實體腫瘤的常用外科治療方法

　　良性腫瘤及臨界性腫瘤以手術(shù)切除為主。臨界性腫瘤必須徹底切除，否則極易復發(fā)或惡性變。

　　治療惡性腫瘤主要有外科治療、化學治療、放射治療三種手段，近年生物治療及中醫(yī)藥牲惡性腫瘤中的應用報道也日漸增多。臨床上需根據(jù)腫瘤性質(zhì)、病期和全身狀態(tài)而選擇。惡性腫瘤為全身性疾病，常伴浸潤與轉(zhuǎn)移。僅局部治療不易根治，必須從整體考慮，擬定綜合治療方案≯在控制原發(fā)病灶后進行轉(zhuǎn)移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預后有密切關(guān)系。惡牲實體瘤工期者以手術(shù)治療為主；Il期以局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，包括可能存在的轉(zhuǎn)移灶的治療，輔以有效的全身化療；Ⅲ期者采取綜合治療，手術(shù)前、后及術(shù)中放療或化療；Ⅳ期以全身治療為主，輔以局部對癥治療。

　　（一）腫瘤的外科治療腫瘤外科（surgical oncology）是用手術(shù)方法將腫瘤切除。這是最古老、也是最有效的治療手段之一，在一個時期里它是惡性腫瘤唯一的有效治療手段。當今，60％以上的惡性腫瘤病人仍需用外科治療，對大多數(shù)早期和較早期實體腫瘤來說手術(shù)仍然是首選的治療方法，并且還用于90％以上惡性腫瘤病人的診斷和分期。近年來，隨著人們對腫瘤生物學知識的深入了解，已認識到絕大多數(shù)惡性腫瘤為全身性疾病，血行播散是常見的，也可能是無法避免的后果�！【W(wǎng)站整理

　　在確診時許多病人可能已存在亞臨床轉(zhuǎn)移，是否產(chǎn)生明顯臨床轉(zhuǎn)移取決于腫瘤的生物學特性和腫瘤與宿主之間的相互作用。手術(shù)后殘留在體內(nèi)的癌細胞，只有靠機體的免疫功能和其它的全身治療才能徹底消滅。一般認為殘留的癌細胞數(shù)在5 X 106以下時，可通過機體的免疫功能予以控制。

　　良性腫瘤經(jīng)完整切除后，可獲得治愈。即使惡性實體瘤，只要癌細胞尚未擴散，手術(shù)治療仍有較大的治愈機會。由于目前對惡性腫瘤的病因尚未完全了解，故缺乏根本的預防措施。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，當腫瘤還處于局部范圍之際即予以徹底切除，對實體瘤仍是一種非常有效的治療f方法。 |㈡外科治療有很多優(yōu)點：腫瘤對外科切除沒有生物抵抗性，外科手術(shù)沒有潛在的致癌作用l|其治療效果也不受腫瘤異質(zhì)性的影響；大多數(shù)尚未有擴散的實體瘤，均可行外科治療，而且手術(shù)可為腫瘤組織學檢查和病理分期提供組織來源。外科治療也有其缺點：切除術(shù)對腫瘤組織并無特異性，即正常組織和腫瘤組織同樣受到破壞；外科治療可能出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，并可造成畸形和功能喪失；如果腫瘤已超越局部及區(qū)域淋巴結(jié)時則不能用手術(shù)治愈。

　　腫瘤外科按其應用目的可以分為預防性手術(shù)、診斷性手術(shù)、根治性手術(shù)、姑息性手術(shù)和減瘤手術(shù)等。

　　1.預防性手術(shù)預防性手術(shù)可用于治療癌前病變，防止其發(fā)展成癌。例如隱睪癥是睪丸癌相關(guān)的危險因素，在幼年行睪丸復位術(shù)可使睪丸癌發(fā)生的可能性減小。{㈠家族性結(jié)腸息肉病的.病人，到40歲時約有一半將發(fā)展成結(jié)腸癌，而70歲以后幾乎lOOZ發(fā)展成結(jié)腸癌。行預防性結(jié)腸切除，可有效地防止本病病人發(fā)生結(jié)腸癌。

