談談補氣化痰活血方對卒中患者出凝血功能的影響論文
進展性缺血性卒中(PIS)，是指缺血性腦卒中患者，雖經(jīng)積極、正確的治療，神經(jīng)功能缺損癥狀和體征在一段時間內(nèi)明顯繼續(xù)惡化的腦卒中。相對于非進展性卒中，其預后更差，死亡率更高。我們以白參為主藥組成的補氣化痰活血方治療46 例PIS 患者，結(jié)果顯示出良好的阻止病情進展的作用(已總結(jié)待發(fā)表)。本文研究了補氣化痰活血方對23 例PIS 患者凝血功能的影響，以初步揭示其作用機理�，F(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2011 年1 月-2013 年8 月46 例本科PIS 住院患者，其中男21 例，女25 例，年齡45 歲～77 歲，平均(67.52±11.27)歲，發(fā)病至入院時時間為3～44h，平均(11.39±8.41)h，入院時斯堪的那維亞卒中量表(SSS)評分為33～52 分，平均(45.62±8.25)分，全部為前循環(huán)梗死，均為初次發(fā)病，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，兩組各23 例，隱藏隨機分配方案，即按順序?qū)⑿欧饩幋a、密封，并使其不透光。兩組患者的'性別、年齡、發(fā)病至入院時時間、既往史評分、伴發(fā)疾病評分、入院時神經(jīng)功能缺損評分(采用SSS)等比較均無顯著性差異(P>0.05)。
1.2 診斷及評分標準
缺血性腦卒中診斷依據(jù)1995 年中華神經(jīng)科學會制定的《各類腦血管病診斷要點》，PIS 診斷參考歐洲進展性卒中研究小組制定的標準：以SSS 作為評分標準，與入院時比較，如患者意識水平、上下肢運動、眼球運動中任何一項癥狀或體征評分≥2 分加重，和(或)語言功能中有≥3 分加重，即診斷為PIS。停止進展標準：與前一天比較神經(jīng)功能缺損癥狀和體征無變化或好轉(zhuǎn)。既往史和伴發(fā)疾病評分依據(jù)文獻[3]相關內(nèi)容。神經(jīng)功能缺損評分采用SSS。中風病辨證參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風病診斷與療效評定標準》。
1.3 納入標準
�、俪醮伟l(fā)病且神志清楚者。②符合缺血性腦卒中診斷標準者。③入院后符合PIS 診斷標準者。④中醫(yī)辨證屬風痰火亢、氣虛血瘀、痰熱腑實、風痰瘀阻者。⑤發(fā)病3d 內(nèi)者。
1.4 排除標準
�、賰纱渭皟纱我陨习l(fā)病者。②合并嚴重心、肝、腎、呼吸功能受損者。③合并嚴重腫瘤者。④合并其他疾病影響神經(jīng)功能評定者。⑤合并活動性消化性潰瘍者。⑥中醫(yī)辨證屬風火上擾、痰濕蒙神、陰虛風動者。
1.5 觀察項目及指標評定
�、賁SS 評分：分別于患者入院時、入院后每天7：30、17：30 各進行1 次SSS 評分，共15d。評定固定由一名經(jīng)過量表評定培訓的醫(yī)師進行，評定者不知曉患者的分組情況�；颊咧辽倥P床休息30min 以上才開始進行評定。②凝血功能檢測：于患者病情進展發(fā)生后第3d 清晨，空腹抽血檢測凝血酶原時間(PT)，凝血酶時間(TT)，部分凝血活酶時間(APTT)，纖維蛋白原(Fg)，血管性血友病因子(vWF)，血小板聚集試驗(PAgT)，抗凝血酶Ⅲ活性(AT-ⅢA)，抗凝血酶Ⅲ抗原(AT-ⅢAg)，組織型纖溶酶原激活物(tPA-A)。由本院檢驗科檢測，檢測人員不知曉分組情況。
1.6 治療方法
一般治療：兩組患者入院后均合理調(diào)控血糖血壓，口服阿司匹林腸溶片150mg，1 次/d，靜滴舒血寧注射劑20mL/次，1 次/d，依達拉奉注射劑30mg/次，2 次/d，均治療至患者出院，如果住院時間超過2 周，則繼續(xù)服用阿司匹林。另兩種藥休息2d 后再予第2 個療程。在此基礎上，治療組于發(fā)現(xiàn)患者神經(jīng)功能缺損加重符合標準后，口服中藥湯劑補氣化痰活血方。方藥組成如下：白參(先煎30min)10g，黃芪30g，川芎10g，紅花10g，郁金15g，赤芍10g，白術10g，陳皮6g，膽南星10g，竹茹10g，僵蠶10g，法半夏10g，石菖蒲10g。水煎30min，每劑煎2 次，病情加重時即服1 次，8h 后服第2 次。如次日病情停止進展則不再服，如仍進展，則再服第2 劑，最多服2 劑。
1.7 統(tǒng)計學處理
計量資料以均數(shù)±標準差(x ±s)表示，采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用x2 檢驗、Ridit 分析。
2 結(jié)果
2.1 兩組患者病情變化情況比較
