中藥聯(lián)合孕酮對體外受精胚胎移植結局的影響論文
【摘要】 目的 研究體外受精-胚胎移植(IVF-ET)后中藥聯(lián)合孕酮(P)支持黃體對不孕癥患者妊娠結局的影響。方法 178例接受IVF-ET助孕的不孕患者按隨機數(shù)字表法隨機分成中藥+P組和P組�；瘜W發(fā)光法測定注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)日(d0)、ET前日(d4)、ET后第3日(d8)患者血清雌二醇(E2)、P水平。比較2組種植率、臨床妊娠率、流產率。同時比較妊娠組與非妊娠組d4、d8的E2、P水平。結果 P組和中藥+P組的臨床妊娠率、胚胎種植率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),P組流產率高于中藥+P組(P<0.05)。中藥+P組d4、d8的E2水平顯著高于P組(P<0.05)。結論 IVF-ET后加用中藥行黃體支持不影響IVF-ET妊娠率和種植率,但可以減少早期妊娠丟失率。
【關鍵詞】 中藥;體外受精-胚胎移植;黃體支持;臨床妊娠率;胚胎種植率;流產率
Abstract：Objective To investigate the effect of Chinese herbs combined with progesterone as luteal support on the outcome of IVF-ET in infetile patients. Method IVF-ET was performed in 178 female infertility patients and then all the patients were randomly divided into group Chinese herbs+P and group P. The serum levels of E2 and P were determined with immunoassay on the day of HCG administration (day 0), day 4 and day 8. The implantation rate, pregnancy rate and abortion rate were compared between the two groups. Result There was no significant difference in pregnancy rate and implantation rate (P>0.05). There was significant difference in abortion rate between group P and group Chinese herbs+P (P<0.05). The E2 level in group Chinese herbs+P on day 4 and day 8 were all significantly higher than that in group P (P<0.05). Conclusion Chinese herbs combined with progesterone as luteal support may have no effect on the outcome of IVF-ET in infetile patients, but may decrease the abortion rate in early pregnancy.
Key words：Chinese herb;IVF-ET;luteal phase support;pregnancy rate;implantation rate;abortion rate
目前,輔助生殖技術的迅速發(fā)展也帶來了相關的問題,如多數(shù)生殖中心采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)長方案降調節(jié)聯(lián)合促性腺激素(Gn)超排為主,GnRHa降調節(jié)長方案有提高體外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率之優(yōu)點,但它對卵巢功能的抑制作用以及取卵時的卵泡抽吸則帶來了隨后的黃體功能不全、妊娠率下降、流產率增加等問題。黃體支持已經成為輔助生殖技術中的常規(guī)治療步驟。但黃體支持的方案仍然存在很大的爭議。國內比較通用的黃體支持方案是補充孕酮至孕10～12周,中藥在這方面是否起到一定的作用?本研究通過比較孕酮(P)和中藥+P兩種黃體支持方案中雌二醇(E2)、P的水平變化及其對IVF-ET結局的影響,以期尋找IVF-ET中黃體支持的合理方案。
1.資料與方法
1.1 研究對象
2009年3月-2010年9月在山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學中心接受常規(guī)體外受精(IVF)或卵胞漿內單精子顯微注射(ICSI)治療的患者,共178例。
1.2 控制性超促排卵方案及體外受精-胚胎移植
采用GnRHa標準長方案進行控制性超促排卵。當B超顯示有1～2個平均直徑達18～20 mm卵泡時,當晚予以人絨毛膜促性腺激素(HCG)10 000 IU肌肉注射,36 h后在陰道超聲引導下取卵。取卵當日常規(guī)IVF或ICSI體外受精。取卵后72 h在腹部超聲引導下,移植1～3個胚胎。移植后2周尿妊娠試驗陽性者,于移植后4周B超見到宮腔內妊娠囊為臨床妊娠。自然流產定義為妊娠12周以前的流產。