　　潰瘍性結(jié)腸炎亦有較高的癌變幾率，彌漫性潰瘍性結(jié)腸炎病人中約有40％最終死于結(jié)腸癌。

　　當病人有l(wèi)0年以上潰瘍性結(jié)腸炎病史時，預防性的結(jié)腸切除是必要的。 |；；多發(fā)性內(nèi)分泌瘤MEN-2型病人有發(fā)生甲狀腺髓樣癌的危險，對這些病人應定期檢測血濂降鈣素水平。若降鈣素增高，可行預防性甲狀腺切除術(shù)，以防發(fā)展成甲狀腺髓樣癌。 ㈠粘膜白斑病是發(fā)生口咽和外陰鱗狀細胞癌的危險因素，因而對這些部位的白斑應及時處理，必要時作預防性切除。

　　在易受摩擦部位、外陰和足底的黑痣，尤其是交界痣應作預防性切除，以免惡變?yōu)楹趇色素瘤。

　　2.診斷性手術(shù)正確的診斷是治療腫瘤的基礎：而正確診斷必須依據(jù)組織學檢查，即要有代表性的組織標本。診斷性手術(shù)能為正確的診斷、精確的分期，進而采取合理的治療提供可靠的依據(jù)。獲取組織標本的外科技術(shù)包括切除活檢、切取活檢等。

　�。�1）切除活檢術(shù)：指將腫瘤完整切除進行組織學檢查。切除活檢適用于較小的或位置較淺的腫瘤，既達到活檢目的，也是一種治療措施，是腫瘤活檢的首選方式。優(yōu)點是可以提供最后診斷，如果是良性腫瘤可不必作進一步處理，若為惡性腫瘤其損傷也最小。切除活檢的切1：3須仔細設計，以適合再次擴大手術(shù)之需要。

　�。�2）切取活檢術(shù)：指在病變部位切取-4，塊組織作組織學檢查以明確診斷。切取活檢多用于病變體積較大、部位較深的腫瘤。也適用于開胸和剖腹探查時確定病變性質(zhì)和腫瘤有無轉(zhuǎn)移。作切取活檢時必須注意手術(shù)切El及進入途徑，使手術(shù)切口和操作間隙在以后再次根治手術(shù)時能一并切除。因切取活檢有造成腫瘤擴散的可能，故與第二次手術(shù)間隔的時間越短越好。

　�。�3）剖腹探查術(shù)：用其它方法無法明確診斷，又無法排除腹內(nèi)惡性腫瘤時可考慮行剖腹探查術(shù)。剖腹探查可獲取組織進行病理診斷，為治療腫瘤贏得時間，同時也可識別非癌病變。若腹內(nèi)惡性腫瘤已轉(zhuǎn)移至其它部位，如左鎖骨上淋巴結(jié)，則可從轉(zhuǎn)移部位活檢以明確診斷，此時已無剖腹探查指征。

　　3.根治性手術(shù)根治性手術(shù)指手術(shù)切除了全部腫瘤組織及腫瘤可能累及的周圍組織和區(qū)域淋巴結(jié)，以求達到徹底治愈的目的。切除范圍視腫瘤類型不同和具體侵犯情況而定。對惡性腫瘤，一般要求切除范圍應盡可能大，在達到根治的前提下才考慮盡多地保留功能，而且手術(shù)治療越早其療效越好。根據(jù)切除范圍不同分為瘤切除術(shù)、廣泛切除術(shù)、根治術(shù)和擴大根治術(shù)等。

