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外墻保溫施工的合同

時間:2024-04-23 08:07:39 其他合同范本 我要投稿

外墻保溫施工的合同范本

  隨著廣大人民群眾法律意識的普遍提高,合同對我們的約束力越來越不可忽視,簽訂合同是減少和防止發(fā)生爭議的重要措施。那么問題來了,到底應(yīng)如何擬定合同呢?以下是小編幫大家整理的外墻保溫施工的合同范本,僅供參考,歡迎大家閱讀。

外墻保溫施工的合同范本

外墻保溫施工的合同范本1

  甲方:_________________

  乙方:________________

  由甲方承建的_____樓外墻保溫工程,因由建設(shè)單位(重慶市純陽建設(shè)開發(fā)有限公司)直接發(fā)包給乙方施工,為了明確雙方責(zé)任,特簽訂本協(xié)議:

  1、乙方施工人員進(jìn)場在該項目施工,必須經(jīng)得甲方同意,否則甲方有權(quán)制止乙方施工。

  2、乙方應(yīng)妥善保管自己的物資,甲方不對乙方的財產(chǎn)安全負(fù)責(zé)。

  3、甲、乙雙方未經(jīng)對方許可,均不得擅自使用對方的設(shè)備、工具及材料等。

  4、乙方作業(yè)人員要加強(qiáng)成品保護(hù)意識,不得隨意損壞或污染甲方的成品及半成品,否則,甲方將要求經(jīng)濟(jì)賠償。

  5、乙方作業(yè)人員應(yīng)遵守甲方的.現(xiàn)場管理制度,進(jìn)入施工現(xiàn)場必須戴安全帽,施工現(xiàn)場不準(zhǔn)打架斗毆,不準(zhǔn)喝酒,不準(zhǔn)隨地大小便;夜間在甲方規(guī)定的關(guān)門時間后,不準(zhǔn)進(jìn)入現(xiàn)場。

  6、乙方施工期間及因乙方原因造成的所有安全責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)。

  7、乙方進(jìn)場前向甲方繳納伍仟元清潔費(fèi)保證金,完工后經(jīng)雙方及監(jiān)理驗收后退還乙方。

  8、其余未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  此協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,監(jiān)理一份,具有同等效力。簽字之日生效。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  _____年____月____日

外墻保溫施工的合同范本2

  發(fā)包人(全稱):__________________

  承包人(全稱):__________________

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就本外墻保溫工程施工事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  工程概況:__________________

  工程名稱:__________________

  工程地點(diǎn):__________________

  工程內(nèi)容:__________________

  工程承包范圍:__________________

  承包范圍:合同內(nèi)每棟單體樓外墻膠粘50mm厚xps板保溫層;外表面膠粘標(biāo)準(zhǔn)網(wǎng)格布;安裝高強(qiáng)塑料鉚釘。

  合同工期:__________________

  工期:按項目總進(jìn)度及甲方要求為準(zhǔn)

  如果因發(fā)包方原因或建筑物主體不能進(jìn)入外墻保溫施工工序,工期應(yīng)順延。

  標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件:

  施工過程嚴(yán)格按照《寧夏回族自治區(qū)外墻保溫應(yīng)用技術(shù)規(guī)程(DB64/048—20____)》執(zhí)行。

  引用標(biāo)準(zhǔn):

  《絕緣用擠塑聚苯乙烯泡沫塑料

  《玻璃纖維制品實驗方法》(JC176—1996)

  《康克外墻隔熱保溫系統(tǒng)施工規(guī)程》

  質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及驗收辦法:

  1、工程施工及驗評辦法嚴(yán)格執(zhí)行《寧夏回族自治區(qū)外墻保溫應(yīng)用技術(shù)規(guī)程(DB64/048—20____)》。

  2、質(zhì)量等級:合格

  3、質(zhì)量等級經(jīng)質(zhì)檢部門,監(jiān)理單位,建設(shè)單位驗評后達(dá)不到合同規(guī)定標(biāo)準(zhǔn),由承包方無償返修,達(dá)到合同規(guī)定質(zhì)量等級后方可交工。