1.3 黃體支持方法與分組
按計算機隨機數(shù)字表法將患者隨機分為中藥+P組(90例)和P組(88例)。2組患者于取卵當日開始予黃體酮(浙江仙琚制藥股份有限公司生產,批號100908)40 mg,次日50 mg,第3日及以后60 mg/d肌肉注射行黃體支持,若B超確定臨床妊娠,黃體酮用至移植后60 d逐漸減量至停藥。中藥+P組在上述用藥基礎上于取卵當日給予壽胎丸方加減(菟絲子30 g,續(xù)斷15 g,桑寄生15 g,黨參15 g,黃芪15 g,墨旱蓮15 g,女貞子15 g,白芍15 g,香附12 g),水煎服,日1劑,至移植后14 d,如果尿HCG陽性,持續(xù)服用至孕70 d。
1.4 血清雌二醇和孕酮測定
于HCG日(d0)、移植前日(d4)、移植后第3日(d8)采取患者靜脈血2 mL,分離血清,采用全自動化學發(fā)光分析系統(tǒng)(ACCESS2,BECKMAN COULTER,USA)測定血清E2、P水平。批內和批間誤差10%以內。
1.5 統(tǒng)計學方法
采用SPSS13.0軟件進行t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、2檢驗或者Fisher確切概率法分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.結果
2.1 2組患者一般資料及體外受精-胚胎移植周期情況比較
2組患者年齡、不孕年限、體質指數(shù)(BMI)、不孕類型、不孕原因分布等一般資料及獲卵數(shù)、IVF周期數(shù)、ICSI周期數(shù)、受精率、卵裂率、優(yōu)質胚胎率、移植胚胎數(shù)、臨床妊娠率、種植率等IVF-ET相關指標差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),P組流產率顯著高于中藥+P組(P<0.05),見表1、表2。表1 不孕癥患者一般資料2組比較表2 不孕癥患者IVF-ET周期情況2組比較
2.2 2組患者不同時點雌二醇、孕酮水平比較
2組注射HCG日的E2和P差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),中藥+P組d4、d8的E2水平顯著高于P組(P<0.05)。見表3。表3 2組不孕癥患者不同時點E2和P比較
3.討論
近年來研究標明,IVF促排卵周期中黃體早期多個黃體分泌的超生理濃度的類固醇激素通過負反饋機制直接抑制垂體黃體生成素(LH)的分泌,缺乏LH持續(xù)刺激的黃體自溶導致黃體功能缺陷[1]。20世紀70年代人和動物實驗研究都表明,黃體功能需要持續(xù)的LH刺激來維持。誘導卵泡成熟注射的HCG的活性大約維持7～8 d,也就是胚胎移植后第3日,再加上長方案GnRHa的降調節(jié)抑制LH分泌,因此,在胚胎移植后第3日到胚胎本身產生內源性HCG刺激黃體功能之間存在一個時間間隔,在這個時間間隔內缺乏刺激黃體的物質LH或者HCG,這個時間間隔過長將會引起黃體的不可逆性損傷,導致妊娠早期黃體功能不全,從而導致早期妊娠的丟失。
黃體支持可以顯著提高IVF-ET的臨床妊娠率。常用于黃體支持的西藥包括黃體酮、HCG、小劑量雌激素。但黃體支持的方案仍然有較大爭議。黃體酮用于黃體支持是被人們公認的,黃體酮是黃體的直接產物,作用于子宮內膜,促進內膜由增生期向分泌期轉化。
中醫(yī)學認為,腎藏精,主生殖,在腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸中起主導作用,與西醫(yī)學的下丘腦-垂體-卵巢-子宮內分泌軸的作用環(huán)路相對應,因此,補腎中藥可以從宏觀上調控整個生殖軸的功能,從而為中醫(yī)藥應用于現(xiàn)代輔助生殖技術中黃體支持提供了堅實的.基礎。本研究中保胎中藥壽胎丸加減功能補腎益氣、固沖安胎。方中菟絲子補腎益精、固攝沖任,腎旺自能蔭胎,需重用;桑寄生、續(xù)斷補益肝腎、養(yǎng)血安胎;黨參、黃芪健脾益氣,是以后天養(yǎng)先天,生化氣血以加強安胎之功;墨旱蓮、女貞子滋腎益陰;白芍滋陰養(yǎng)血、緩急止痛;香附行氣安胎,使補而不滯。藥理研究顯示,補腎中藥可以提高黃體期LH水平,白芍等中藥可以抑制子宮平滑肌的收縮從而提高子宮內膜的容受性。本研究結果表明,加用中藥不影響妊娠率,但可以維持妊娠早期黃體功能,減少早期妊娠丟失。
子宮內膜容受性是胚胎著床最關鍵的因素,而子宮內膜是雌激素和孕激素發(fā)揮作用最直接的靶器官,二者協(xié)同調節(jié)胚胎著床前子宮內膜的容受狀態(tài)。P對子宮內膜的致敏和接受性必不可少,適量雌激素的作用使子宮內膜接受和傳遞胚泡給予的信息。在雌激素作用的基礎上再加上孕酮,內膜基質細胞很快出現(xiàn)分裂,促使蛻膜反應發(fā)生[2]。控制性超排卵(COH)IVF-ET周期,由于垂體降調節(jié),加上取卵時抽吸致顆粒細胞的過多丟失使顆粒黃體數(shù)減少,致黃體功能異常,血清雌激素、P水平降低,影響胚胎著床[3]。本研究結果表明,中藥+P組d4、d8的E2水平顯著高于P組,由此推斷,補腎中藥可刺激黃體顆粒細胞按比例分泌E2、P,同時可以刺激其他尚未明確的影響種植的黃體產物的分泌,從而提高子宮內膜的容受性而減少妊娠丟失。
【參考文獻】
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