執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作的考試技巧
(一)小項(xiàng)目(每項(xiàng)8分)
1、手術(shù)區(qū)消毒(舉例：胃手術(shù)在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(8分)
(1)消毒區(qū)域(范圍)選擇正確(2分)；
上至胸乳頭連線，下至腹股溝、恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋前線之間范圍，[薦]轉(zhuǎn)載：執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作考試技巧(穩(wěn)拿40分)。
(2)持消毒器械方法正確(2分)；
右手持卵圓鉗夾住消毒紗球，浸蘸消毒液。
(3)消毒方法正確(4分)。
自手術(shù)區(qū)中心切口線兩側(cè)依次向外消毒。
2、清潔傷口換藥(在醫(yī)學(xué)模擬人上以脾切除術(shù)后為例進(jìn)行*作)(8分)
(1)取、開換藥包正確(2分)；
(2)傷口處理正確(1分)；
(3)復(fù)蓋消毒紗布及膠布粘貼方向正確，長度適中(2分)；
(4)整個(gè)換藥過程*作流暢正確(2分)。
3、戴無菌手套(8分)
(1)開包正確(1分)；
防止包內(nèi)側(cè)清潔面的污染。
(2)取手套正確(2分)；
從手套包內(nèi)取出手套，捏住手套反折處。
(3)第一只手套戴法正確(2分)；
右手對(duì)準(zhǔn)手套五指插入戴好，并將右手四個(gè)手指插入另一手套反折處。
(4)第二只手套戴法正確(2分)；
左手順勢(shì)戴好手套，兩手分別把反折部翻至手術(shù)衣袖口上。
(5)戴好手套后雙手位置姿勢(shì)正確(1分)。
雙手、前臂置手胸前向上，不能接觸胸腹部，防止污染。
4、穿、脫隔離衣(8分)
(1)取衣正確(指掛在架上的隔離衣)(1分)；
手持衣領(lǐng)取下隔離衣，清潔面朝穿衣者。
(2)開衣、穿衣正確(1分)；
將衣領(lǐng)的兩端向外折，對(duì)齊肩縫，露出袖籠。右手持衣領(lǐng)、左手伸入袖內(nèi)上抖，右手將衣領(lǐng)向上拉，使左手露出。依法穿好右袖，兩手上舉將衣袖盡量上舉。
(3)結(jié)領(lǐng)扣、腰帶順序及方法正確(1分)；
兩手持衣領(lǐng)中央，順邊緣向后扣好領(lǐng)扣；雙手分別兩側(cè)腰下約5cm處捏住隔離衣拉向前，用左手按住，右手抓住右后身衣正面邊緣，同法，左手抓住左后身衣正面邊緣，兩邊緣對(duì)齊，向后拉直并向一側(cè)按壓折疊，系好腰帶。
(4)脫衣*作正確(1分)；
解開腰帶活結(jié)，再解袖口，在肘部將部分袖子塞入工作服袖下，盡量暴露雙手前臂；雙手消毒后，解開衣領(lǐng)，一手伸入另一袖口內(nèi)，拉下衣袖包住手，用遮蓋著的一手握住另一衣袖的外面將袖拉下過手。
(5)疊折衣服及掛衣正確(指下次還將使用)(1分)。
兩手于袖內(nèi)將解開的腰帶盡量后甩，然后雙手退出，手持衣領(lǐng)，將清潔面反疊向外，整理后，掛放在規(guī)定地方。
5、穿、脫手術(shù)衣(8分)
(1)取衣正確(2分)；
手提衣領(lǐng)兩端，抖開全衣。
(2)抖開雙手穿入正確(2分)；
抖開衣后雙手同時(shí)伸入袖筒。
(3)結(jié)腰帶正確(1分)；
提出腰帶雙手交叉向?qū)?cè)后，讓他人系結(jié)。
(4)如接臺(tái)手術(shù)時(shí)脫衣與脫手套順序與方法正確(3分)。
應(yīng)先脫衣，再脫手套。
6、吸氧術(shù)(面罩吸氧法，在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(8分)
(1)先檢查吸氧器具(1分)；
(2)面罩安裝是否與患者面部吻合(2分)；
(3)開啟氧氣閥及流量表，調(diào)整流量*作正確(1分)；
(4)氧氣流量調(diào)節(jié)適當(dāng)(1分)；
