醫(yī)師考試乳腺癌解析
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，同時(shí)也是醫(yī)師資格考試的必考內(nèi)容。在我國(guó)占全身各種惡性腫瘤的7%～10%，呈逐年上升趨勢(shì)。部分大城市報(bào)告乳腺癌占女性惡性腫瘤之首位。乳腺癌的知識(shí)多而復(fù)雜，常容易因?yàn)榭忌煜蛴洃洸磺宥鴣G分，因此，文都醫(yī)考老師特乳腺癌的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行剖析。
乳腺癌的病因尚未完全清楚，月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕及初次足月產(chǎn)的年齡與乳腺癌發(fā)病均相關(guān)。一級(jí)親屬中有乳腺癌病史者，發(fā)病危險(xiǎn)性是普通人群的2～3倍。環(huán)境因素及生活方式與乳腺癌的發(fā)病有一定關(guān)系。乳腺癌的病理分型：1.非浸潤(rùn)性癌;2.浸潤(rùn)性特殊癌;3.浸潤(rùn)性非特殊癌;4.其他罕見癌。轉(zhuǎn)移途徑：1.局部擴(kuò)展;2.淋巴轉(zhuǎn)移;3.血運(yùn)轉(zhuǎn)移。
臨床表現(xiàn)：
早期表現(xiàn)是患側(cè)乳房出現(xiàn)無痛、單發(fā)的小腫塊，常是病人無意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)硬，表面不光滑，與周圍組織分界不很清楚，在乳房?jī)?nèi)不易推動(dòng)。隨著腫瘤增大，可引起乳房局部隆起。若是累及Cooper韌帶，可使其縮短并失去彈性，牽拉相應(yīng)部位的皮膚，出現(xiàn)“酒窩征”。臨近乳頭或乳暈的癌腫因侵入乳管使之縮短，可把乳頭牽向癌腫一側(cè)，進(jìn)而可使乳頭扁平、回縮、凹陷。若癌塊繼續(xù)增大，癌細(xì)胞阻塞了皮下淋巴管，則會(huì)出現(xiàn)“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細(xì)胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤(rùn)到皮內(nèi)并生長(zhǎng)，在主癌灶周圍的皮膚形成散在分布的質(zhì)硬結(jié)節(jié)，即所謂“皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)”。有時(shí)皮膚科潰破而形成潰瘍，這種潰瘍常有惡臭，容易出血。乳頭濕疹樣癌，即乳腺Paget’s病，表現(xiàn)為乳頭皮膚瘙癢、糜爛、破潰、結(jié)痂、脫屑、伴灼痛，以致乳頭回縮。
詳細(xì)詢問病史及臨床檢查后，大多數(shù)乳房腫塊可得出診斷。但乳腺組織在不同年齡及月經(jīng)周期中可出現(xiàn)多種變化，因而應(yīng)注意體格檢查方法及檢查時(shí)距行經(jīng)期的時(shí)間。乳腺有明確的腫塊時(shí)診斷一般不困難，但不能忽視一些早期乳腺癌的體征，如局部乳腺腺體增厚、乳頭溢液、乳頭糜爛、局部皮膚內(nèi)陷等，以及對(duì)有高危因素的婦女，可應(yīng)用一些輔助檢查。診斷時(shí)應(yīng)與以下疾病鑒別：纖維腺瘤(青年+圓形或橢圓腫塊、邊緣清楚、活動(dòng)+發(fā)展緩慢)、乳腺囊性增生病(中年+乳房脹痛+腫塊大小與質(zhì)地隨月經(jīng)周期變化+邊界不清)、漿細(xì)胞性乳腺炎【無菌性炎癥+急性炎癥(60%)、慢性炎癥(40%)】。
上面介紹了乳腺癌的病因臨床表現(xiàn)和診斷，下面將側(cè)重給大家講講治療和預(yù)防這一塊。
在臨床上，為了完善的診斷除確定乳腺癌的病理類型外，還需記錄疾病發(fā)展程度及范圍，以便制訂術(shù)后輔助治療方案，比較治療效果以及判斷預(yù)后，因此需有統(tǒng)一的分期方法�，F(xiàn)用國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)的T(原發(fā)腫瘤)、N(區(qū)域淋巴結(jié))、M(遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)分期法。內(nèi)容如下：T0：原位癌未查出。Tis：原位癌(非浸潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣乳腺癌)。T1：癌瘤長(zhǎng)徑≤2cm。T2：癌瘤長(zhǎng)徑>2cm，≤5cm。T3：癌瘤長(zhǎng)徑>5cm。T4：癌瘤大小不計(jì)，但侵及皮膚或胸壁(肋骨、肋間肌、前鋸肌)，炎性乳腺癌亦屬之。N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)。N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)。N2：同側(cè)腋窩腫大淋巴結(jié)彼此融合，或與周圍組織粘連。N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，有同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)。M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)以上情況進(jìn)行組合，可把乳腺癌分為以下各期：0期：Tis N0M0;Ⅰ期：T1 N0M0;Ⅱ期：T0~1 N1M0，T2 N0~1M0，T3 N0M0;Ⅲ期：T0~2 N2M0，T3 N1~2M0，,T4任何N N0，任何T N3N0;Ⅳ期：包括M1的任何TN。
