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靜脈血栓形成研究動向
隨著對肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）診斷意識的提高，常規(guī)診療手段的成熟，進(jìn)一步的任務(wù)是對國人PE發(fā)生、發(fā)展的各環(huán)節(jié)進(jìn)行更為詳細(xì)的研究，其中靜脈血栓（veinthrombosis，VT）形成的流行病學(xué)包括遺傳流行病學(xué)分析、二級預(yù)防等工作尤為重要，目前我國對此方面的研究幾屬空白，不利于制定大面積人群PE的防治策略。本文即簡介VT的研究動向。
1.VT的臨床特點及診斷技術(shù)
VT常起始于脛靜脈或比目魚肌的肌內(nèi)靜脈竇，且往往多發(fā)，易脫落至?靜脈，股靜脈及下腔靜脈內(nèi)，因多數(shù)栓子體積甚小，甚至脫落至肺動脈內(nèi)亦無任何臨床表現(xiàn)，而易被忽略，但如無防治則長期反復(fù)脫落栓塞至肺動脈，血栓機(jī)化后便形成慢性肺動脈栓塞，引起栓塞性肺動脈高壓、肺心病，治療棘手，預(yù)后較差。而在臨床上，常引起我們注意的是一些有明顯臨床表現(xiàn)的下肢深靜脈血栓栓塞，因其栓子較大，如連續(xù)幾塊栓子脫落栓塞于段以上的肺動脈則可引起致命性的臨床事件發(fā)生，至少可在短時間內(nèi)引起心肺功能惡化。但實際上前者發(fā)病率遠(yuǎn)高于后者。須指出很多患者雖因原發(fā)疾病而死亡，但慢性肺動脈栓塞常是使原發(fā)疾病難以糾正的重要原因。
臨床常用VT檢測手段包括下肢靜脈阻抗容積圖法、X線靜脈造影及同位素靜脈顯像等，但目前便攜式靜脈彩色超聲多譜勒儀因其方便、無創(chuàng)及靈敏度、特異性高而最受推崇，可應(yīng)用于人群普查，為研究VT單位的必備設(shè)備。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理
2.明確VT與PE的關(guān)系
必須強(qiáng)調(diào)，VT是PE發(fā)生的標(biāo)識。嚴(yán)格定義，PE是靜脈系統(tǒng)（含右心）血栓形成后，在環(huán)境因素作用下脫落并栓塞于肺動脈而引起一系列病理生理變化的臨床綜合征，所以靜脈血栓是PE的源頭，而控制VT是防治PE的根本所在。
為了進(jìn)一步闡明二者之間關(guān)系，國外已有通過尸檢而確認(rèn)PE栓子靜脈來源的研究，其中歐洲的一組研究結(jié)果為：單個栓子來源排序分別是下肢靜脈（52.7%）、盆腔靜脈叢（32.1%）、右心（13.7%）、上肢靜脈（1.5%）；多個栓子來源排序分別是下肢靜脈和盆腔靜脈叢（36.2%）、不同下肢靜脈組合（31.9%）、下肢靜脈和右心（10.6%）、盆腔靜脈叢和右心（10.6%）；19%來源不詳［1］。我國目前尚無此方面的報道，建議有條件的醫(yī)院可以聯(lián)合起來匯集尸檢資料，分析我國PE栓子的來源靜脈，對于國人PE防治有積極意義。
3.VT的危險因素
目前公認(rèn)VT的危險因素分為遺傳因素和環(huán)境因素兩部分。網(wǎng)站整理
環(huán)境因素包括：年齡＞40歲、長期臥床、腫瘤、胸腹盆腔下肢或骨科手術(shù)、肥胖、靜脈曲張、心力衰竭、心肌梗塞或腦卒中、糖尿并骨折、炎癥性腸并腎病綜合征、長期留置中心靜脈導(dǎo)管、口服避孕藥等［2，3］。
遺傳因素目前是研究VT的熱門領(lǐng)域，同樣骨折或手術(shù)后患者，臥床時間相同，有的患者發(fā)生PE而有的患者未發(fā)生，原因既在于此。目前認(rèn)為至少有12種基因參與，本文作者亦對此有較為詳細(xì)的綜述［4］。須著重強(qiáng)調(diào)的是活化的蛋白C抵抗即FVleiden，是目前最為肯定也是最常見的VT遺傳危險因子，是V因子基因單點錯意突變，即其基因核甘酸序列中1691位鳥嘌呤被腺嘌呤替代，導(dǎo)致其氨基酸序列中第506位精氨酸被谷酰氨代替［5］。但其與國人VT的關(guān)系，尚不清楚。目前雖可見在國人VT患者血中檢測到FVleiden的報道，但僅一例，并不能說明其發(fā)生頻率。