  技術(shù)資料、圖紙及其它材料的提供辦法:

  1、發(fā)包人向承包人提供圖紙、相關(guān)技術(shù)資料,在施工過程當(dāng)中如有變更應(yīng)出具變更通知單。

  2、承包人在施工前向發(fā)包人提供產(chǎn)品近期檢測報告,產(chǎn)品合格證,施工工藝及施工技術(shù)規(guī)程等。

  合同價款及付款方式:

  1、外墻外保溫每平方米造價為: 68元(外墻掛板);70元(外墻掛石材),工程量以實際結(jié)算為準(zhǔn)。

  2、付款方式:

  1)合同簽定后,發(fā)包人應(yīng)按承包人施工進(jìn)度進(jìn)行付款,待外墻外保溫工程竣工后發(fā)包人應(yīng)向承包人支付本合同暫定價款的85%。

  2)工程整體竣工且驗收合格后,發(fā)包人須向承包人支付完實際結(jié)算后工程總價款的90%,剩余的'10%作為保修款保修期結(jié)束后付清。本工程保修期為一年。

  3)在發(fā)包人確認(rèn)承包人施工工程量且簽字認(rèn)可后,30天內(nèi)付清工程款。

  違約責(zé)任:

  1、承包方違約責(zé)任:

  1)承包人應(yīng)在合同規(guī)定期限內(nèi)完成施工(不可抗力或發(fā)包人責(zé)任除外)。

  2)如因承包人原因影響工程進(jìn)度并給發(fā)包人造成損失的,承包人承擔(dān)所造成的全部損失。

  3)如在保值期內(nèi)發(fā)生質(zhì)量問題,承包人負(fù)責(zé)賠償因質(zhì)量問題而產(chǎn)生的損失。

  4)如保溫效果達(dá)不到有關(guān)規(guī)定的要求,承包人負(fù)責(zé)賠償因此而產(chǎn)生的損失。

  2、發(fā)包人違約責(zé)任:

  1)發(fā)包人需按合同約定的支付方式按期支付工程款。因工程款不到位而產(chǎn)生的延誤工期責(zé)任由發(fā)包人承擔(dān)。

  2)發(fā)包人應(yīng)為承包人提供必須的施工條件,如施工條件達(dá)不到而產(chǎn)生的延誤工期責(zé)任由發(fā)包人承擔(dān)。

  合同的有效性:

  本合同雙方簽字蓋章后即視為有效且具有法律效力。有效期自雙方簽訂本合同之日起至工程款全部付完時止。

  十、合同履行中,如一方需要修改或終止,須在7日前提出,要有書面文件為據(jù),如發(fā)生糾紛,雙方先行協(xié)商,協(xié)商不成則按《合同法》的有關(guān)規(guī)定解決。

  十一、其他約定事項:雙方協(xié)商解決。

  十二、本合同共四頁一式肆份。發(fā)包人貳份、承包人貳份。

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  _____年____月____日

外墻保溫施工的合同范本3

  發(fā)包人(全稱):________________

  承包人(全稱):________________

  依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其他有關(guān)法律、行政法規(guī),遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則,雙方就本建設(shè)工程施工事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、工程名稱:

  二、地址:

  三、承包內(nèi)容:外墻外保溫系統(tǒng)

  四、承包方式:包工包料

  五、工程總價及付款方式:

  1、工程單價:每平方米程量結(jié)算根據(jù)實際施工面積、變更及建設(shè)單位簽證據(jù)實結(jié)算。

  2、付款方式:

  (1)、工程完工后年底支付_____,其余______;

  六、施工工期:_____天(甲方具備施工條件提前5天通知乙方)。由于氣候等因素造成的停工,工期自然順延;乙方如遇施工障礙需和甲方協(xié)商,經(jīng)甲方同意可以適當(dāng)延長;工期如有改變,甲方須提前一周通知乙方。由于工期改變誤工造成的直接誤工損失,由責(zé)任方負(fù)責(zé)。

  七、工程條件

  為了保證工程質(zhì)量,甲方必須提供以下條件:

  施工基面滿足相關(guān)規(guī)范要求。

  提供施工所需腳手架,進(jìn)入現(xiàn)場交叉施工時雙方配合。

  施工現(xiàn)場所需水、電。

  八、工程管理

  1、乙方按經(jīng)甲方批準(zhǔn)的設(shè)計施工方案進(jìn)行施工,任何一方不得任意更改設(shè)計,如發(fā)現(xiàn)設(shè)計與實際情況不符時,經(jīng)雙方研究決定。

  2、乙方施工人員進(jìn)入現(xiàn)場時,甲方協(xié)助提供施工過程中的用電、用氣、用水以及施工用的儲藏場地。

  3、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場與生產(chǎn)單位方面的配合,由甲方現(xiàn)場代表進(jìn)行協(xié)調(diào),服從甲方的統(tǒng)一管理。

  5、現(xiàn)場代表:

  甲方派為工地全權(quán)代表。

  乙方派為工地全權(quán)代表。

  九、工程質(zhì)量:

  1、工程質(zhì)量符合國家相關(guān)規(guī)范,由于產(chǎn)品質(zhì)量及施工出現(xiàn)的問題,由乙方負(fù)責(zé)。工程質(zhì)量保修期一年,保質(zhì)期五年,保證不開裂不變形。

  2、乙方必須按規(guī)定對施工現(xiàn)場成品進(jìn)行保護(hù),費(fèi)用已含在合同價款內(nèi)。

  3、工程完工后由于甲方保管不當(dāng)及甲方使用不當(dāng)出現(xiàn)的問題,由甲方負(fù)責(zé)。

  4、本工程不得分包,如需分包必須得到甲方書面同意,否則視為違

  十、安全施工:

  1、乙方施工人員進(jìn)入施工現(xiàn)場,甲方事先對施工人員進(jìn)行三級安全教育。

  2、遵守甲方管理,遵守建設(shè)單位的各項安全管理制度,嚴(yán)格按安全標(biāo)準(zhǔn)組織施工,并隨時接受行業(yè)安全檢查人員依法實施的監(jiān)督檢查,接受保安的管理。進(jìn)入現(xiàn)場須辦理出入證。

  3、由施工方所造成的施工質(zhì)量事故及個人傷亡事故,由施工方承擔(dān)。

  4、乙方按文明施工要求組織施工,保持場地整潔衛(wèi)生,建筑垃圾按甲方指定地點(diǎn)堆放,費(fèi)用已含在合同價款內(nèi)。

  十一、違約責(zé)任:應(yīng)由違約方承擔(dān)所造成的全部損失。

  1、違約責(zé)任:因乙方施工質(zhì)量、進(jìn)度不能滿足甲方要求時(注:在書面通知后整改仍不能達(dá)到要求),甲方有權(quán)要求解除合同,并賠償因此給甲方造成的損失。

  2、雙方約定的.承包人其他違約責(zé)任:承包人確保材料及施工質(zhì)量達(dá)到現(xiàn)行驗收標(biāo)準(zhǔn),否則承包人承擔(dān)由此造成的一切損失并向發(fā)包人支付合同價的5%作為賠償金;

  十二、工程驗收

  1、乙方材料進(jìn)場后,提供產(chǎn)品合格證書及相關(guān)檢測報告,甲方如有異議請在一周內(nèi)提出;如需額外檢驗測試費(fèi)用由甲方承擔(dān),如檢驗不合格,因此產(chǎn)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

  2、乙方施工完畢后,甲方應(yīng)及時驗收,驗收未完之前,甲方不得使

  3、質(zhì)量保修條款:本工程質(zhì)量保修期為一年,在質(zhì)量保修期內(nèi)如出現(xiàn)質(zhì)量(材料、施工)問題,發(fā)包人有義務(wù)發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時立即提醒承包人,且承包人應(yīng)在接到發(fā)包人通知后48小時內(nèi)組織維修,否則發(fā)包人可委托第三方進(jìn)行維修,其發(fā)生的維修費(fèi)用從承包人質(zhì)量保證金中扣除,承包人并承當(dāng)因此超出的費(fèi)用,若發(fā)包人違此條款不提醒承包人,擅自委托第三方進(jìn)行維修,責(zé)任與維修費(fèi)由甲方承擔(dān)。