治療組15 例于發(fā)病后3d 內(nèi)病情進展，8 例于發(fā)病后第4～7d內(nèi)病情進展。其中21 例于服中藥后第2d、1 例于第3d 病情停止進展，1 例于第4d 停止進展。對照組14 例于發(fā)病后3d 內(nèi)病情進展，9 例于發(fā)病后第4～7d 內(nèi)病情進展。其中7 例于病情進展后次日停止進展，8 例于第3d 停止進展，6 例于第4d 停止進展，2例于第6d 停止進展。無死亡病例。
2.2 兩組患者病情發(fā)生進展后第2d、第7d 的SSS 比較
結(jié)果提示，治療組大部分患者從病情發(fā)生進展后第2d 起神經(jīng)功能缺損加重即停止，并逐漸好轉(zhuǎn)。而對照組患者病情發(fā)生進展后第2d 仍加重，第7d 時神經(jīng)功能缺損更嚴重。
2.3 兩組患者血凝和纖溶指標比較
3 討論
PIS 致殘率、死亡率均比一般卒中高，且致病率較高，尤其是部分患者發(fā)病時癥狀體征輕微，隨著病情進展，而出現(xiàn)嚴重的神經(jīng)功能缺損和殘障，目前尚缺乏有效的辦法阻止或逆轉(zhuǎn)這種進展，臨床醫(yī)師頗覺棘手。
中風病病機雖有虛(陰虛、氣虛)、火(肝火、心火)、風(肝風、外風)、痰(風痰、濕痰)、氣(氣逆)、血(血瘀)六端。但就缺血性卒中而言，急性期病機常以痰證、瘀證、或痰瘀互結(jié)為主，且有人通過病例研究認為氣虛、血瘀、痰阻可能是中風病的根本病機。我們前期研究共收集PIS 患者131 例，其中未被納入的風火上擾和陰虛風動兩證型共19 例，以痰瘀為共同病機的患者占了85.5%。
缺血性腦卒中多見于老年人，正氣已漸虧虛，氣虛則津液與血的運行乏力，津聚成痰，血滯成瘀，痰、瘀或痰瘀夾雜，阻滯經(jīng)絡，從而致偏癱、言蹇或不語、偏身麻木等證，故氣虛是缺血性卒中痰、瘀形成之根本。痰、瘀形成之后，反過來又進一步阻滯津液與血的運行，促使病情加重，故治宜標本兼顧。如僅僅化痰、活血，則進一步耗損正氣，痰、瘀愈加難化;如僅僅補氣，則有留邪之弊。痰、瘀是病邪中最為膠著難解之邪，非一般藥物所能化，故我們組方以白參為主藥，因其能大補元氣，并能養(yǎng)血生津以薷潤經(jīng)脈，再以黃芪助其補氣之力，氣足則痰瘀易化。輔以膽南星、竹茹、僵蠶、法半夏、石菖蒲、陳皮化痰通絡，川芎、紅花、郁金、赤芍活血化瘀。諸藥合用，補氣、化痰、活血，則經(jīng)絡得通。
本研究所納入的病例，入院時均較輕，正常人SSS 評分是58 分，所納入患者評分為(45.62±8.25)分，說明患者神經(jīng)功能缺損程度較輕。對照組患者病情進展持續(xù)的時間多為2～3d，時間并不算長，但卻造成患者的神經(jīng)功能缺損明顯加重，而治療組23 例中，有21 例患者于服中藥后第2d 即停止進展，有些甚至有好轉(zhuǎn)。病情進展發(fā)生后第7d 神經(jīng)功能缺損程度明顯較對照組輕。
結(jié)果提示，以人參為主藥的補氣化痰活血方能有效阻止或逆轉(zhuǎn)PIS 患者的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的加重，而且僅需1劑，偶需2 劑。PT 和APTT 延長，F(xiàn)g 和vWF 濃度降低提示機體凝血功能下降，反之則提示凝血功能增強。
PagT 是反應血小板聚集功能的重要指標，在血栓形成時往往升高。AT-ⅢA 和AT-ⅢAg增高提示機體抗凝功能增強，不易形成血栓。tPA-A 增高提示機體纖溶功能增強，不易形成血栓。vWF 是反應內(nèi)皮細胞受損的敏感指標。結(jié)果顯示，該方能降低患者血凝和血小板功能，提高抗凝功能和纖溶活性，提示該方阻止病情進展可能與阻止原發(fā)血栓擴展產(chǎn)生新的動脈狹窄或防止原狹窄的血管進一步閉塞，或防止側(cè)枝血管阻塞促進建立側(cè)枝循環(huán)有關。同時也可能與減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷，促進內(nèi)皮細胞的修復，從而減輕血管的進一步損傷，促進受損血管的修復有關，最終阻止局部腦缺血進一步加重，增加缺血區(qū)血流量，阻止病情加重，促進病情好轉(zhuǎn)。
多年來，我們曾經(jīng)嘗試過同樣的方子不用參，或只用黨參，但未發(fā)現(xiàn)有類似的療效。本研究對照組基本藥物仍是活血化瘀和(或)化痰通絡藥，結(jié)果和治療組比較截然不同。因此，我們分析，方中人參應該發(fā)揮作用的關鍵�？紤]到人參大補元氣，一般用于脫證和虛證，而本研究中的病人都是本虛標實，久服會對病人產(chǎn)生什么影響，不可預知。另外，此前我們以本方治療部分進展性卒中患者，結(jié)果2 劑無效，再服也無效，故我們設計只服2 劑補氣化痰活血方。
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