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圖書自費出版合同

時間:2024-10-28 03:05:50 其他合同范本 我要投稿
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圖書自費出版合同(集合8篇)

  隨著法律觀念的深入人心,隨時隨地,各種場景都有可能使用到合同,簽訂合同可以使我們的合法權(quán)益得到法律的保障。那么一般合同是怎么起草的呢?以下是小編精心整理的圖書自費出版合同,歡迎大家分享。

圖書自費出版合同(集合8篇)

圖書自費出版合同1

  訂立合同雙方:

  ______出版社,(以下簡稱甲方);

  _______,(以下簡稱乙方);

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條甲方同意將乙方的《___》書稿列入甲方___年出版計劃。

  第二條乙方在___年___月___日前將完整的書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿違反四項基本原則和有不健康內(nèi)容,應在接到書稿的'___個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版。本合同失效。

  第四條甲方接到書稿___個月內(nèi)完成其編輯加工,復審、終審,封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方預付下列款項:[暫定:書稿字數(shù)為___萬字,總碼洋為___/冊×___冊:___元]費用項目^管理費^編審費^封面設計版式設計^校對費標準^總碼洋的^%^元/萬字^元/幅^萬/萬字^元/萬字^次計總計人民幣(大寫):甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條^乙方負責印刷,裝訂,保證書籍質(zhì)量,出書15天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書___冊及全套紙型。

  第七條^本合同有效期限為___年,從___年___月___日至___年___月___日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條^違約責任

  1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃,應退還乙方的預付款,并向乙方償付違約金___元。

  2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金___元。

  3.乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金___元。

  4.乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金___元。

  5.乙方未按期向甲方結(jié)清各款項,應向甲方償付未結(jié)清款____%的違約金。

  第九條^本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:___乙方代表:___

  開戶銀行:___開戶銀行:___

  帳號:___帳號:___

  ___年___月__日訂

圖書自費出版合同2

  ___________出版社,以下稱甲方; ________________ ,以下稱乙方。

  甲乙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條 甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。

  第二條 乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條 甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容,應在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版,本合同失效。

  第四條 甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復審、終審、封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條 乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方預付下列款項:

  暫定:書稿字數(shù)為____ 萬字, 總碼洋為________元/冊×________冊:________元 甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條 乙方負責印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量,出書天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書________冊及全套軟片。

  第七條 本合同有效期限為________年,從________年________月________日至________年________月________日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條 違約責任

  1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的'書稿列入出版計劃,應退還乙方的預付款,并向乙方償付違約金________元。

  2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金________元。

  3.乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  4.乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項,應向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。

  第九條 本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:____________________________年____月____日

  乙方代表:____________________________年____月____日

圖書自費出版合同3

  ______________,出版社,以下簡稱甲方;

  ______________,以下簡稱乙方。

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條甲方同意將乙方的《______________》書稿列入甲方______________年自費出版計劃。

  第二條乙方在_______年_______月_______日前將完整的書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿違反四項基本原則和有不健康內(nèi)容,應在接到書稿的_______個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版,本合同失效。

  第四條甲方接到書稿_______個月內(nèi)完成其編輯加工,復審,終審,封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方予付下列款項:

  〔暫定:書稿字數(shù)為_______萬字,總碼洋為_____________________元/冊×_______冊:_____________________元〕

  費用項目管理費編審費封面設計版式設計校對費標準總碼洋的%______________元/萬字______________元/幅______________元/萬字______________元/萬字次計總計人民幣(大寫):______________。甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條乙方負責印刷,裝訂,保證書籍質(zhì)量,出書15天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書_______冊及全套紙型。

  第七條本合同有效期限為_______年,從_______年_______月_______日至_______年_______月_______日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條違約責任

 。、甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃,應退還乙方的'預付款,并向乙方償付違約金_____________________元。

  2、甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金_____________________元。

 。、乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金_____________________元。

  4、乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金_____________________元。

  5、乙方未按期向甲方結(jié)清各款項,應向甲方償付未結(jié)清款_______%的違約金。

  第九條本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:______________

  開戶銀行:______________

  帳號:______________

  乙方代表:______________

  開戶銀行:______________

  帳號:______________

  _______年_______月_______日訂

圖書自費出版合同4

  ___________出版社,以下稱甲方; ________________ ,以下稱乙方。

  甲乙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條 甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。

  第二條 乙方在________年________月________日前將完整的書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條 甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容,應在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版,本合同失效。

  第四條 甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復審、終審、封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條 乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方預付下列款項: 暫定:書稿字數(shù)為____ 萬字, 總碼洋為________元/冊×________冊:________元 甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條 乙方負責印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量,出書天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書________冊及全套軟片。