  十三、爭議

  雙方約定,在履行合同過程中產(chǎn)生爭議時:向合同簽訂地人民法院訴訟。

  十四、合同生效與終止

  本合同雙方簽字蓋章后生效,結(jié)算清所有款項后終止。

  十五、合同份數(shù)

  本合同一式貳份,甲乙雙方各執(zhí)壹份。

  十六、本合同附件:報價,施工圖紙,施工方案,材料檢測報告。

  甲方(簽章):________乙方(簽章):________

  _______年____月____日_______年____月____日

外墻保溫施工的合同范本4

  甲方:

  乙方:____________________________________

  甲乙雙方就甲方承包給乙方的E區(qū)______號樓外墻保溫工程達(dá)成以下協(xié)議:

  一、建筑作法:

  1、外墻現(xiàn)噴硬塑聚氨酯復(fù)合做法分兩種,分別為保溫涂料外墻及保溫面磚外墻。

  保溫涂料外墻為:

 。1)20厚現(xiàn)噴便泡聚氨酯保溫層(內(nèi)加阻燃劑,干密度大于35kg/m)

 。2)噴聚氨酯界面砂漿。

 。3)20厚膠粉聚苯顆粒找平。

  (4)3-5厚抗裂砂漿復(fù)合耐堿玻纖網(wǎng)格布。

  保溫面磚外墻作法為:

 。1)20厚現(xiàn)噴硬泡聚氨酯保溫層(內(nèi)加阻燃劑,干密度大于35kg/m)

 。2)噴聚氨酯界面砂漿。

 。3)20厚膠粉聚苯顆粒找平。

 。4)5-10厚抗裂砂漿復(fù)合熱鍍電焊網(wǎng),塑料錨拴雙向中距500錨固。

  二、承包方式:專業(yè)承包,包工包料。

  三、質(zhì)量驗收標(biāo)準(zhǔn):達(dá)到設(shè)計圖紙要求及國家驗收規(guī)范的合格標(biāo)準(zhǔn)。

  四、合同價款及支付:

  1、本合同為稅后固定綜合單價合同,稅后單價包括人工費(fèi)、材料費(fèi)、運(yùn)費(fèi)、檢測費(fèi)(不包括使用架子費(fèi)、水電費(fèi)、垂直運(yùn)輸費(fèi)及其它相關(guān)費(fèi)用)。

  2、本合同稅后單價為:________元/平方米,暫定總價款為________萬元,大寫(________元整)

  3、合同簽訂后,每棟樓按以下內(nèi)容付款:

  乙方要主材料(聚氨酯)及發(fā)泡設(shè)備進(jìn)場后甲方付乙方________元(大寫________萬元),F(xiàn)噴硬泡聚氨酯及聚氨酯界面砂漿噴涂完后甲方付乙方________元(大寫________萬元)。聚苯顆粒找平完工后甲方付乙方________元(大寫________萬元)。每棟樓總體完工后甲方付乙方________元(大寫________萬元)?⒐を炇蘸蟾吨量傇靸r的95%,余款二年后付清。如甲方付款不到位,乙方有權(quán)停工,甲方負(fù)全責(zé)。

  五、工程計量及結(jié)算:按照實際保溫部位,設(shè)計圖紙的展開面積計算保溫面積。

  六、工期要求:乙方每棟樓從噴聚氨酯到完工工期為________天,如遇不可抗拒力量或天氣原因,工期相應(yīng)順延。

  七、質(zhì)量保修:

  1、質(zhì)保期限:自工程竣工驗收合格簽署驗收合格證書之日起兩年。

  2、質(zhì)保期內(nèi)乙方免費(fèi)維修,并且保證在接到甲方通知后24小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場,緊急情況時隨叫隨到進(jìn)行搶修;或委托他人搶修,乙方自己承擔(dān)相關(guān)費(fèi)用,質(zhì)保期以后在承諾的使用期內(nèi)只收取成本費(fèi)。

