執(zhí)業(yè)醫(yī)師輔導(dǎo)精華-產(chǎn)褥感染臨床表現(xiàn)及診斷鑒別
臨床表現(xiàn)
1.急性外陰、陰道、宮頸炎 分娩時由于會陰部損傷或手術(shù)產(chǎn)而招致感染，表現(xiàn)為局部灼熱、疼痛、下墜，膿性分泌物刺激激尿道口出現(xiàn)尿痛、尿頻。傷口處感染，縫線陷入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染表現(xiàn)為粘膜充血、潰瘍、膿性分泌物增多，日后導(dǎo)致陰道粘連甚至閉鎖。若向深部蔓延，可播散達(dá)子宮旁組織，引起盆腔結(jié)締組織炎。
2.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎 病原體經(jīng)胎盤剝離面侵入，擴(kuò)散到蛻膜后，稱子宮內(nèi)膜炎。感染侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。子宮內(nèi)膜炎伴有子宮肌炎。重者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，頭痛、心率快、白細(xì)胞增多，下腹部壓痛輕重不一，惡露也不一定多而容易被誤診。
3.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎 病原體沿子宮旁淋巴或血行達(dá)宮旁組織，出現(xiàn)急性炎性反應(yīng)而形成炎性包塊，同時波及輸卵管系膜、管壁。若侵及整個盆腔，也可形成“冰凍骨盆”。淋病雙球菌沿生殖道粘膜上行感染，達(dá)輸卵管與盆腹腔，形成膿腫后，可以高熱不退。
4.急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎 炎癥繼續(xù)發(fā)展，擴(kuò)散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發(fā)展成彌漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀，如高熱、惡心、嘔吐、腹脹、檢查時下腹部有明顯壓痛、反跳痛。由于產(chǎn)婦腹壁松馳，腹肌緊張多不明顯。因腹膜面炎性滲出、纖維素覆蓋引起腸粘連，也可在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，若膿腫波及腸管與膀胱可出現(xiàn)腹瀉、里急后重與排尿困難。急性期治療不徹底能發(fā)展成慢性盆腔炎而導(dǎo)致不孕。
5.血栓性靜脈炎 類桿菌和厭氧性鏈球菌是常見的致病菌。在血流瘀滯或靜脈壁受損的基礎(chǔ)上，細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素，促成凝血。子宮壁胎盤附著面感染上述細(xì)菌時引起盆腔血栓性靜脈炎�？衫奂奥殉察o脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈，髂總靜脈及下腔靜脈，病變常為單側(cè)性，患者多于產(chǎn)后1～2周，繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)周，不易與盆腔結(jié)締組織炎鑒別。下肢血栓性靜脈炎，病變多在股靜脈、腘靜脈及大隱靜脈，出現(xiàn)弛張熱。下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀，使血液回流受阻，引起下肢水腫，皮膚發(fā)白，習(xí)稱“股白腫”。但有的病變輕深而無明顯陽性體征，彩色超聲多普勒可以探出。下肢血栓性靜脈炎多繼發(fā)于盆腔靜脈炎或周圍結(jié)締組織炎。
6.膿毒血癥及敗血癥 當(dāng)感染血栓脫落進(jìn)入血循環(huán)可引起膿毒血癥，出現(xiàn)肺、腦、腎膿腫或肺栓塞而致死。若細(xì)菌大量進(jìn)入血循環(huán)并繁殖形成敗血癥，可危及生命。
診斷鑒別
1.詳細(xì)詢問病史，全身及局部體檢，注意排除引起產(chǎn)褥病率的其它疾病與傷口感染等，并進(jìn)行血尿常規(guī)化驗。檢測血清急性期反應(yīng)物質(zhì)中的C-反應(yīng)蛋白，有助于早期診斷感染。
2.確定病原體。病原體的`鑒定對產(chǎn)褥感染診斷與治療非常重要，方法有：①病原體培養(yǎng)：常規(guī)消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過宮頸管，取宮腔分泌物，由于常被宮頸菌腸子宮陷凹采取分泌物或膿液進(jìn)行需氧菌和厭氧菌的雙重培養(yǎng)；②分泌物涂片檢查：若需氧培養(yǎng)結(jié)果為陰性，而涂片中出現(xiàn)大量細(xì)菌，應(yīng)疑厭氧菌感染；③病原體抗原和特異抗體檢查：已有許多商品藥盒問世，可快速檢測。
3.確定病變部位。通過全身檢查，三合診或雙合診，有時可觸到增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，輔助檢查如B型超聲、彩色超聲多普勒、CT、磁共振等檢測手段能對產(chǎn)褥感染形成的炎性包塊、膿腫以及靜脈血栓作出定位及定性診斷。
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