  第七條 本合同有效期限為________年,從________年________月________日至________年________月________日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條 違約責任

  1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃,應退還乙方的'預付款,并向乙方償付違約金________元。

  2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金________元。

  3.乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  4.乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項,應向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。

  第九條 本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:________________________ ____年____月____日

  乙方代表:________________________ ____年____月____日

圖書自費出版合同5

  ____________出版社,以下稱甲方;

  ________________,以下稱乙方。

  甲乙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條甲方同意將乙方的《________》書稿列入甲方________年自費出版計劃。

  第二條乙方在________年________月________日前將完整的'書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿含有《出版管理條例》第二十五條所禁止的內(nèi)容,應在接到書稿的________個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版,本合同失效。

  第四條甲方接到書稿________個月內(nèi)完成其編輯加工、復審、終審、封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方予付下列款項:

  暫定:書稿字數(shù)為____萬字,

  總碼洋為________元/冊×________冊:________元

  甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條乙方負責印刷、裝訂、保證書籍質(zhì)量,出書15天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書________冊及全套軟片。

  第七條本合同有效期限為________年,從________年________月________日至________年________月________日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條違約責任

  1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃,應退還乙方的預付款,并向乙方償付違約金________元。

  2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金________元。

  3.乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  4.乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金________元。

  5.乙方未按期向甲方結(jié)算各款項,應向甲方償付未結(jié)清款________%的違約金。

  第九條本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:________________________

  ____年____月____日

  乙方代表:________________________

  ____年____月____日

圖書自費出版合同6

  訂立合同雙方:

  ____,出版社,以下簡稱甲方;

  ____,以下簡稱乙方。

  甲乙雙方經(jīng)協(xié)商一致,訂立本合同,共同信守執(zhí)行。

  第一條 甲方同意將乙方的《____》書稿列入甲方____年自費出版計劃。

  第二條 乙方在__年__月__日前將完整的.書稿交付甲方,并保證書稿質(zhì)量,文責自負。

  第三條 甲方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿違反四項基本原則和有不健康內(nèi)容,應在接到書稿的__個月內(nèi)將書稿退還乙方,不予出版,本合同失效。

  第四條 甲方接到書稿__個月內(nèi)完成其編輯加工,復審,終審,封面設計和版式設計,以后并承擔校對、書籍訂價及質(zhì)量檢查工作。

  第五條 乙方負責出書的全部費用,并按標準向甲方予付下列款項:

  〔暫定:書稿字數(shù)為__萬字,

  總碼洋為__元/冊×__冊:__元〕

費用項目
管理費編審費 封面設計版式設計校對費
標 準 總碼洋的 % 元/萬字元/幅 元/萬字元/萬字 次





總計人民幣(大寫):





  甲方收款后發(fā)稿,負責“齊,清,定”。

  第六條 乙方負責印刷,裝訂,保證書籍質(zhì)量,出書15天內(nèi),按本合同第四條標準以書籍實際總碼洋和字數(shù)向甲方結(jié)清各款項,并交甲方樣書__冊及全套紙型。

  第七條 本合同有效期限為__年,從__年__月__日至__年__月__日,甲方享有本書稿的專有出版權(quán)。

  第八條 違約責任

  1.甲方未按本合同規(guī)定將乙方的書稿列入出版計劃,應退還乙方的預付款,并向乙方償付違約金__元。

  2.甲方未按第四條規(guī)定完成書稿編輯等工作,每延期一個月,應向乙方償付違約金__元。

  3.乙方未按期向甲方交付書稿,每延期一個月,應向甲方償付違約金__元。

  4.乙方未按期向甲方交付預付款,每延期一個月,應向甲方償付違約金__元。

  5.乙方未按期向甲方結(jié)清各款項,應向甲方償付未結(jié)清款__%的違約金。

  第九條 本合同如有未盡事宜,甲乙雙方協(xié)商解決。

  本合同正本一式二份,雙方各執(zhí)一份。

  甲方代表:____

  開戶銀行:____

  帳 號:____

  乙方代表:____

  開戶銀行:____

  帳 號:____

  __年__月__日訂

圖書自費出版合同7

  甲方(著作權(quán)人):

  地址:

  聯(lián)系人:

  郵編:

  電話:

  E-mail:

  作品名稱:

  署名:

  字(行)數(shù): 字(行)

  插圖: 幅

  甲乙雙方就上述作品的出版達成如下協(xié)議:

  第一條 甲方委托乙方全權(quán)代理甲方作品在中國大陸地區(qū)簡體字版出版事宜。

  第二條 甲方的作品不得含有下列內(nèi)容:

  (一)反對憲法確定的基本原則;