  八、雙方責(zé)任

  1、甲方責(zé)任

 。1)負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)各相關(guān)單位的'工作,控制本工程施工過程的質(zhì)量、進(jìn)度等問題。

 。2)派駐現(xiàn)場代表,對現(xiàn)場進(jìn)行全面管理,搞好施工協(xié)調(diào)、監(jiān)督、檢查和簽證等工作。甲方協(xié)調(diào)水電接口,提供工人住宿,提供架子及工程所需的現(xiàn)場機(jī)械設(shè)備。

  2、乙方責(zé)任

 。1)施工前乙方必須提供詳細(xì)的施工方案與材料樣品,經(jīng)甲方及建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站審批同意后方可施工;原材料及施工中檢測項目須按龍口市質(zhì)監(jiān)站相關(guān)規(guī)定執(zhí)行,原材料經(jīng)檢驗合格后方可用于施工。

  (2)按時參加甲方組織的例會和工作協(xié)調(diào)會。

  (3)嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定進(jìn)行施工,工程質(zhì)量等級必須達(dá)到合格;施工中對方提出的不合格部位應(yīng)及時返修至合格;按相關(guān)要求做好保溫與不保溫交接部位的處理。

  (4)負(fù)責(zé)對承包范圍內(nèi)的成品進(jìn)行保護(hù)。

 。5)嚴(yán)格執(zhí)行政府相關(guān)部門頒布的有關(guān)勞務(wù)承包管理文件規(guī)定。乙方與勞務(wù)分包和專業(yè)承包隊伍簽訂合同后,應(yīng)為其施工人員建檔造冊,便于雙方對施工現(xiàn)場的共同管理。

  九、爭議:雙方發(fā)生爭議時,盡可能通過友好協(xié)商來解決,若協(xié)商或調(diào)解不成的,可依法向合同履行地人民法院提出訴訟。

  十、合同生效與終止

  1、本合同一式肆份,甲方貳份,乙方貳份,自雙方簽字、蓋章后生效;工程款結(jié)算清、質(zhì)保期滿后,合同自動終止。

  2、合同履行地點(diǎn):________________

  甲方:________乙方:________

  ________年________月________日(蓋章)

外墻保溫施工的合同范本5

  甲方:________________

  乙方:________________

  (工程名稱),采用新型的建筑節(jié)能產(chǎn)品——外墻保溫裝飾一體板。為保證工程順利實施,進(jìn)行統(tǒng)一組織設(shè)計和施工管理。依據(jù)《建筑法》《合同法》及相關(guān)的國家法律、法規(guī),經(jīng)過甲、乙雙方充分協(xié)商,本著互惠互利、平等、自愿、公平、誠信的原則,甲方現(xiàn)將________(工程名稱)發(fā)包給乙方施工。為了保證雙方的合法權(quán)益,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商達(dá)成以下和約簽訂此合同。

  一、工程概況:

  1、工程名稱:________________________________

  2、工程地點(diǎn):________________________________

  3、工程內(nèi)容:________________________________

  4、承包方式:________________________________

  二、工程承包范圍:

  施工藍(lán)圖所包括的所有外墻外保溫裝飾人工及材料。施工時,按照甲方確定簽字蓋章的設(shè)計效果圖施工。

  三、合同工期:

  1、工程從________年________月________日開始至________年________月________日結(jié)束,工程有效工期為天。

  2、乙方按照甲方合同中確定的施工進(jìn)度計劃進(jìn)行合理安排施工,雨季和其它客觀因素影響工期的.,可由甲乙雙方協(xié)商解決。

  3、乙方應(yīng)按照甲方的工期要求進(jìn)行施工,如由于乙方原因致使工期拖延的,甲方有權(quán)利對乙方采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰措施。

  四、質(zhì)量要求:

  1、乙方依據(jù)《建筑標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計》(DBJT05-185)《外墻保溫墻體構(gòu)造》圖集號:遼20xxSJ121及相關(guān)的國家規(guī)范和產(chǎn)品外保溫施工工藝施工。

