2014年臨床助理醫(yī)師外科學考點：肺爆震傷發(fā)病原因/早期癥狀
肺爆震傷發(fā)病原因：
發(fā)生爆炸時，傷員多在爆炸點附近。爆炸后產(chǎn)生的巨大氣波(即沖擊波)襲擊傷員的胸部，胸壁撞擊肺組織;因反作用原理，沖擊波過去后肺臟回撞于胸壁，這兩次加壓和減輕的損傷，引起肺實質毛細血管的破裂出血，與肋骨相對應的肺表面尤為明顯。沖擊波本身直接作用于人體所造成的損傷稱為爆震傷。同時，沖擊波的動壓(高速氣流沖擊力)將人體拋擲和撞擊以及作用于其他物體后再對人體造成間接損傷。沖擊波的高溫可引起體表或呼吸道燒傷。沖擊波可使人體所有組織器官損傷，其中含氣器官尤易損傷。組織器官損傷的程度取決于壓力峰值的大小、正壓作用時間長短以及壓力上升速度快慢。
沖擊傷的臨床特點：①多處損傷，常為多發(fā)傷或復合傷，傷情復雜，②外輕內重，體表可完好無損，但有明顯的癥狀和嚴重內臟損傷。③迅速發(fā)展，多在傷后6小時內也可在傷后1～2天內發(fā)展到高峰，一旦機體代償功能失調，傷情可急轉直下，難以救治。在理論上，沖擊傷既包括沖擊波的超壓-負壓引起的直接損傷即爆震傷，還包括動壓引起的損傷和燒傷，但在臨床上，沖擊傷與爆震傷�；鞛橐徽劇�
肺爆震傷早期癥狀：
根據(jù)爆炸傷史、臨床表現(xiàn)和X線檢查，肺爆震傷容易確診，但應注意其外輕內重、迅速發(fā)展和常有合并傷的特點，慎勿誤診和漏診。
肺爆震傷的`主要病理改變是肺泡破裂和肺泡內出血，其次是肺水腫和氣腫，有時伴肺破裂。肺出血可由斑點狀至彌漫性不等，重者可見相當于肋間隙下的相互平行條狀的肺實質出血。肺實質內血管破裂可形成血腫，甚至可出現(xiàn)血凝塊堵塞氣管而迅速致死。肺水腫輕者為間質性或肺泡腔內含有少量積液，重者可見大量的水腫液溢至支氣管以至氣管內，�；煊醒海恃耘菽�。肺出血和水腫可致肺不張。肺氣腫可為間質性或肺泡性，重者在胸膜下出現(xiàn)含有血和氣的肺大皰，發(fā)生肺破裂時可引起血胸或血氣胸。
肺爆震傷的臨床表現(xiàn)因傷情輕重不同而有所差異。以咯血、吐白沫痰、氣促等為主要癥狀。嚴重者出現(xiàn)呼吸衰竭。腦氣栓者可有神經(jīng)癥狀、抽搐、昏睡甚至昏迷。肺聽診充滿濕性啰音。肺部X線檢查除肺野顯示斑點狀或片狀陰影等浸潤性改變外，常有氣胸、血胸征象。在急診檢查病人時，胸壁或面額部均未發(fā)現(xiàn)外傷，但病人多處于昏睡狀態(tài)，少言語不愿答話，呼吸極度困難，吐白沫痰，多數(shù)病人有咯血;由于肺循環(huán)嚴重損壞并發(fā)右心衰竭或因冠狀動脈氣栓并發(fā)急性心肌梗死，引起嚴重的心律失常和低血壓;爆炸的沖擊波也可造成腦和脊髓挫傷;腦血管氣栓、呼吸循環(huán)衰竭都造成腦缺血而引起昏迷。沖擊波也可擊破耳膜和引起胃腸道出血。輕者僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感。稍重者傷后1～3天內出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難，聽診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音。嚴重者可出現(xiàn)明顯的呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰等，常伴休克。查體除肺內羅音外可有肺實變體征和血氣胸體征。此外，常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)。X線檢查肺內可見肺紋理增粗、斑片狀陰影、透光度減低、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血氣胸的表現(xiàn)。血氣檢查可出現(xiàn)輕重不等的異常結果。
有暴露于爆炸地點的病史，根據(jù)查體發(fā)現(xiàn)有上述各種癥狀和體征，應高度懷疑肺爆震傷。病情允許做臥位X線胸片，即可發(fā)現(xiàn)全肺均有廣泛的不透明的斑點狀陰影;心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)房性或室性心律失常和心肌缺血;實驗室檢查血紅蛋白和紅細胞因肺和胃腸道廣泛出血而降低，血氧分析顯示嚴重缺氧和酸中毒，心肌酶譜增高即可證實診斷。
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