現(xiàn)在主張采用以手術(shù)為主的綜合治療。對(duì)早期乳腺癌病人，手術(shù)治療是首選。全身情況差、主要臟器有嚴(yán)重疾病、年老體弱不能耐受手術(shù)者屬手術(shù)禁忌。
1.手術(shù)治療分5種：①保留乳房的乳腺癌切除術(shù)。適合于臨床I期、Ⅱ期的乳腺癌病人，且乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能保持外觀效果者。②乳腺癌改良根治術(shù)。有兩種術(shù)式，一是保留胸大肌，切除胸小肌;一是保留胸大、小肌。前者淋巴結(jié)清除范圍與根治術(shù)相仿，后者不能清除腋上組淋巴結(jié)。③乳腺癌根治術(shù)和乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)。包括整個(gè)乳房，胸大肌，胸小肌，腋窩I、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)的整塊切除。擴(kuò)大根治術(shù)還需同時(shí)切除胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈及其周圍的淋巴結(jié)(即胸骨旁淋巴結(jié))。此兩種術(shù)式現(xiàn)已較少使用。④全乳房切除術(shù)。手術(shù)范圍必須切除整個(gè)乳房，包括腋尾部及胸大肌筋膜。該術(shù)式適宜于原位癌、微小癌及年邁體弱不宜作根治術(shù)者。⑤前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。對(duì)臨床腋淋巴結(jié)陽性的乳腺癌病人常規(guī)行腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，范圍包括I、Ⅱ組腋淋本巴結(jié)陰性的乳腺癌病人，應(yīng)先行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)。前哨淋巴結(jié)是指接受乳腺癌病灶引流的第一枚(站)淋巴結(jié)，對(duì)前哨淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病人可不作腋淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式的擇應(yīng)結(jié)合病人本人意愿，根據(jù)病理分型、疾病分期及輔助治療的條件而定。對(duì)I、Ⅱ期乳腺癌可采用保留乳房的乳腺癌切除術(shù)或乳腺癌改良根治術(shù)。
2.化學(xué)藥物治療。乳腺癌是實(shí)體瘤中應(yīng)用化療最有效的.腫瘤之一，化療有重要地位。浸潤(rùn)性乳腺癌伴腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者是應(yīng)用輔助化療的指征。常用的有CAF方案(環(huán)磷酰胺、多柔比星、氟尿嘧啶)。根據(jù)病情可在術(shù)后盡早開始用藥。
3.內(nèi)分泌治療。內(nèi)分泌治療的一個(gè)重要進(jìn)展就是他莫昔芬的應(yīng)用。他莫昔芬系非甾體激素的結(jié)構(gòu)式與雌激素相似，對(duì)ER、PR陽性的婦女效果尤為明顯。該藥安全有效，副作用有潮熱、惡心、嘔吐、靜脈血栓形成、眼部副作用、陰道干燥或分泌物多。
4.放射治療。
5.生物治療。
從流行病學(xué)調(diào)查分析，乳腺癌的預(yù)防可以考慮以下幾個(gè)方面：1.建立良好的生活方式，調(diào)整好生活節(jié)奏，保持心情舒暢。2.堅(jiān)持體育鍛煉，積極參加社交活動(dòng)，避免和減少精神、心理緊張因素，保持心態(tài)平和。3.養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣。嬰幼兒時(shí)期注意營(yíng)養(yǎng)均衡，提倡母乳喂養(yǎng);兒童發(fā)育期減少攝入過量的高蛋白和低纖維飲食;青春期不要大量攝入脂肪和動(dòng)物蛋白，加強(qiáng)身體鍛煉;絕經(jīng)后控制總熱量的攝入，避免肥胖。平時(shí)養(yǎng)成不過量攝入肉類、煎蛋、黃油、奶酪、甜食等飲食習(xí)慣，少食腌、熏、炸、烤食品，增加食用新鮮蔬菜、水果、維生素、胡蘿卜素、橄欖油、魚、豆類制品等。4.積極治療乳腺疾病。5.不亂用外源性雌激素。6.不長(zhǎng)期過量飲酒。7.在乳腺癌高危人群中開展藥物性預(yù)防。美國(guó)國(guó)立癌癥中心負(fù)責(zé)開展了三苯氧胺與雷洛昔芬等藥物預(yù)防乳腺癌的探索性研究。
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