2017臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)-充血
2017年臨床執(zhí)行醫(yī)師考試馬上就要開始了，相信廣大考生朋友們對某些知識點(diǎn)還存在諸多疑惑，小編為大家整理“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試病理學(xué)精講：充血”這一文章內(nèi)容，望對大家有所幫助。
器官或局部組織的血管內(nèi)血液含量增多，稱為充血(hyperemia)。分為動脈性充血和靜脈性充血。前者指動脈血輸入過多引起的充血，常見于生理性充血和急性炎癥早期;后者是指靜脈血回流受阻引起的充血，簡稱瘀血，是常見的病理過程，形成局部瘀血和系統(tǒng)性淤血，慢性淤血的器官可發(fā)生一系列病理變化，如慢性肝淤血時，肝腫大，切面呈檳榔狀，肝細(xì)胞萎縮，變性，纖維組織增生，最后形成瘀血性肝硬化。
一、動脈性充血
由于動脈血輸入增多而引起的充血，又稱為主動性充血，簡稱充血。常見于生理性充血，如胃腸粘膜在進(jìn)食后充血，體力運(yùn)動時肌肉充血等，也見于病理過程中，如炎癥反應(yīng)早期所導(dǎo)致的軸突反射和組織胺等血管活性物質(zhì)作用所引起的.充血。充血組織細(xì)動脈擴(kuò)張，血流加快，顏色鮮紅，原因消除后不留不良后果。
二、靜脈性充血
由于靜脈血回流受阻使血液淤積于小靜脈和毛細(xì)血管內(nèi)而發(fā)生的充血稱為靜脈性充血，又稱為被動性充血，簡稱淤血，可發(fā)生于局部(局部性)，也可發(fā)生于全身(系統(tǒng)性)。
原因靜脈性充血的原因很多，可歸納為以下三類：
靜脈受壓：靜脈受壓使其管腔發(fā)生狹窄成閉塞，血液回流受阻導(dǎo)致相應(yīng)部位的器官和組織發(fā)生靜脈性充血，如腫瘤、妊娠子宮、腸套疊。腸套疊。
靜脈腔阻塞：靜脈內(nèi)血栓形成后阻塞靜脈腔而血流又不能充分通過側(cè)支回流時可發(fā)生淤血。
心力衰竭：引起系統(tǒng)性淤血，如二尖瓣膜病和高血壓病引起左心衰竭時，導(dǎo)致肺瘀血，患者咳泡沫痰，呼吸困難，也現(xiàn)紫紺，而肺源性心臟病引起的右心衰竭，可導(dǎo)致大循環(huán)瘀血。
病變淤血組織呈紫紅色，鏡下，小靜脈和毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液。淤血時常伴有水腫，甚至漏出性出血，長期淤血，由于缺氧，營養(yǎng)不足，代謝產(chǎn)物堆積，實(shí)質(zhì)細(xì)胞萎縮和變性，而間質(zhì)細(xì)胞增生，使器官硬化。
三、慢性淤血的器官
慢性肺淤血：肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張，充滿血液，肺泡腔內(nèi)充滿水腫液，漏出的紅細(xì)胞在肺泡腔內(nèi)被巨噬細(xì)胞吞噬，其中血紅蛋白變?yōu)楹F血黃素，這些巨噬細(xì)胞常在心力衰竭時出現(xiàn)，因此被叫做心力衰竭細(xì)胞，長時間淤血時，肺泡的隔纖維化大量含鐵血黃素沉積，使肺發(fā)生棕色硬化。慢性肺淤血心衰細(xì)胞。
慢性肝淤血：右心衰竭可引起慢性肺瘀血，由于肝小葉中央靜脈及肝竇淤血呈暗紅色，而肝細(xì)胞萎縮，脂肪變性呈淡黃色，使肝臟切面紅黃相間如檳榔狀，故稱檳榔肝。長期慢性肝瘀血時，肝細(xì)胞發(fā)生萎縮、變性、壞死、纖維組織增生，最后形成淤血性肝硬化。慢性肝淤血慢性肝淤血(HE)。
肝硬變時，部分門靜脈系統(tǒng)血液可通過側(cè)支循環(huán)回納入右心。重要途徑如下：
經(jīng)胃冠狀動脈——食管下靜脈——奇靜脈——上腔靜脈;此時食管下段和胃底的粘膜靜脈高度擴(kuò)張、彎曲，突出于粘膜表面。食道靜脈曲張。
經(jīng)重新開放的臍靜脈——臍周腹壁靜脈——腹上靜脈——乳內(nèi)靜脈-上腔靜脈，患者臍周腹壁靜脈高度擴(kuò)張、彎曲，形成所謂“海蛇頭”。腹壁靜脈曲張。
經(jīng)腸系膜下靜脈——痔靜脈叢——髂內(nèi)靜脈——下腔靜脈，痔靜脈叢高度擴(kuò)張，形成痔瘡。
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【問題一】反復(fù)肺部感染造成肺氣腫的主要機(jī)制是
A.使α1抗胰蛋白酶的活性降低
B.破壞小支氣管壁軟骨而失去支架作用
