有關(guān)病案信息管理現(xiàn)狀的思考和建議論文
摘 要：病案信息管理這個(gè)專業(yè)是通過(guò)理論研究，總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實(shí)際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲(chǔ)、信息加工等更加有效地為醫(yī)療工作服務(wù)。
病案信息管理專業(yè)在醫(yī)院管理這個(gè)領(lǐng)域來(lái)說(shuō)，是一個(gè)極其重要的醫(yī)院醫(yī)療信息管理部門，病案反映著一個(gè)醫(yī)療部門的管理水平和醫(yī)療水平的高低。由于多年來(lái)，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實(shí)質(zhì)內(nèi)容的管理。病案管理的目的重在利用，現(xiàn)在各醫(yī)院已經(jīng)在病案管理的信息化建設(shè)上得到了重視，如計(jì)算機(jī)的應(yīng)用，各類報(bào)表的要求不斷提高，對(duì)人員素質(zhì)要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實(shí)施具體的工作中還是存在一些問(wèn)題。
1 報(bào)表格式陳舊、死板，反映的數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度不夠
多年來(lái)，隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院報(bào)表也由于以簡(jiǎn)單的疾病分類報(bào)表和工作報(bào)表以外增加了醫(yī)療質(zhì)量控制報(bào)表、病種質(zhì)控報(bào)表、醫(yī)�；颊邎�(bào)表、合作醫(yī)療患者報(bào)表等許多報(bào)表，但由于報(bào)表的格式設(shè)計(jì)比較死板，個(gè)別數(shù)據(jù)反映出來(lái)的問(wèn)題比較主觀，有時(shí)容易誤導(dǎo)管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應(yīng)該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術(shù)的和不做手術(shù)的費(fèi)用相差近一半，但在做單病種報(bào)表時(shí)，手術(shù)和非手術(shù)的腦血栓患者要全部做統(tǒng)計(jì)，平均費(fèi)用、轉(zhuǎn)歸情況、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)相對(duì)來(lái)說(shuō)就不夠準(zhǔn)確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對(duì)該項(xiàng)單病種規(guī)定病種費(fèi)用及住院時(shí)間，要全面考慮，才能使“醫(yī)院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見(jiàn)表1。
2 病案編制人員不夠，在操作過(guò)程中的存在誤差
2.1 病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業(yè)水平和知識(shí)技能的限制，在編碼及錄入時(shí)容易產(chǎn)生錯(cuò)誤。據(jù)筆者調(diào)查所知，各醫(yī)院病案室的普遍存在編制人員不夠、業(yè)務(wù)水平參差不齊現(xiàn)象。就據(jù)筆者所掌握的各縣的二級(jí)醫(yī)院中，床位在300張左右的病案室（病案和統(tǒng)計(jì)）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統(tǒng)計(jì)工作均有1人承擔(dān)，按照衛(wèi)生部門對(duì)病案室的編制規(guī)定，應(yīng)該是100張床的醫(yī)院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統(tǒng)計(jì)人員。但是由于各種原因，所以各醫(yī)院病案人員編制普遍不夠。
2.2 編碼操作過(guò)程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個(gè)耗費(fèi)時(shí)間，工作繁瑣細(xì)致，在工作過(guò)程中，工作量大時(shí)使人容易產(chǎn)生視覺(jué)疲勞，思想麻痹而發(fā)生錯(cuò)誤。另外就是在編碼時(shí)由于受專業(yè)水平限制，容易出錯(cuò)，這就要求編碼人員在工作中遇到問(wèn)題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準(zhǔn)確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費(fèi)大量的時(shí)間去查閱資料或詢問(wèn)，因而造成編碼的不確切性。
3 醫(yī)院管理者對(duì)病案信息的重視程度不夠
3.1 病案科室在醫(yī)院中的配角地位：病案部門對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)一直是個(gè)輔助科室，也就是個(gè)配角，與醫(yī)院其他部門相比，發(fā)揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對(duì)病案進(jìn)行“回收、裝訂、編號(hào)、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現(xiàn)在這個(gè)時(shí)代，醫(yī)學(xué)的科室化、規(guī)范化管理，要以病案統(tǒng)計(jì)提供的大量數(shù)據(jù)為依據(jù)，各醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)室大多配備了計(jì)算機(jī)，因?yàn)橛?jì)算機(jī)的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業(yè)的壯大發(fā)展。
3.2 病案信息工作人員專業(yè)水平參差不齊：老一代的.病案工作人員注重對(duì)病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對(duì)計(jì)算機(jī)依賴性較強(qiáng)，對(duì)病案信息管理的實(shí)質(zhì)內(nèi)涵缺乏較深、較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和研究，而滿足于每天、每個(gè)月、每年的各項(xiàng)報(bào)表能按時(shí)、準(zhǔn)確的報(bào)出。這就造成了病案專業(yè)在醫(yī)院中如同“雞肋”的地位，“食之無(wú)味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發(fā)掘病案信息來(lái)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和反映問(wèn)題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫(yī)院科學(xué)化管理提供有效依據(jù)，而造成醫(yī)院管理者對(duì)病案信息管理的重視程度不夠。
4 完善病案的法制化管理
自國(guó)家衛(wèi)生部2002年9月頒布了的《醫(yī)院管理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來(lái)了一系列的問(wèn)題。①要盡快對(duì)病案管理機(jī)構(gòu)和人員，資料管理的檢查監(jiān)督法律責(zé)任等制定出相應(yīng)法規(guī)。對(duì)常規(guī)質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的疏漏及書(shū)寫(xiě)能力所致的質(zhì)量問(wèn)題，應(yīng)容許在規(guī)定范圍、期限內(nèi)修改，而對(duì)于為某一需要有意掩蓋發(fā)生的或違背醫(yī)療操作規(guī)程的行為和涉及司法病案被查實(shí)為有篡改行為的則應(yīng)追究其法律責(zé)任，對(duì)丟失或部分丟失有重要科研及法律價(jià)值的病案，應(yīng)視情節(jié)輕重，定出相應(yīng)法規(guī)；②加大宣傳、教育、管理力度，落實(shí)醫(yī)療保護(hù)的有關(guān)規(guī)定，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員的法律意識(shí)和保密意識(shí)，避免患者因得不到保護(hù)性醫(yī)療而流入社會(huì)成為社會(huì)問(wèn)題[1-2]。
在當(dāng)今社會(huì)，對(duì)病案信息管理專業(yè)也是個(gè)新舊交替的時(shí)代，從最基本的檔案式管理過(guò)渡到一個(gè)病案信息化管理。病案信息化管理這個(gè)專業(yè)是通過(guò)理論研究和工作實(shí)踐，不斷總結(jié)出一套行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)實(shí)際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲(chǔ)、信息加工等更加有效地為醫(yī)院的醫(yī)療工作服務(wù)。
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