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重度腰椎滑脫的治療現(xiàn)狀
對腰椎滑脫的認(rèn)識已有200余年的歷史，但治療方案至今眾說紛紜，治療效果也大相徑庭。Ⅰ～Ⅱ度滑脫治療報(bào)道較多，而重度滑脫的報(bào)道較少。若發(fā)生Ⅲ度以上的嚴(yán)重滑脫治療困難，且存在較多爭議，作者對此作一綜述。
1.腰椎滑脫的生物力學(xué)
近年來，腰椎滑脫治療方法歷經(jīng)改進(jìn)，歸因于對滑脫病因、病理的深入認(rèn)識，其中生物力學(xué)因素尤為重要。絕大多數(shù)滑脫發(fā)生于L4～L5或L5～S1，本文以L5～S1為例闡明其力學(xué)機(jī)制。
Grobler、Kazuhiro等均對脊柱滑脫的生物力學(xué)進(jìn)行過深入研究〔1～3〕，認(rèn)為在脊柱任一運(yùn)動(dòng)節(jié)段均存在剪力，在腰骶部因椎間隙傾斜，剪力尤為明顯。因此，上一椎體對下一椎體有向前滑移、旋轉(zhuǎn)的趨勢。在生理載荷下，腰椎保持相互間的正常位置關(guān)系有賴于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、完整椎間盤的纖維環(huán)、周圍韌帶、背伸肌收縮力量和正常的脊柱力線。任何一種或數(shù)種抗剪力機(jī)制的減弱或喪失均將導(dǎo)致腰骶部不穩(wěn)，久之產(chǎn)生滑脫的病理過程。正常人體重心位于腰骶關(guān)節(jié)前方，一旦發(fā)生滑脫，前置載荷重力力臂增加，將明顯增加L5～S1間剪力，可加速椎間盤退變，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)退變或關(guān)節(jié)囊韌帶撕裂等。
L5重度滑脫時(shí)，L5椎體后下方位于S1椎體前上方，縱向負(fù)荷長期應(yīng)力集中于小范圍區(qū)域，將使局部變形。典型表現(xiàn)為腰椎指數(shù)（lumbar index，LI）減小，L5椎體楔形變，S1圓頂形改變，導(dǎo)致腰椎傾斜旋轉(zhuǎn)加速，腰骶部后凸畸形加重。另外，由于L5對骶骨近端的壓力，骶骨逐漸變得垂直，骶骨傾斜角變小。當(dāng)患者站立時(shí)，由于腰椎過度前凸，易致L4反滑和骨盆屈曲性代償，?繩肌和髂腰肌緊張，加劇骨盆垂直，從而使L5～S1后凸畸形。如仍不足以維持矢狀面平衡，患者需屈髖、屈膝，因此重度滑脫患者常由于身高高度丟失，比例失調(diào)，影響美觀，產(chǎn)生一種特有步態(tài)，稱為Phalen和Dickson征。
2.重度滑脫復(fù)位和內(nèi)固定的目的
對于眾多輕度滑脫患者，可期望經(jīng)保守治療緩解癥狀。然而Ⅲ度以上滑脫常因畸形嚴(yán)重，神經(jīng)功能障礙或極度不穩(wěn)等原因需手術(shù)治療。從生物力學(xué)的角度，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)脊柱序列及力線，將剪力降至正常水平，重建脊柱穩(wěn)定性〔4〕。雖然人們對重度滑脫復(fù)位的可能性及危險(xiǎn)性尚存顧慮，但從內(nèi)植物的生物力學(xué)原理及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀看，對重度滑脫復(fù)位和內(nèi)固定是可取的。
2.1 防止滑脫進(jìn)展