(5)術(shù)畢，氧氣閥及流量表關(guān)閉*作正確(1分)；
(6)整個(gè)*作流暢、正確(2分)。
7、電動(dòng)吸引器吸痰術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(8分)
(1)裝置吸痰器*作正確(2分)；
接上電源，打開開關(guān)，檢查吸引器性能是否良好，吸引管道是否暢通。
(2)模擬人體位正確(2分)；
半臥或平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，昏迷者可用開口器或壓舌板幫助啟開口腔。
(3)吸痰過程*作正確(4分)；
①吸痰管從鼻孔插入(或由口頰部插入)至咽部，當(dāng)吸氣時(shí)順勢(shì)插入氣管，插入一定深度時(shí)放開導(dǎo)管折疊處進(jìn)行吸痰，動(dòng)作輕柔(2分)；
②一次吸痰持續(xù)時(shí)間15秒，插入時(shí)捏緊吸管，向上提拉吸痰時(shí)放松吸管，并將吸管左右旋轉(zhuǎn)，如此反復(fù)直到吸凈，*作流暢(2分)。
8、插胃管(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(8分)
(1)能敘述使用胃管指征(2分)；
①胃、口腔、喉手術(shù)前準(zhǔn)備(0.5分)。
�、谥卸鞠次浮⑽敢簷z查(0.5分)。
③插胃管營養(yǎng)療法(0.5分)。
�、芪笖U(kuò)張、幽門梗塞者(0.5分)。
(2)放置胃管時(shí)模擬人體位正確(2分)；
模擬人半臥位或平臥位。
(3)放置胃管時(shí)*作流暢、正確(4分)；
①清潔鼻孔、潤滑導(dǎo)管，由一側(cè)鼻孔緩緩插入，胃管達(dá)咽喉部時(shí)，囑病人作吞咽動(dòng)作逐步插入(2分)。
②當(dāng)胃管插入45~55cm時(shí)，應(yīng)檢查胃管是否插入胃內(nèi)，檢查方法如下：試抽胃液或向胃管內(nèi)注入空氣屆時(shí)用聽診器于胃部聽診(1分)；或?qū)⑽腹苣┒酥糜谑⑺雰?nèi)，觀察有無氣泡逸出。(1分)。
(二)大項(xiàng)目(每項(xiàng)12分)
10、胸膜腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)患者體位正確(2分)；
模擬人取坐位面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上。不能起床者可取半坐臥位，患側(cè)前臂上舉雙手抱于枕部。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)；
穿刺點(diǎn)選在胸部叩診實(shí)音最明顯部位，一般常取肩胛線或腋后線第7~8肋間；有時(shí)也選腋中線第6~7肋間或由超聲波定位確定。
(3)消毒、鋪巾、局麻、無菌*作正確(2分)；
常規(guī)消毒皮膚，消毒直經(jīng)約15cm，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。用2%利多卡因在下一肋骨上緣的穿刺點(diǎn)自皮至胸膜壁層進(jìn)行局部浸潤麻醉。
(4)穿刺*作正確(5分)；
①考生以左手示指與中指固定穿刺部位的皮膚，右手將穿刺針的三通活栓轉(zhuǎn)到與胸腔關(guān)閉處，再將穿刺針在麻醉處緩緩刺入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失時(shí)，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與胸腔相通，進(jìn)行抽液，首次抽液不超過600ml以后每次不超過1000ml(2分)。
�、谥钟弥寡Q協(xié)助固定穿刺針，以防刺入過深損傷肺組織。注射器抽滿后，轉(zhuǎn)動(dòng)三通活栓使其與外界相通，排出液體(1分)。
