往的醫(yī)療價格和醫(yī)療次均費用的判斷、概算、選擇引發(fā)的可能風險。另一類是動態(tài)風險，如決策管理者對體制機制等政治經濟社會管理原因判斷引發(fā)的嚴重影響基金安全的可能風險。人們通常說提高統(tǒng)籌層次符合大數定律、有利于降低風險，指的是靜態(tài)風險。誠然，與商業(yè)保險一樣，社會醫(yī)療保險本身要化解的風險只能是靜態(tài)風險，即得病后的補償。因為這是有規(guī)律的，大數定律揭示了這種規(guī)律。從這一角度，只要通過擴大“銷量”就可以實現(xiàn)基金收支平衡以降低風險。途徑是擴大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次。擴大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次本質上是一回事，都是為了讓更多人參保，為了增加“銷量”，增加“大數”，使疾病發(fā)生率、次均費用穩(wěn)定在期望值左右，保證基金不出風險。從縣級統(tǒng)籌提升到地市級統(tǒng)籌再提升到省級統(tǒng)籌，是政府主導管理體制下的一種路徑表述。
2 提高統(tǒng)籌層次導致基金風險降低的條件
2.1 理論條件
提高統(tǒng)籌層次的目的之一是為了保障基金安全降低風險，從表面上看二者應是因果關系。但確定因果關系除了先行后續(xù)關系外，還必須符合同增同減關系，這一點顯然不符合。因為提高統(tǒng)籌層次不一定會降低基金風險。這在實踐中，不僅為養(yǎng)老保險所證明，也為醫(yī)療保險所證明，同樣實行地市級統(tǒng)籌，結果也大不一樣。從理論上講，提高統(tǒng)籌層次要實現(xiàn)降低基金風險，必須符合大數定律對“數”的質的規(guī)定性要求，即同質性要求，不能湊“數”。如航空保險產品擴大銷量的“數”必須是航空保險單的銷量而不是其他疾病保險單的銷量。所以那種簡單地認為只要提高統(tǒng)籌層次就一定會降低基金風險的看法，在理論上是不嚴密不準確的。
2.2 實踐條件
基金風險主要表象是收不抵支。就收而言，費率一旦確定，統(tǒng)籌區(qū)內基金規(guī)模是固定的，如果實現(xiàn)應保盡保，收入可以達到最大值。但提高統(tǒng)籌層次只是擴大了征收的.范圍，而征收中的風險，如漏保、瞞報和欠繳等依然存在，提高統(tǒng)籌層次并不能自然而然地提高參保征繳率，改變基金收支狀態(tài)。就支而言，醫(yī)療費用支出=參保人門診人次×次均費用十住院人次×次均費用，可以抽象為醫(yī)療價格和疾病次數(利用率)。
3 基于統(tǒng)籌層次改變實踐對基金風險的正負影響分析
3.1 正影響分析
在實踐中提高統(tǒng)籌層次導致基金風險減少的因素很多。(1)經濟波動的可能性減小，因而有利于穩(wěn)定籌資。提高統(tǒng)籌層次，如從縣到地市，人口和地區(qū)規(guī)模擴大10倍左右。大經濟體比小經濟體出現(xiàn)波動的難度大，單個企業(yè)波動隨時可能發(fā)生，但幾千戶幾萬戶企業(yè)組成的地域經濟出現(xiàn)波動的可能性大大降低，這也是企業(yè)保險走向社會保險的原因之一。(2)有利于加強征繳工作。提高統(tǒng)籌層次后，更高一級政府主導介入，加大了行政執(zhí)行力，縣級統(tǒng)籌下政*財政欠繳的現(xiàn)象普遍得到遏止和糾正。(3)疾病發(fā)生率和次均費用更有規(guī)律，支付的費用更可控，縣級統(tǒng)籌時支付費用波浪起伏的情況消失(工傷保險尤為突出)，從長遠看有利于降低支出風險。(4)人員流動帶來的基金損失減小。漏保重保等現(xiàn)象減少，容易做到應保盡保。異地就醫(yī)變?yōu)楫數鼐歪t(yī)，利于結算和監(jiān)管，欺詐現(xiàn)象減少。(5)管理成本和制度成本降低。實踐證明，地市統(tǒng)籌較縣級統(tǒng)籌，管理規(guī)�；s化規(guī)范化程度提高，手段更先進，管理更精細，監(jiān)督更到位。(6)團購能力增強。統(tǒng)籌層次高，團購代表的客戶多，談判更有實力，服務和藥品價格可以更便宜。
3.2 負影響分析
在實踐中提高統(tǒng)籌層次導致基金風險增大的因素有：(1)責任不清。政府責任因可能劃分不清出現(xiàn)虛化和空洞，基層政府可能出現(xiàn)征收放松、支出放手、監(jiān)管放開的現(xiàn)象，體制不順機制不健全時尤其嚴重，在養(yǎng)老保險統(tǒng)籌實踐中已屢見不鮮，醫(yī)保統(tǒng)籌也有案例。(2)保障水平高走，支付壓力增大。不少地市級統(tǒng)籌后，縣區(qū)普遍受益，待遇提高，基金支付明顯多于統(tǒng)籌前。以某市生育保險的難產結算指標為例，市�？漆t(yī)院為4000元，縣區(qū)為2000元。市級統(tǒng)籌后統(tǒng)一到4000元。難產率也從原來的不足10%上升到30%。(3)管理能力不適應。隨著地域擴大管理幅度加寬，管理面臨挑戰(zhàn)，大醫(yī)院就醫(yī)更難，基層醫(yī)院包括縣級中心醫(yī)院就醫(yī)人數明顯減少。
4 結論
綜上所述，為了降低基金風險必須提高統(tǒng)籌層次。但要通過提高統(tǒng)籌層次真正達到降低基金風險目的，必須有基于精算基礎上的正確政策和制度安排;必須具備相應的治理能力，實現(xiàn)應收盡收，減少參保人逆向選擇行為發(fā)生;必須充分發(fā)揮團購優(yōu)勢，采取相應對策控制醫(yī)療服務價格的不合理上漲;必須防止統(tǒng)籌層次改變帶來的責任不清、待遇高走、管理松動等負面影響。在城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員自愿參保人群占多數的制度階段，在我國法律、體制、機制尚不夠健全、保障供給能力和醫(yī)保治理能力十分有限、尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位的背景下，適度的統(tǒng)籌層次也許是兼顧利弊的理性選擇。
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