原位融合時(shí)，由于未矯正滑脫椎前滑，前旋力量使主要植骨部位（后側(cè)及后外側(cè)）受到張應(yīng)力，易導(dǎo)致不融合、延遲融合或不堅(jiān)強(qiáng)融合。Dandy認(rèn)為大部分滑脫進(jìn)展發(fā)生于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，即患者由臥床轉(zhuǎn)為站立活動(dòng)后，由于重力作用，不堅(jiān)強(qiáng)融合區(qū)將被拉長，即使堅(jiān)強(qiáng)融合亦易發(fā)生疲勞骨折，引起滑脫進(jìn)展。文獻(xiàn)報(bào)道原位融合滑脫進(jìn)展率為11%～72%，平均33%，滑脫角平均進(jìn)展15°～20°〔5〕。Dewald認(rèn)為原位融合如采用內(nèi)固定，可減少1/3進(jìn)展機(jī)會，而復(fù)位及內(nèi)固定效果更佳。網(wǎng)站整理
2.2 提高融合率
按文獻(xiàn)50例以上報(bào)道，腰椎滑脫行髂骨原位植骨融合術(shù)假關(guān)節(jié)的發(fā)生率約為25%，重度滑脫假關(guān)節(jié)發(fā)生率更高〔6、7〕�；搹�(fù)位后，脊柱正常力線得以恢復(fù)，使軸向負(fù)荷通過腰骶界面，減少腰骶部植骨塊張力，而后路內(nèi)固定可進(jìn)一步消除剪力，促進(jìn)融合。另外，復(fù)位后，滑脫椎與下位椎關(guān)系恢復(fù)正常，椎體間接觸面積增加，若行椎體間植骨可提高融合率。
2.3 徹底神經(jīng)根減壓
輕度腰椎滑脫是否需神經(jīng)根減壓尚存爭議。對于重度滑脫，多數(shù)作者主張神經(jīng)根減壓，以緩解癥狀，恢復(fù)功能〔8〕。滑脫患者受損神經(jīng)常為L5及骶神經(jīng)，后者主要是牽張于骶椎后上緣，復(fù)位是緩解張力的理想措施。然而L5神經(jīng)根除滑脫牽拉作用外，更主要的是峽部纖維軟骨增生、機(jī)械及化學(xué)致炎物質(zhì)共同作用的結(jié)果。后路輔助內(nèi)固定和椎體間融合支架（在椎間對稱置入兩枚填充自體骨的金屬支架Fusion Cage， FC）的應(yīng)用，使徹底減壓成為可能，而不必過份擔(dān)心術(shù)后不穩(wěn)及滑脫的再進(jìn)展。
2.4 減少融合節(jié)段
原位融合時(shí)，為使植骨塊垂直受力及提供更多接觸面，提高融合率，融合范圍常包括L4～S1，重度滑脫者更需延伸至L2或L3.雖然有文獻(xiàn)報(bào)道三椎體固定后鄰近開放間隙雖有應(yīng)力集中，但仍在生理范圍內(nèi)。但融合節(jié)段過度向近端延伸，必將導(dǎo)致第一個(gè)椎間開放關(guān)節(jié)早期退變〔9、10〕。而滑脫復(fù)位后，絕大多數(shù)病例可將內(nèi)固定及融合范圍限制于L5～S1，僅在L4～5有明顯反滑或腰椎明顯側(cè)彎者融合L4～S1。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整理］
2.5 改善外觀，增強(qiáng)自信心
由于重度滑脫患者為代償腰骶部后凸畸形，為維持矢狀面平衡，常出現(xiàn)胸腰段代償性過度前凸，骨盆垂直，屈髖屈膝，呈蹲狀姿勢。特別是青年女性，多數(shù)認(rèn)為自身形象極差。而復(fù)位內(nèi)固定后，身高、肢體比例得以恢復(fù)，搖擺步態(tài)消失，可明顯減輕患者心理壓力。
3.復(fù)位和內(nèi)固定的指征
隨著脊柱內(nèi)固定器械的不斷發(fā)展、完善，人們將更多的注意力由復(fù)位的可能性轉(zhuǎn)移至復(fù)位的危險(xiǎn)性。伴隨著人們對滑脫病理的深入認(rèn)識及臨床資料的不斷積累，滑脫復(fù)位和內(nèi)固定的指征正逐步放寬。（1）持續(xù)頑固的腰腿痛，影響工作及生活，經(jīng)保守治療無效者。（2）腰骶部后突≥25°，滑脫致矢狀面失平衡，或畸形外觀對患者產(chǎn)生嚴(yán)重心理壓力者。（3）進(jìn)行性滑脫大于40%.滑脫進(jìn)展主要在兒童期及青年期，如兒童期滑脫超過40%，應(yīng)行復(fù)位、融合及固定。