�、廴缬幂^粗的.長穿刺針代替胸腔穿刺針時(shí)，應(yīng)先將針座后連續(xù)的膠皮管用血管鉗夾住，穿刺進(jìn)入胸膜腔后再接上注射器，松開鉗子，抽液(1分)。
④抽液結(jié)束時(shí)，穿刺口消毒，局部用消毒紗布覆蓋、固定(1分)。
(5)術(shù)后處理及正確(1分)。
術(shù)后嚴(yán)密觀察，當(dāng)可能發(fā)生胸部壓迫、氣胸，或昏厥等癥狀須立即診治。
11、腹腔穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)術(shù)前囑排尿、模擬人體位正確(1分)；
術(shù)前須排尿以防穿刺損傷膀胱；讓模擬人坐在靠背椅上，衰弱者可取其他適當(dāng)體位如半臥位、平臥位或側(cè)臥位。
(2)穿刺點(diǎn)選擇正確(2分)；
選擇適宜的穿刺點(diǎn)：(任選1個(gè)，位置正確可得2分)
�、僮笙赂鼓毰c髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈；
�、谀毰c恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處，此處無重要器官且易愈合；
③側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線之延長線相交處，此處常用于診斷性穿刺；
�、苌倭糠e液，尤其有包裹性分隔時(shí)，須在B超引導(dǎo)下定位穿刺。
(3)消毒、局麻*作正確(3分)；
常規(guī)消毒、戴無菌手套，鋪消毒洞巾，自皮膚至壁層腹膜以2%利多卡因作局部麻醉，醫(yī)師考試《[薦]轉(zhuǎn)載：執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐操作考試技巧(穩(wěn)拿40分)》。
①*作流暢正確(3分)。
②*作流暢基本正確(2分)。
�、�*作錯(cuò)誤(0分)。
(4)穿刺*作正確(6分)。
①考生左手固定穿刺部皮膚，右手持針經(jīng)麻醉處刺入皮膚后，以45度斜剌入腹肌，再垂直剌入腹腔(2分)。
�、谝部芍苯佑�20ml或50ml注射器及適當(dāng)針頭進(jìn)行診斷性穿刺。大量放液時(shí)，可選用8號(hào)或9號(hào)針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子調(diào)整速度。將腹水引入容器中記量并送檢。肝硬化腹水病人一次放液不超過3000ml(2分)。
③穿刺結(jié)束后，消毒針孔部位，并按住針孔3分鐘，以防止?jié)B漏，加蝶形膠布固定，紗布覆蓋。大量放液者需加用腹帶加壓包扎(2分)。
12、腰椎穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)患者體位、姿勢(shì)正確(2分)；
模擬人側(cè)臥于硬板床上，背部與床面垂直，頭向前胸屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手在考生對(duì)面一手挽住模擬人頭部，另手挽雙下肢月國窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸以增寬椎間隙，便于進(jìn)針。
(2)穿刺*作正確(10分)；
�、俅┐厅c(diǎn)選擇正確(2分)：以髂后上棘連線與后正中線的交會(huì)處為穿刺點(diǎn)，此處，相當(dāng)于第3~4腰椎棘突間隙，有時(shí)也可在上一或下一腰椎間隙進(jìn)行
�、诔Ｒ�(guī)消毒皮膚正確(2分)：戴無菌手套、蓋洞巾，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶作局部麻醉。
�、鄞┴菡_(3分)：術(shù)者用左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針以垂直背部的方向緩慢刺入，針尖稍斜向頭部，成人進(jìn)針深度約4~6cm，兒童約2~4cm。當(dāng)針頭穿過韌帶與硬腦膜時(shí)，有阻力突然消失落空感。此時(shí)可將針芯慢慢抽出，即可見腦脊液流出。