  (二)危害國家統(tǒng)一、主權(quán)和領土完整;

  (三)危害國家安全、榮譽和利益;

  (四)煽動民族分裂,侵害少數(shù)民族風俗習慣,破壞民族團結(jié);

  (五)泄露國家機密;

  (六)宣揚淫穢、迷信或者渲染暴力,危害社會公德和民族優(yōu)秀文化傳統(tǒng);

  (七)侮辱或者誹謗他人;

  (八)法律、法規(guī)規(guī)定禁止的其他內(nèi)容。

  第三條 甲方如侵犯他人著作權(quán),甲方承擔全部責任并賠償因此給乙方造成的損 失,乙方可以終止合同。

  第四條甲方的作品如含有侵犯他人名譽權(quán)、肖像權(quán)、姓名權(quán)等人身權(quán)力的,甲方承擔全部責任并賠償因此給乙方造成的損失,乙方可以終止合同。

  第五條 甲方應于 年 月 日前將上述作品的“齊、清、定”稿件交予乙方。

  第六條 乙方負責對書稿進行質(zhì)量檢查,如發(fā)現(xiàn)書稿有政治問題或不健康內(nèi)容,以及其他問題,應在接到書稿的 1 個月內(nèi)將書稿退還乙方,本合同失效。

  第七條 乙方在簽訂本合同并收到出版費用 1 個月內(nèi),完成編輯加工、送出版社三 審、封面設計和版式設計等工作。

  第八條 乙方在領取出版社準印手續(xù)后, 2 個月內(nèi)完成出版任務,將樣書交送甲方。 乙方:墨客自費出版工作室 地址: 聯(lián)系人: 郵編: 100083 電話: E-mail:moke_

  第九條 本書共 萬字、 印張,甲方要求印刷 冊。由 出版社出版。

  第十條 乙方向甲方收取代理出版費用,經(jīng)營額在 2 萬以內(nèi)的每書收取 1000 元,在 2 萬元以上的收取經(jīng)營額的.百分之十。

  第十一條 合同簽訂后,甲方需支付出版管理費 元,制作印刷費用 元,代理費 元,共計元。出版費用打入乙方帳戶后,乙方啟動出版程序。

  第十二條 本書裝幀印刷標準:封面 克銅板紙,正文 克 紙,黑白 / 彩色印刷,平裝 / 精裝。

  第十三條 甲方向乙方免費提供 5 本樣書。

  第十四條 甲方同時委托乙方代理該作品在全世界出版中文繁體字的版權(quán),代理網(wǎng)絡出版、電子出版、連載、選編、聲像、影視的版權(quán)。并收取甲方上述權(quán)利收入的百分之十作為代理費用。

  第十五條 雙方因合同的解釋或履行發(fā)生爭議,由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成將爭 議提交仲裁機構(gòu)仲裁(向人民法院提起訴訟。)

  第十六條 本合同自簽字之日起生效。本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  甲方(簽章): 乙方(簽章):

  年 月 日 年 月 日

圖書自費出版合同8

  著者(或譯者)姓名:____________________

  出版者名稱:____________________________

  著作稿(或譯稿)名稱:__________________

  本譯作原著名稱:________________________

  原著者姓名及國籍:______________________

  原出版者及出版地點、年份:______________

  上列著作稿(或譯稿)的著者(或譯者)和出版者于________年_____月_____日簽訂本合同,雙方達成協(xié)議如下:

  第一條本著作稿(或譯稿)的專有出版權(quán)由著者(或譯者)在本合同第十七條規(guī)定的有效期間授予出版者。出版者在此有效期間有權(quán)將本著作稿(或譯稿)以各種版本形式出版,但未經(jīng)著者(或譯者)同意不向第三者轉(zhuǎn)讓出版權(quán)。

  第二條本著作稿(或譯稿)系著者(或譯者)本人創(chuàng)作(或翻譯)的原稿,如發(fā)現(xiàn)剽竊等侵犯他人版權(quán)情況,著者(或譯者)負全部責任,并適當賠償出版者由此受到的經(jīng)濟損失。

  第三條在本合同有效期間,著者(或譯者)不將本著作稿(或譯稿)的全部或一部分、或?qū)⑵鋬?nèi)容稍加修改以原名稱或更換名稱授予第三者另行出版。著者(或譯者)若違反本規(guī)定,將適當賠償出版者經(jīng)濟損失。出版者并可廢除本合同。

  第四條出版者將按照國家規(guī)定的稿酬辦法向著者(或譯者)支付稿酬;靖宄甓槊壳ё謃_________元。書稿發(fā)排后預付稿酬支付稿酬__________元,在見到樣書后____天內(nèi)結(jié)清全部稿酬。