青年女性一旦懷孕滑脫常有進(jìn)展，手術(shù)指征可適當(dāng)放寬。（4）L5神經(jīng)根受損。單純復(fù)位不易使L5神經(jīng)根癥狀緩解，常須徹底減壓。（5）馬尾綜合征。Schoenecker認(rèn)為如已出現(xiàn)早期骶神經(jīng)受牽拉的表現(xiàn)是絕大多數(shù)原位融合并發(fā)癥的前驅(qū)，必須復(fù)位恢復(fù)椎管序列，松弛牽張于骶骨后上緣的馬尾神經(jīng)〔11〕。（6）L5椎體腰椎指數(shù)（LI）低于75%，S1上終板呈圓弧形改變，因腰骶支撐面積減少，易出現(xiàn)滑脫進(jìn)展。
上述指征應(yīng)結(jié)合具體病例綜合評估，選擇最佳治療方案。
4.重度腰椎滑脫的手術(shù)治療
4.1 后路植骨融合，牽引、伸展位石膏固定
適用于滑脫角大，柔韌性好的年輕患者，特別是不宜內(nèi)固定的兒童。但該方法復(fù)位作用差。獲堅(jiān)強(qiáng)融合前維持復(fù)位困難，神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率高，臥床時(shí)間長，在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)無法推廣。
隨著人們對滑脫病理的深入認(rèn)識，該技術(shù)得到改良，包括如下基本步驟：①縱向牽引，②髖關(guān)節(jié)過伸，③骶骨背側(cè)加壓，④石膏固定范圍至少包括一側(cè)大腿。如畸形較僵硬，可輔助其他手段，如切除L5椎弓根；髂骨穿入斯氏釘，在骨盆屈曲，腰骶過伸位固定于石膏內(nèi)；腰椎棘突椎板鋼絲維持復(fù)位等。
4.2 后路器械復(fù)位
適用于年齡超過10歲峽部裂性滑脫或臨界脊椎脫離者。自1967年P(guān)aul Harrington首次采用內(nèi)撐開器復(fù)位滑脫以來，采用后柱撐開復(fù)位結(jié)合椎體間植骨融合，但總體效果無法令人滿意，最終滑脫復(fù)位50%～60%，對滑脫角及骶骨傾斜角并無改善，且由于遠(yuǎn)端為單點(diǎn)固定，撐開棒以此為中心前旋，使復(fù)位進(jìn)行性丟失。由于全腰椎撐開融合，前凸變小，矢狀面平衡失代償，70年代后期，以Vidal、Kaneda為代表，致力于短縮融合節(jié)段，雖內(nèi)固定為T12～S1，但僅融合L4～S1，最終發(fā)現(xiàn)效果仍不佳。椎弓根螺釘技術(shù)的出現(xiàn)克服了以往后路器械復(fù)位的不足，使后路主動(dòng)復(fù)位滑脫成為可能。在Roy Camille等帶領(lǐng)下，后路主動(dòng)復(fù)位逐漸推廣。但由于重度滑脫總伴有不同程度的后凸畸形和高度丟失，人們越來越清楚地認(rèn)識到單純后路鋼板螺釘難以糾正重度滑脫。Schollner、Mathiass等提出了后路杠桿復(fù)位原理，80年代末期由Steffee推廣，至今仍被應(yīng)用〔12〕。
Edwards等提出的后路逐步器械復(fù)位治療滑脫的概念，目的是獲完全復(fù)位，減少手術(shù)次數(shù)及并發(fā)癥〔11〕。應(yīng)用Edwards內(nèi)固定系統(tǒng)（Edwards Modular Spinal System， EMSS）可同時(shí)對重度滑脫包括前滑、高度丟失、腰骶后凸施以對抗力，骶骨固定由原一點(diǎn)改為二點(diǎn)，維持復(fù)位效果更佳。術(shù)中L5神經(jīng)根徹底減壓，逐步松弛周圍組織粘彈性，避免粗暴復(fù)位所致的血管、神經(jīng)損傷。一般僅固定L5～S2，如L4～5有反滑，椎間盤明顯退變，可固定融合至L4.脊柱固定研究學(xué)組（Spinal Fixation Study Group）對大樣本長期隨訪表明，應(yīng)用EMSS復(fù)位效果滿意（96%），融合率高（87%），短期、長期神經(jīng)并發(fā)癥低（6%，＜1%），對于脊椎脫離患者，Edwards、Curcin及Hu等認(rèn)為絕大多數(shù)病例不需前路手術(shù)，在撐開棒輔助下，采用EMSS復(fù)位可取得良好臨床效果〔14〕�！【W(wǎng)站整理