④測(cè)壓與抽放液(2分)：放液前先接上測(cè)壓管測(cè)量壓力。正常側(cè)臥位腦脊液壓力為70-180毫米水柱或40-50滴/分。撤去測(cè)壓管，收集腦脊液2~5ml送檢。如需作培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)用無菌*作法留標(biāo)本。
�、菪g(shù)后處理(2分)：術(shù)后將針芯插入后一起拔出穿刺針，覆蓋消毒紗布，用膠布固定。去枕平仰臥4-6小時(shí)。
13、骨髓穿刺術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作，選點(diǎn)：髂后上棘或髂前上棘)(12分)
(1)患者體位(與選擇穿刺部位有關(guān)可任選一個(gè)穿剌點(diǎn))正確(2分)；
①髂后上棘剌穿點(diǎn)：模擬人俯臥位，骶椎兩側(cè)，臀部上方突出的部位。
�、邝那吧霞┴蔹c(diǎn)：模擬人仰臥位，髂前上棘后1-2cm，取骨面較平點(diǎn)。
(2)無菌*作，消毒、鋪洞巾、局麻*作正確(4分)；
常規(guī)皮膚消毒(直徑約15cm)術(shù)者戴無菌手套，鋪洞巾，2%利多卡因局麻至骨膜。
①正確流暢(4分)。
�、�*作基本正確(3分)。
③*作不正確(1分)。
④全錯(cuò)(0分)。
(3)穿刺*作正確(6分)
�、賹⒐撬璐┐提樄潭ㄆ鞴潭ㄔ谶m當(dāng)?shù)拈L度上(髂骨穿刺約1.5cm)，用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持針向骨面垂直刺入，當(dāng)針尖接觸骨質(zhì)時(shí)，則將穿刺針圍繞針體長軸左右旋轉(zhuǎn)，緩緩鉆刺骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)時(shí)，表示已進(jìn)入骨髓腔。若穿刺針未固定，則應(yīng)再鉆入少許達(dá)到能固定為止(2分)。
②拔出針芯，放于無菌盤內(nèi)；接上干燥的10ml或20ml注射器，用適當(dāng)力量抽吸(若針頭確在骨髓腔內(nèi)，抽吸時(shí)病人感到一種輕微酸痛)，隨即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器中。骨髓吸取量以0.1~0.2ml為宜(1分)。
�、蹖⒊槿〉墓撬枰旱斡谳d玻片上，速作涂片數(shù)張備送作形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)染色檢查(1分)。
�、苋缥茨艹槌龉撬枰海瑒t可能是針腔或皮下組織塊塞阻或干抽，此時(shí)應(yīng)重新插上針芯，稍加旋轉(zhuǎn)或再鉆入少許或退出少許，拔出針芯，如見針芯帶有血跡時(shí)，再行抽吸(1分)。
⑤抽吸完畢，將針芯重新插入；局部消毒，左手取無菌紗布置于針孔處，右手將穿剌針連同針芯一起拔出，隨即將紗布蓋于皮膚針孔處，并按壓1~2分鐘，再用膠布將紗布加壓固定(1分)。
14、開放性傷口的止血包扎(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作，脛骨開放性骨折)(12分)
(1)準(zhǔn)備工作(2分)；
消毒鉗、持針器、鑷子、縫合線、剪刀、引流條或橡皮膜，外用生理鹽水、消毒紗布、棉墊、繃帶、膠布、夾板等。
(2)清洗去污，傷口處理(5分)；
除去傷口周圍污垢油臟物，用外用生理鹽水清洗創(chuàng)口周圍皮膚，消毒傷口麻醉，切除失去活力的組織，必要時(shí)可擴(kuò)大傷口，再用雙氧水反復(fù)清洗、止血，縫合傷口，無菌紗布或棉墊復(fù)蓋傷口，膠布固定。
(3)夾板固定，*作正確(5分)
夾板長度超過膝關(guān)節(jié)，上端固定至大腿，下端固定至踝關(guān)節(jié)及足底。膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)處墊以敷料再以繃帶捆扎。