  2、乙方必須建立完善的質(zhì)量管理負(fù)責(zé)制,施工質(zhì)量以建設(shè)單位驗收合格為準(zhǔn)。

  3、外墻必須平整、堅實、無粉化、起皮、裂縫和空鼓等影響外墻飾面施工的質(zhì)量缺陷。外墻施工過程中必須做到工完場清。

  4、材料進(jìn)場必須提供進(jìn)場驗收記錄。

  5、乙方在施工過程中必須遵循外墻外保溫施工工藝,在甲方和監(jiān)理單位驗收合格后,方可進(jìn)行下道工序施工。

  6、乙方在施工過程中,嚴(yán)格按照國家施工規(guī)范施工,否則甲方將對乙方采取相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰措施。

  五、工程造價:

  1、外墻保溫施工工程量按外墻設(shè)計(不減窗口)實際面積實算計量,總面積按施工圖測算約________m2,綜合單價________元/㎡。工程總造價約人民幣________萬元整(¥ ),歐式線裝修材料包含其中,不再決算取費(fèi)(詳見附表)。

  2、塑鋼窗按實際測量面積計算工程量,建設(shè)單位指定加工施工單位,甲方從平米造價利潤中提取元補(bǔ)貼給乙方保溫裝飾工程。

  3、復(fù)合銅門按設(shè)計面積實算計算工程量,報價________元/m2,由建設(shè)單位指定加工施工單位。

  六、付款方式及結(jié)算:

  1、外墻保溫付款:合同簽訂后甲方支付外墻保溫材料款85%計;

  2、塑鋼窗更換和復(fù)合銅門制作等付款按中標(biāo)合同規(guī)定執(zhí)行。

  3、工程施工完畢且驗收合格后,無質(zhì)量問題甲方應(yīng)付清余款。

  七、甲方的責(zé)任:

  1、依據(jù)本合同向乙方支付工程進(jìn)度款。

  2、甲方在乙方進(jìn)場前2日,協(xié)調(diào)中標(biāo)施工單位為乙方提供施工用水和用電,滿足乙方工程需要。

  3、甲方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)其它工種之間的施工配合。

  八、乙方的責(zé)任:

  1、乙方應(yīng)按照相應(yīng)國家施工規(guī)范及外墻保溫施工工藝施工。乙方依據(jù)甲方的施工進(jìn)度合理安排施工,服從項目管理,不得以任何理由拖延工期。

  2、乙方進(jìn)入施工現(xiàn)場的作業(yè)人員,必須熟悉外墻外保溫施工工藝并能熟練操作,非專業(yè)人員禁止外墻操作。乙方作業(yè)人員的吃住由乙方統(tǒng)一安排,甲方提供工人休息場所。

  3、工程驗收后,保修期內(nèi)乙方應(yīng)隨叫隨修,否則甲方有權(quán)委托其他人員進(jìn)行維修,費(fèi)用乙方負(fù)責(zé)。

  4、乙方在施工過程中,要建立完整的安全保障體系,安排專人定時定點(diǎn)檢查施工機(jī)械和施工操作人員的安全防護(hù)用品。依據(jù)安全技術(shù)規(guī)程正確施工,嚴(yán)禁違規(guī)操作,否則發(fā)生的一切安全事故由乙方全部承擔(dān)。

  5、乙方應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)國家安全操作規(guī)程及文明施工標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行施工,否則甲方有權(quán)依據(jù)項目管理處罰管理辦法對乙方采取處罰措施。乙方在工程完成后,及時清理施工現(xiàn)場的建筑垃圾,做到工完場清。

  九、其它事項:

  本合同如有未盡事項,甲乙雙方可另行協(xié)商簽定補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議于本合同同具法律效力。

  本協(xié)議一式四份,甲乙雙方各執(zhí)兩份,簽字、蓋章后開始生效。

  甲方:________(簽字蓋章)

  乙方:________(簽字蓋章)

  日期:________________

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