1994年Abdu報(bào)道一種治療腰椎滑脫癥的新方法“經(jīng)椎弓根椎體間內(nèi)固定”，對Ⅲ度以上滑脫更易操作。其特點(diǎn)在于兩枚骶骨螺釘從S1椎弓根進(jìn)入，向上、內(nèi)、前方穿過骶岬，L5～S1椎間盤，進(jìn)入L5椎體內(nèi)，不穿透其前緣，具有“矢狀面斜釘效應(yīng)”，進(jìn)行滑脫復(fù)位固定及后外側(cè)植骨術(shù)〔15〕。與Abdu方法類似，Michael和Bohlman等應(yīng)用后路減壓，骶骨后上緣截骨，腓骨段經(jīng)S1椎體、L5～S1椎間盤到達(dá)L5椎體前緣植骨融合的方法治療重度滑脫也取得滿意療效〔16〕。
4.3 前路骶骨加寬、椎體間融合術(shù)
適用于L5下緣，、S1上緣明顯變形，無法經(jīng)后路滿意復(fù)位或維持復(fù)位者。具有操作簡便，融合率高，矯正度丟失少等優(yōu)點(diǎn)。但對狹窄的椎管改善不明顯。其中骶骨加寬可采用縱向骶骨截骨，截骨間隙植骨后橫向螺釘固定，也可將髂骨塊直接固定于去皮質(zhì)的S1前緣。在重度滑脫患者，L5椎體前下緣常呈“鳥嘴”樣改變，可截骨去除“鳥嘴”，便于清除椎間盤組織及軟骨終板，并將前寬后窄的髂骨塊嵌入椎間隙，減少滑脫椎前旋，維持生理前凸，然后用1～2枚拉力螺釘由前上向后下經(jīng)L5椎體、椎間植骨塊固定至骶骨〔17〕。
4.4 前后路聯(lián)合手術(shù)
適應(yīng)于骨骼已發(fā)育成熟，應(yīng)用牽引石膏固定或后路器械復(fù)位無法達(dá)到目的者，特別是畸形前方已形成自身融合或L5椎體降入骨盆低于骶岬1.5cm者。因前后路聯(lián)合手術(shù)能基本恢復(fù)解剖序列，縮短脊柱可保護(hù)神經(jīng)根在復(fù)位時(shí)免受牽拉傷，因此被廣泛用于重度滑脫的治療。
50年代，Denecke即已采用前后路聯(lián)手術(shù)治療滑脫，1973年Dewald采用前后路分三期手術(shù)治療Ⅲ～Ⅳ度滑脫�？傊�，當(dāng)時(shí)因手術(shù)次數(shù)、費(fèi)用和并發(fā)癥等原因，應(yīng)用受到限制。隨著椎弓根螺釘技術(shù)的應(yīng)用及后路內(nèi)固定器械復(fù)位能力的增強(qiáng)，絕大多數(shù)前后路聯(lián)合手術(shù)可一期或二期完成，且復(fù)位及糾正畸形理想，臥床時(shí)間明顯縮短，臨床上逐步得到推廣。一般先行前路L5截骨植骨，1～2周后二期手術(shù)后路充分減壓L5～S1神經(jīng)根，切除骶骨圓頂，植骨融合，后路內(nèi)固定。Bradford、Dewald、Edwards等均在上述技術(shù)基礎(chǔ)上進(jìn)行過椎體截骨復(fù)位術(shù)。Edwards經(jīng)綜合分析認(rèn)為一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師可獲得80%～90%滑脫角糾正，滑脫復(fù)位至Ⅰ～Ⅱ度，最常見的并發(fā)癥為單側(cè)足下垂，不融合率一般為10%～15%〔13〕。
為恢復(fù)脊椎脫離患者的序列，部分醫(yī)師將L5～S1截骨擴(kuò)大為L5切除，先經(jīng)前路切除L5椎體，再后路撐開作用下，切除L5后柱，融合L4～S1〔6、18〕。鄒德威等采用前路L5切除，后路RF復(fù)位固定治療V度滑脫（脊椎脫離）。取得良好效果〔19〕。
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