C.使細(xì)支氣管管腔狹窄而形成不完全阻塞
D.肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退
E.使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加而形成肺大泡
【解答】肺氣腫的發(fā)病機(jī)制：
(1)慢性支氣管炎癥使細(xì)支氣管管腔狹窄，形成不完全阻塞，呼氣時氣道過早閉合，肺泡殘氣量增加，使肺泡過度充氣。
(2)慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨，失去其支架作用，致使呼氣時支氣管過度縮小或陷閉，導(dǎo)致肺泡內(nèi)殘氣量增加。
(3)反復(fù)肺部感染和慢性炎癥，使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個肺泡融合成肺大泡。
(4)肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺組織供血減少致營養(yǎng)障礙而使肺泡壁彈性減退。
(5)彈性蛋白酶及其抑制因子失衡：人體內(nèi)存在彈性蛋白酶和彈性蛋白酶抑制因子(主要為α1-抗胰蛋白酶)，吸煙可使中性粒細(xì)胞釋放彈性蛋白酶，煙霧中的過氧化物還使α1-抗胰蛋白酶的活性降低，導(dǎo)致肺組織彈力纖維分解，造成肺氣腫。此外，先天性遺傳缺乏α1-抗胰蛋白酶者易于發(fā)生肺氣腫。
肺部感染等情況下，白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加，正常人抗蛋白酶系統(tǒng)的活性也相應(yīng)增高，以保護(hù)肺組織免遭破壞。但肺氣腫患者蛋白酶一抗蛋白酶因子平衡，對蛋白酶的抑制能力減弱，故更易發(fā)生肺氣腫。蛋白分解酶能破壞肺泡壁結(jié)構(gòu)而形成肺大皰。故選E.
【問題二】慢性支氣管炎有小氣道阻塞時，最敏感的肺功能檢查指標(biāo)是
A.第一秒用力呼氣量占用力肺活量的比值減少
B.殘氣容積明顯增加
C.呼吸道阻力增加
D.閉合容量減少
E.頻率依賴性肺順應(yīng)性降低
【解答】慢性支氣管炎呼吸功能檢查
�、俾г缙跓o異常。
�、谌缬行獾雷枞麜r，最大呼氣流速——容積曲線在75%和50%肺容量時，流量明顯降低，它比第1秒用力呼氣容積更為敏感，但頻率依賴性肺順應(yīng)性最敏感。
�、郯l(fā)展到氣道狹窄或阻塞時，就有阻塞性通氣功能障礙的肺功能表現(xiàn)，如第1秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)減少(<70%)，最大通氣量減少(<預(yù)計值的80%);流速——容量曲線減低更為明顯。
�、芎喜⒎螝饽[時尚有殘氣容積增加，殘氣容積(RV)/肺總量(TLC)>40%對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。
頻率依賴性肺順應(yīng)性：亦稱動態(tài)肺順應(yīng)性，是最敏感的小氣道功能測定方法。平靜呼吸時小氣道病變者肺的順應(yīng)性正常，隨呼吸頻率的增加，當(dāng)小氣道狹窄或阻塞時，氣體進(jìn)出發(fā)生困難，肺容積變化減少，肺順應(yīng)性逐漸下降，當(dāng)呼吸頻率增加到60次/min時，其肺順應(yīng)性顯著下降。由于該法需測定胸內(nèi)壓(常用侵入性的食道氣囊測壓反映)，臨床較少使用，一般只用于實(shí)驗(yàn)研究用。所以此題選E.
【問題三】某慢性呼吸衰竭病人pH7.3，PaCO2：60mmHg，PaO2：50mmH
g，除改善通氣功能外還應(yīng)選擇下列哪種治療?
A.靜注5%碳酸氫鈉
B.靜注乳酸鈉
C.靜注三羥甲基氨基甲烷
D.不給堿性藥
E.靜滴乳酸鈉
【解答】呼吸衰竭時
呼吸性酸中毒：主要的治療措施是改善通氣，維持有效的通氣量。嚴(yán)重者可以給予堿性藥。
代謝性酸中毒：若pH<7.20，可給予堿性藥。
呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：低血鉀，低血氯，補(bǔ)充堿性藥過量，治療中PaO2下降過快。
故考慮針對題中患者不應(yīng)給予堿性藥物。
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