中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病案匯總之腰痛(二)
孫××,女,70歲,農(nóng)民,2002年8月6日初診。產(chǎn)1子2女。曾流產(chǎn)2次。30余歲時(shí)曾患腰痛,發(fā)熱,當(dāng)時(shí)診斷為"急性尿感",經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)(具體不詳)。近40年來(lái)腰酸痛時(shí)作,遇勞更甚,臥則減輕,小便時(shí)有頻數(shù),未予診治。近1月來(lái)腰酸痛加劇,并伴惡心,頭昏,夜間尿頻數(shù),手足心熱,口燥咽干,膝軟乏力,心煩失眠,遂來(lái)診。查體:T:37.6℃,R:18次/分,P:96次/分,BP:170/95 mmHg。神清氣平,面色潮紅,雙腎區(qū)輕度扣擊痛,爪甲略顯蒼白。舌質(zhì)偏紅,有細(xì)裂紋,前少苔根黃膩,脈細(xì)弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)示:蛋白+,白細(xì)胞++/Hp,紅細(xì)胞++/Hp,尿糖+,比重1.010。血常規(guī)示:白細(xì)胞11.2×109/L,中性粒細(xì)胞78%,紅細(xì)胞3.02×1012/L,血色素90g/l。血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示:大腸桿菌,菌落>105/ml。B超示:左腎84×40mm2,右腎76×35mm2,雙腎縮小,髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。
主述:反復(fù)腰酸痛近40 年,加重1月尿頻尿痛惡心
辨病辨證依據(jù):久病體虛,加之年老體衰、生育較多,以至腎精虧損,無(wú)以濡養(yǎng)筋脈而發(fā)生腰酸痛。勞則氣耗,故遇勞更甚,臥則減輕,并見(jiàn)膝軟乏力。陰虛則陰津不足,虛火上炎,故面色潮紅,心煩失眠,手足心熱,口燥咽干;陰虛則陽(yáng)亢,故見(jiàn)頭昏、血壓增高;暑月濕熱行令,感受此邪,壅于腰部,經(jīng)氣不通,故腰痛加劇并有腎區(qū)扣痛;濕熱下注膀胱,氣化不利,故小便短數(shù);濕熱濁邪內(nèi)蘊(yùn)中焦,脾胃氣機(jī)升降失常,故見(jiàn)惡心。舌質(zhì)偏紅,有細(xì)裂紋,前少苔,脈細(xì)弦數(shù),為陰虛之象,苔根黃膩則為兼有濕熱之象。
西醫(yī)診斷依據(jù):
女性,70歲。40年前有腰痛、發(fā)熱等"急性腎盂腎炎"的表現(xiàn),并反復(fù)發(fā)作40年,發(fā)作表現(xiàn)有腰痛、小便頻數(shù)等尿路刺激癥狀,此次發(fā)作亦有腰痛、小便短數(shù)等尿路刺激癥狀,并有發(fā)熱等全身癥狀,F(xiàn)有乏力、頭昏、惡心、夜尿多、貧血、高血壓等癥狀,起病緩慢,病程長(zhǎng)。
體征:T:37.6℃,BP:170/95 mmHg,雙腎區(qū)輕度扣擊痛,爪甲略顯蒼白。
實(shí)驗(yàn)室檢查:尿常規(guī)示:蛋白+,白細(xì)胞++/Hp,紅細(xì)胞++/Hp,尿糖+,比重1.010。血常規(guī)示:白細(xì)胞11.2×109/L,中性粒細(xì)胞78%,紅細(xì)胞3.02×1012/L,血色素90g/l。血肌酐312umol/l,血尿素氮18.6mmol/l,血尿酸512umol/l,血糖(空腹)4.8mmol/l。清潔中斷尿細(xì)菌培養(yǎng)示:大腸桿菌,菌落>105/ml。B超示:左腎84×40mm2,右腎76×35mm2,雙腎縮小,髓質(zhì)結(jié)構(gòu)模糊不清。
入院診斷:
中醫(yī)診斷:腰痛-腎陰虧虛,兼有濕熱
西醫(yī)診斷:慢性腎盂腎炎急性發(fā)作, 慢性腎功能衰竭失代償期, 腎性高血壓腎性貧血
治則:補(bǔ)腎養(yǎng)陰,兼清濕熱
方藥:左歸丸(或知柏地黃丸)合四妙丸加減
熟地10g 山藥15g 萸肉15g 枸杞12g 菟絲子12g
牛膝15g 蒼術(shù)12g 黃柏15g 薏苡仁30g 車(chē)前子15g包
制大黃15g 半夏10g 生姜3片 生草5g
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