  第五條出版者將在_____年_____季度出版本著作稿(或譯稿)。如出現(xiàn)出版者本身無法控制的特殊情況需推遲出版日期,出版者應與著者(或譯者)另議出版日期。如更改后的出版日期到期著作稿(或譯稿)因印刷原因仍未出版,出版者照付基本稿酬,全部稿酬在出書后結(jié)算付清。

  第六條本合同簽訂后,

  (1)著作稿(或譯稿)由于出版者的原因不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬_____%,并將稿件歸還著者(或譯者);

  (2)著作稿(或譯稿)由于客觀形勢變化不能出版,出版者向著者(或譯者)支付基本稿酬_____%,并將稿件退還著(或譯者),但可保留復制本。上述稿件以后如有可能出版,在本合同有效期間出版者可保留專有出版權(quán),亦可允許第三者使用此項出版權(quán)。

  第七條出版者加工著作稿(或譯稿),若改書名、增加插圖、標題、前言后記或?qū)Ω寮䞍?nèi)容作實質(zhì)性修改,應事先征得著者(或譯者)同意并在發(fā)稿前退著者(或譯者)審定簽字,著者(或譯者)應按雙方議定日期退回原稿。

  第八條本著作稿(或譯稿)的校樣,由出版者負責根據(jù)著者(或譯者)審定簽字的原稿校對;著者(或譯者)若看校樣,只在校樣上作個別不影響版面的修改,并在_____天內(nèi)簽字后退還出版者。如校樣不按期退還或因修改過多(不是由于排版錯誤或客觀形勢的變化)而增加排版費用,著者(或譯者)應承擔_____%(不超過稿酬總額的30%)。

  第九條本著作(或譯作)首次出版前,出版者若將稿件損壞或丟失,應賠償著者(或譯者)不低于基本稿酬50%的經(jīng)濟損失。

  本著作(或譯作)首次出版后,其原稿按下列辦法之一處理:

  (1)_____天內(nèi)退還著者(或譯者);

  (2)由出版者保留_____年后再退還著者(或譯者)。

  第十條本著作(或譯作)首次出版后,出版者應贈著者(或譯者)樣書_______冊。以后每重印一次贈送樣書_______冊。

  出版者同意著者(或譯者)本人在著作(或譯作)出版后_____月內(nèi)按批發(fā)折扣購書冊。

  第十一條本著作(或譯作)首次出版一年之內(nèi),出版者可自行重印。一年之后出版者如需重印,應事先通知著者(或譯者)并送校正本;著者(或譯者)收到通知后,應在一個月內(nèi)將修改意見通知出版者,否則出版者按原版重印。

  第十二條本著作(或譯作)如經(jīng)出版者所在地區(qū)總發(fā)行機構(gòu)證實脫銷,著者(或譯者)有權(quán)要求出版者重印,如出版者拒絕重印,或自著者(或譯者)提出要求后_____年內(nèi)不重印,著者(或譯者)有權(quán)廢除本合同。但著作(或譯作)屬控制發(fā)行者除外。

  第十三條本著作(或譯作)修訂本的出版日期和付酬辦法等事項,雙方另行協(xié)商并補簽協(xié)議書作為本合同的附件。

  第十四條如出版者在合同有效期間允許第三者以摘編、選編形式轉(zhuǎn)載本著作(或譯作),應事先征得著者(或譯者)同意,將與第三者簽訂的'合同及其他有關文件的抄件寄給者(或譯者),并將從第三者所得報酬的三分之二付給著者(或譯者)。

  第十五條本著者(或譯者)委托出版者在合同有效期間授權(quán)第三者使用下列權(quán)利,出版者將與第三者簽訂的合同及其他有關文件的抄件寄著者(或譯者)并按下列比例向著者(或譯者)支付從第三者所得報酬:

  (1)改編-____%;

  (2)翻譯-____%;

  (3)表演-____%;

  (4)播放-____%;

  (5)錄音錄像-____%;

  (6)攝制影片-____%!泊藯l供選擇用〕

  第十六條如一方認為對方違反合同條款,由雙方協(xié)商解決,或請雙方同意的上級主管部門或省級出版管理機構(gòu)調(diào)解,也可向法院起訴。

  第十七條本合同自簽訂之日起生效,有效期為_____年。任何一方要求延長合同期限,應在合同期滿前三個月通知對方,是否延長由雙方商定。

  第十八條本合同條款需補充、更改,由雙方商定。

  第十九條本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份為憑。

  著者(或譯者):(簽字)___________

  地址:_____________________________

  電話:_____________________________

  簽字日期:__________________________

  版者:(簽字)_____________________

  地址:_____________________________

  電話:_____________________________

  簽字日期:__________________________