臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師內(nèi)科學(xué)—上消化道出血的診斷
【上消化道出血的診斷】
�。ㄒ唬┥舷莱鲅\斷的確立
根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗(yàn)呈強(qiáng)陽(yáng)性，血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積下降的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下情況：
1.排除消化道以外的出血因素
（1）排除來(lái)自呼吸道出血：咯血與嘔血的鑒別診斷可參閱《診斷學(xué)》有關(guān)章節(jié)。
（2）排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問(wèn)和局部檢查。
�。�3）排除進(jìn)食引起的黑糞：如動(dòng)物血、炭粉、鐵劑或鉍劑等藥物。注意詢問(wèn)病史可鑒別。
2.判斷上消化道還是下消化道出血
嘔血提示上消化道出血，黑糞大多來(lái)自上消化道出血，而血便大多來(lái)自下消化道出血。但是，上消化道短時(shí)間內(nèi)大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時(shí)如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應(yīng)在病情穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查除非見(jiàn)到胃液中有膽汁而無(wú)血，否則僅見(jiàn)無(wú)血不能除外上消化道出血，這一方法一般適用于病情嚴(yán)重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時(shí)間久亦可表現(xiàn)為黑糞，這種情況應(yīng)先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血后，再行下消化道出血的有關(guān)檢查。
�。ǘ┏鲅獓�(yán)重程度的估計(jì)和周?chē)h(huán)狀態(tài)的判斷
據(jù)研究，成人每日消化道出血>5-10ml糞便隱血試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性，每日出血量50～100ml可出現(xiàn)黑糞。出血量超過(guò)400～500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭昏、心慌、乏力等。短時(shí)間內(nèi)出血量超過(guò)1000ml，可出現(xiàn)周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。
急性大出血嚴(yán)重程度的估計(jì)最有價(jià)值的`標(biāo)準(zhǔn)是血容量減少所導(dǎo)致周?chē)h(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，而周?chē)h(huán)衰竭又是急性大出血導(dǎo)致死亡的直接原因。因此，對(duì)急性消化道大出血患者，應(yīng)將對(duì)周?chē)h(huán)狀態(tài)的有關(guān)檢查放在首位，并據(jù)此作出相應(yīng)的緊急處理。血壓和心率是關(guān)鍵指標(biāo)，需進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，綜合其他相關(guān)指標(biāo)加以判斷。網(wǎng)站收集如果患者由平臥位改為坐位時(shí)出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15，-20mmHg）、心率加快（上升幅度大于l0次／分鐘），已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收縮壓低于90mmHg、心率大于120次／分鐘，伴有面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進(jìn)入休克狀態(tài)，屬嚴(yán)重大量出血，需積極搶救。
應(yīng)該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對(duì)出血量的估計(jì)雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此不可能據(jù)此對(duì)出血量作出精確的估計(jì)。此外，患者的血常規(guī)檢驗(yàn)包括血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及紅細(xì)胞壓積雖可估計(jì)失血的程度，但并不能在急性失血后立即反映出來(lái)，且還受到出血前有無(wú)貧血存在的影響，因此也只能供估計(jì)出血量的參考。
�。ㄈ┏鲅欠裢Ｖ沟呐袛嗌舷来蟪鲅�(jīng)過(guò)恰當(dāng)治療，可于短時(shí)間內(nèi)停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。臨床上出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮繼續(xù)出血或再出血：①反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴有腸鳴音亢進(jìn)；②周?chē)h(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補(bǔ)液輸血而未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又惡化；③血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。
�。ㄋ模┏鲅牟∫蛟\斷過(guò)去病史、癥狀與體征可為出血的病因提供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。
1.臨床與實(shí)驗(yàn)室檢查提供的線索
慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來(lái)自消化性潰瘍，特別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有助于消化性潰瘍的診斷。有服用非甾體抗炎藥等損傷胃粘膜的藥物或應(yīng)激狀態(tài)者，可能為NSAID潰瘍或應(yīng)激性潰瘍或急性糜爛出血性胃炎。過(guò)去有病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病或酗酒病史，并有肝病與門(mén)靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是食管胃底靜脈曲張破裂出血。但應(yīng)指出，上消化道出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃底靜脈曲張破裂的出血，約有1／3患者出血實(shí)系來(lái)自消化性潰瘍、門(mén)脈高壓性胃病或其他原因。對(duì)中年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦者，應(yīng)警惕胃癌的可能性。
肝功能試驗(yàn)結(jié)果異常、血常規(guī)白細(xì)胞及血小板減少等有助于肝硬化診斷。
2.胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。
胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的部位、病因及出血情況。多主張檢查在出血后24～48h內(nèi)進(jìn)行，稱急診胃鏡檢查。一般認(rèn)為這可提高出血病因診斷的準(zhǔn)確性。急診胃鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血或估計(jì)再出血的危險(xiǎn)性，并同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療。在急診胃鏡檢查前需先補(bǔ)充血容量、糾正休克、改善貧血，并盡量在出血的間歇期進(jìn)行。
3.X線鋇餐檢查
X線鋇餐檢查目前已多為胃鏡檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不愿進(jìn)行胃鏡檢查者，但對(duì)經(jīng)胃鏡檢查出血原因未明，疑病變?cè)谑改c降段以下小腸段，則有特殊診斷價(jià)值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進(jìn)行。
4.其他檢查
選擇性動(dòng)脈造影、放射性核素99m锝標(biāo)記紅細(xì)胞掃描及小腸鏡檢查等主要適用于不明原因消化道出血。由于胃鏡檢查已能徹底搜尋十二指腸降段以上消化道病變，故上述檢查少應(yīng)用于上消化道出血的診斷。
�。ㄎ澹┪ｋU(xiǎn)性預(yù)測(cè)
據(jù)臨床資料統(tǒng)計(jì)，約80％-85％急性上消化道大量出血患者除支持療法外，無(wú)需特殊治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有l(wèi)5％-z20％患者持續(xù)出血或反復(fù)出血，而主要是這類(lèi)患者由于出血并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。如何早期識(shí)別再出血及死亡危險(xiǎn)性高的患者，并予加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和積極治療，便成為急性上消化道大量出血處理的重點(diǎn)。提示預(yù)后不良危險(xiǎn)性增高的主要因素有：①高齡患者（>60歲）；②有嚴(yán)重伴隨�。ㄐ�、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外等）；③本次出血量大或短期內(nèi)反復(fù)出血；④特殊病因和部位的出血（如食管胃底靜脈曲張破裂出血）；⑤消化性潰瘍伴有內(nèi)鏡下活動(dòng)性出血，或近期出血征象如暴露血管或潰瘍面上有血痂。
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