　�。�1）瘤切除術(shù)：適用于良性腫瘤。良性腫瘤常有完整包膜，可在包膜外將腫瘤完整切除。也適用于一些瘤樣病變，如色素痣、血管瘤等。

　�。�2）廣泛切除術(shù)：適用于軟組織肉瘤和一些體表高分化癌。切除腫瘤并包括其邊緣外一定距離內(nèi)的周圍正常組織，切除范圍視腫瘤的分化程度及所在部位而定。如皮膚惡性腫瘤，切除線距腫瘤邊緣一般為3-5cm，深達肌膜。若腫瘤來自肌，應將該肌自起點到止點全部肌群一并切除，惡性程度高的則需行截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。而惡性程度較低的皮膚基底細胞癌，切除癌緣外1～2ram的正常組織就已足夠。

　�。�3）根治術(shù)及擴大根治術(shù)：一般適用于轉(zhuǎn)移主要發(fā)生在區(qū)域淋巴結(jié)的各類癌。將原發(fā)癌所在器官的部分或全部連同區(qū)域淋巴結(jié)整塊切除的手術(shù)，習慣上稱為癌根治術(shù)；若切除的淋巴結(jié)擴大到習慣范圍以外，稱擴大根治術(shù)。如乳腺癌根治術(shù)切除全乳腺、腋下、鎖骨下淋巴結(jié)、胸大小肌及乳房附近的軟組織；乳腺癌擴大根治術(shù)，除上述范圍外，還包括胸骨旁淋巴結(jié)清掃。根治術(shù)只是手術(shù)方式的一種，其所謂"根治"是針對切除范圍而言，術(shù)后仍可有不同程度的復發(fā)率；反之，其它手術(shù)方式也有一定的治愈率。對某一特定腫瘤，選用何種手術(shù)應根據(jù)臨床研究積累的證據(jù)而定。

　　4.姑息性手術(shù)姑息性手術(shù)是相對于根治性手術(shù)而言的，適用于惡性腫瘤已超越根治性手術(shù)切除的范圍，無法徹底清除體內(nèi)全部病灶的病人。因此，姑息性手術(shù)的目的是為了緩解癥狀、減輕痛苦、改善生存質(zhì)量、延長生存期、減少和防止并發(fā)癥。因此，姑息手術(shù)一般適用于晚期惡性腫瘤或由于其它原因不宜行根治性手術(shù)者。常用的姑息性手術(shù)有：

　�。�1）癌姑息切除：晚期乳腺癌潰爛出血，行單純?nèi)榉壳谐�術(shù)以解除癥狀。晚期胃癌行姑息性胃大部切除術(shù)，以解除幽門梗阻癥狀或防止胃癌出血等。當轉(zhuǎn)移瘤引起致命的并發(fā)癥時，可行轉(zhuǎn)移瘤切除以緩解癥狀。

　　（2）空腔器官梗阻時行捷徑轉(zhuǎn)流或造口術(shù)：如晚期胃癌幽門梗阻行胃空腸吻合術(shù)，胰頭癌膽道梗阻行膽總管空腸吻合術(shù)，直腸癌梗阻行乙狀結(jié)腸造口術(shù)。利用手術(shù)或內(nèi)鏡在因腫瘤而發(fā)生梗阻的生理腔道內(nèi)置人內(nèi)支架也可解除梗阻。

　�。�3）內(nèi)分泌腺切除：對激素依賴性腫瘤通過切除內(nèi)分泌腺體，使腫瘤退縮緩解。卵巢切除治療絕經(jīng)前晚期乳腺癌或復發(fā)病例，尤其是雌激素受體陽性者。晚期男性乳腺癌、前列腺癌行雙側(cè)睪丸切除。

　　5.減瘤手術(shù)當腫瘤體積較大，或累及鄰近重要器官、結(jié)構(gòu)，手術(shù)無法將其完全切除的惡性腫瘤，可作腫瘤大部切除，術(shù)后進行化療、放療、生物等綜合治療，以控制殘留的腫瘤細胞，爭取較好的姑息性治療效果，稱為減瘤手術(shù)（減量手術(shù)）。但減瘤手術(shù)僅適用于原發(fā)病灶犬部切除后，殘余腫瘤能用其它治療方法有效控制者，如卵巢癌、Burkitt淋巴瘤、睪丸癌等；杏則，單用減瘤手術(shù)對延長病人生存的作用不大。