4.國人VT研究現(xiàn)狀
目前我國匱乏大樣本、正規(guī)的VT及PE的流行病學(xué)資料。最近雖有幾組關(guān)于發(fā)病情況的報道也多是其醫(yī)院內(nèi)局域統(tǒng)計資料，對于人群防治價值有限。而血栓性疾病發(fā)病的地區(qū)、人種差異很大，不能完全引用國外的流行病學(xué)資料，尚有待我國國人資料的總結(jié)。令人鼓舞的是我院程顯聲教授領(lǐng)銜的“九五”攻關(guān)課題“肺栓塞的早期防治研究”已將VT的流行病學(xué)研究列為重要的分支課題，調(diào)查資料有望發(fā)表，將為國人VT的防治提供極為有價值的基線資料。
另外，國內(nèi)研究VT者多為血液科醫(yī)師與研究人員，規(guī)模較小，成果受限。因PE是一跨學(xué)科疾病，應(yīng)學(xué)習(xí)國外模式，聯(lián)合肺科、心臟科、血管外科、流行病學(xué)家、社區(qū)全科醫(yī)師等，形成正規(guī)研究團(tuán)體，才可能對國人VT與PE防治作出有意義的工作。
5.VT的預(yù)防措施
根據(jù)國外經(jīng)驗，常用的VT預(yù)防措施有以下幾種：（1）目前推薦最有效的預(yù)防措施為在以上提到的高危人群中應(yīng)用低分子量肝素或普通肝素。有報道可使VT發(fā)生率由25%降為8%，使大塊PE發(fā)生率降低50%［6，7］。（2）間歇空氣加壓：在高�；颊叩南轮脷鈮盒鋷糠昼娂訅�35～40mmHg×10s（1mmHg=0.133kPa），目前認(rèn)為可以減少靜脈血栓的形成［6］。（3）有人推薦使用彈性襪預(yù)防VT，但無流行病學(xué)資料證實其有效性。（4）右旋糖苷：其預(yù)防VT發(fā)生不如肝素有效，但可進(jìn)一步阻止VT的發(fā)展而減少PE［6，8］，其作用機(jī)制可能是阻止血栓進(jìn)一步增大和脫落［9］。（5）阿司匹林：曾有研究否認(rèn)了阿司匹林對VT的預(yù)防作用，但最近一項較大規(guī)模臨床試驗證實其可使VT發(fā)生率較對照組減少37%，PE發(fā)生減少71%［10］。且阿司匹林使用方便，價格便宜，適合各級醫(yī)師包括初級保健醫(yī)師、農(nóng)村醫(yī)師使用。（6）華法令雖然有效，但監(jiān)測煩瑣，作用時間較難控制，不推薦常規(guī)使用。網(wǎng)站整理
6.VT預(yù)防工作尚未廣泛開展的原因
在美國，96%的外科醫(yī)師都同意在術(shù)中、術(shù)后廣泛使用各種措施預(yù)防VT［6］，而在國內(nèi)尚未廣泛開展，其原因有以下幾條：（1）誤以為發(fā)生率低；（2）恐懼出血的副作用；（3）擔(dān)憂醫(yī)療費用增加（沒有計算治療PE的高額費用）；（4）感知困難：出血令人難忘，抗凝的益處卻很難直接感知；（5）對發(fā)生的后果估計不足。這提示我們需要加強(qiáng)宣傳，提高全體醫(yī)師包括縣級基層醫(yī)院醫(yī)師防治VT的意識。
VT的研究與防治在我國是一項很重要的衛(wèi)生保健任務(wù)�？傮w來說，目前我國相關(guān)研究與國外相比，差距很大，僅有零星個案報道，急需組織一支由多學(xué)科研究人員共同組成的專業(yè)研究團(tuán)體，專門從事其臨床研究工作，爭取從分子遺傳學(xué)、遺傳流行病學(xué)、人群篩查技術(shù)、初級及二級預(yù)防措施的推廣等多方面有所突破，從而為總體降低PE的發(fā)生打下基矗。
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