15、脊柱損傷的搬運(yùn)(利用醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)能敘述脊柱損傷搬運(yùn)原則(2分)；
保持模擬人脊柱伸直位嚴(yán)禁彎屈。
(2)就地取材(2分)；
木板床或硬質(zhì)平板擔(dān)架。
(3)搬運(yùn)*作方法正確(8分)；
�、儆媚景寤蜷T板搬運(yùn)(2分)。
�、诎徇\(yùn)時(shí)必須保持脊柱伸直位不能屈曲或扭轉(zhuǎn)，三人或四人施以平托法使模擬人平穩(wěn)移到木板上(6分)。(禁用摟抱或一人抬頭、一人抬足的搬運(yùn)方法，若發(fā)現(xiàn)此種情況不能得分！)
16、人工呼吸(口對(duì)口呼吸，在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)模擬人體位、頭部位置、開放呼吸道，保持氣管暢通等*作正確(3分)；
模擬人置于硬板床上或地上，頭向后仰，將下頜推向前上方，用拇指壓下唇使口張開，清除嘔吐物，保持呼吸道暢通。
(2)口對(duì)口呼吸*作正確(6分)；
①一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其閉塞(2分)。
�、谌缓罂趯�(duì)口密切接觸(2分)。
�、巯蚰M人口內(nèi)吹氣，以見胸起伏為度(2分)。
(3)吹氣頻率、力度掌握正確(3分)；
結(jié)合胸外心臟按壓(80-100次/分)，按壓與吹氣之比為15：3。單人*作時(shí)胸按壓5次，吹氣1次。
17、胸外心臟按壓(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
(1)是否注意患者背部需墊板(或硬質(zhì)床)(1分)；
(2)施術(shù)者手掌在患者胸前著力點(diǎn)選擇正確(2分)；
考生兩手掌重疊，一手掌置于患者胸骨中、下1/3交界處的正中線上，另一手掌置于其手背上，手指不觸及胸壁。
(3)按壓動(dòng)作正確(4分)；
雙臂繃直，雙肩中點(diǎn)垂直于按壓部位，利用考生上身重量有節(jié)奏地垂直下壓。
(4)按壓頻率與力度(按壓深度)正確(2分)；
速率80-100次/分，下壓深度3-5cm。
(5)是否注意保持患者氣管通暢(2分)。
應(yīng)讓模擬人頭向后仰，將下頜推向前上方，使患者呼吸道暢通，如有嘔吐物應(yīng)注意清除。
(6)以下5個(gè)指標(biāo)中能描述胸外心臟按壓2個(gè)有效指標(biāo)的可得(1分)
�、兕i動(dòng)脈搏動(dòng)；
②原擴(kuò)大瞳孔再度縮��；
③出現(xiàn)自主呼吸；
�、苌裰局饾u恢復(fù)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)；
�、菝嫔�、口唇、指甲及皮膚等色澤再度轉(zhuǎn)紅。
18、簡易呼吸器的使用(在醫(yī)學(xué)模擬人上示意*作)(12分)
(1)能連接呼吸器各部件(3分)；
(2)注意并能保證呼吸道通暢*作正確(3分)；
(3)如已氣管插管，接上呼吸器*作正確(3分)；
(4)擠壓氣囊(氣球)頻率、力度正確(3分)。
19、氣管插管術(shù)(在醫(yī)學(xué)模擬人上*作)(12分)
⑴模擬人體位、頭、頸項(xiàng)部位置正確(3分)；
仰臥、抽去枕并將枕墊于項(xiàng)部，使頭盡量后仰讓口、咽、喉三軸線接近重疊。
�、浦萌牒礴R*作正確(6分)
考生左手持喉鏡，自口右側(cè)角置入，將舌體擋向左側(cè)，再將鏡移至正中，見到懸雍垂。沿舌背孤度將鏡再稍向前置入咽部，見到會(huì)厭，挑起會(huì)厭，顯露聲門，右手以握筆狀持導(dǎo)管從右側(cè)弧形斜插口中，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后輕柔地插入氣管內(nèi)。
�、菣z查插管是否在氣管(3分)。