　　應指出的是，經(jīng)減瘤手術(shù)后，體內(nèi)瘤負荷減小，大量G.期細胞進入增殖周期，有利于采用化療和放療殺傷殘余的腫瘤細胞。這與常規(guī)的輔助性化療或放療有本質(zhì)上的區(qū)別。

　　6.復發(fā)或轉(zhuǎn)移灶的手術(shù)治療腫瘤術(shù)后復發(fā)是指根治性手術(shù)后獲臨床治愈，經(jīng)一段時瀾后又發(fā)生與原切除腫瘤生物學類型相同的腫瘤。臨床所指的腫瘤復發(fā)多指局部復發(fā)，如殘余器官、手術(shù)野、受累毗鄰器官的復發(fā)。轉(zhuǎn)移瘤則指原發(fā)瘤以外的部位出現(xiàn)的與其生物學類型相同的腫瘤。腫瘤術(shù)后復發(fā)的診斷需排除多中心起源和多原發(fā)惡性腫瘤。

　　復發(fā)和轉(zhuǎn)移腫瘤的治療比原發(fā)腫瘤更為困難，療效也較差。但近年來對復發(fā)和轉(zhuǎn)移瘤的矛術(shù)治療已受到重視。復發(fā)腫瘤應根據(jù)具體情況及手術(shù)、化療、放療對其療效而定，凡能手術(shù)者瘟考慮再行手術(shù)。如軟組織肉瘤術(shù)后復發(fā)可再行擴大切除乃至關(guān)節(jié)離斷術(shù)、截肢術(shù)；乳腺癌術(shù)后局部復發(fā)可再行局部切除術(shù)。轉(zhuǎn)移性腫瘤的手術(shù)切除適合于原發(fā)灶已得到較好的控制，而僅有單除轉(zhuǎn)移性病灶。軟組織和骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移病人手術(shù)后的5年生存率可達30％；25％的大腸癌肝轉(zhuǎn)移病人在切除術(shù)后能長期生存。

　　7.重建和康復手術(shù)對惡性腫瘤病人來說，生活質(zhì)量是極其重要的問題，而外科手術(shù)狂病人術(shù)后的重建和康復方面起著獨特而重要的作用。乳癌改良根治術(shù)后經(jīng)腹直肌皮瓣轉(zhuǎn)移乳房重建、頭頸部腫瘤術(shù)后局部組織缺損的修復等均能提高腫瘤根治術(shù)后病人的生活質(zhì)量。 ㈠8.腫瘤外科的原則實施腫瘤外科手術(shù)除遵循外科學一般原則外，還應遵循腫瘤外科的基本原則。這些原則自1894年Halsted發(fā)明了經(jīng)典的乳腺癌根治術(shù)以來就已奠定，以后又有弧提出了"無瘤技術(shù)"的概念，使這些原則不斷得到發(fā)展和完善。其基本思想是防止術(shù)中腫瘤細胞的脫落種植和血行轉(zhuǎn)移。

　�。�1）不切割原則：手術(shù)中不直接切割癌腫組織，由四周向中央解剖，一切操作均應在遠離腫瘤的正常組織中進行，同時盡可能先結(jié)扎切斷進出腫瘤組織的血管。

　�。�2）整塊切除原則（block resection）：將原發(fā)病灶和所屬區(qū)域淋巴結(jié)作連續(xù)性的整塊切；除，而不應將其分別切除。

　�。�3）無瘤技術(shù)原則（n0-touch）：目的是防止手術(shù)過程中腫瘤的種植和轉(zhuǎn)移。其主要內(nèi)容為手術(shù)中的任何操作均不接觸腫瘤本身，包括局部的轉(zhuǎn)移病灶。

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