水泥供應合同

　　隨著人們法律觀念的日益增強，合同的用途越來越廣泛，正常情況下，簽訂合同必須經過規(guī)定的方式。那么合同書的格式，你掌握了嗎？下面是小編精心整理的水泥供應合同，僅供參考，歡迎大家閱讀。

水泥供應合同1

　　乙方:(供應商)

　　經友好協商，在平等自愿的原則下，甲方使用B&;德國；中成”品牌水泥磚達成以下協議:

　　一、乙方應向甲方提供水泥磚，并負責按照甲方指定的顏色在瓷磚表面噴涂顏色..

　　二.質量要求:乙方提供的水泥磚必須符合國家相關部門的質量要求，并出具質量檢驗報告。甲方要求瓷磚表面涂漆(色卡號)

　　三、合同價款及支付方式:水泥彩瓦元/塊；背瓦元/件。乙方將水泥磚運輸至甲方指定地點，甲方支付貨款的%，其余款項在噴涂施工完成且甲方驗收合格后全額支付。

　　四.供應和施工:

　　1.甲方應提前提供準確的瓷磚面積。乙方應按甲方提供的面積供應瓷磚，如有剩余，乙方將回收100多塊瓷磚..

　　2.甲方指定的水泥磚應交付，甲方應提供一個存放場地進行驗收和簽字確認。

　　3.甲方瓦屋面鋪設完畢并滿足噴涂條件后，應提前進行噴涂施工。噴涂施工前，甲方應清潔瓦頂，并提供干凈的自來水作為噴涂用水和施工電源。瓦頂清洗不干凈或水質不合格導致的噴涂質量問題與乙方無關..

　　4、噴涂施工必須在天氣條件允許的情況下進行，即室外最低溫度不低于8℃，風力小于4級。

　　動詞 （verb的.縮寫）違約責任:

　　1.如甲方未按約定付款，超過付款期限每10天，甲方應向乙方支付總貨款的1%作為違約金。

　　2.如乙方未按要求供貨和噴漆，乙方應在約定期限內每超過10天向甲方支付總貨款1%的違約金。

　　不及物動詞本合同未盡事宜，由雙方協商解決。協商不成的，向當地民事法院提起訴訟。

　　七、本合同一式兩份，雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章。

　　甲方:乙方:

　　 年 月 日

水泥供應合同2

　　甲方：

　　乙方：

　　工程名稱：

　　工程地址：

　　甲方將承建____縣珠藏鎮(zhèn)織河煤礦片區(qū)礦山地質環(huán)境恢復治理示范工程(二期)工程的水泥材料供應承包給乙方。根據《合同法》有關條款，本著平等互利的`原則，經甲、乙雙方共同研究、充分協商達成如下條款：

　　一、單價及質量要求

　　水泥.C32.5(到工地價)：元(按乙方提供樣品驗收)，并保證每批水泥檢驗合格。

　　二、驗收方式

　　以現場甲乙雙方實際收方為準，每袋水泥重量必須保證501.0g，若發(fā)現水泥重量不夠，就按5.0元袋罰款。

　　三、貨款的結算

　　1、甲方預計和乙方采購3

　　2.5;甲方先向乙方交納定金萬元，乙方按照甲方向乙方出具的水泥供應計劃向甲方提供水泥，乙方的水泥到場后，材料員清點完數量后，在甲方的供貨單上簽字認可，甲乙雙方據此結算。

　　2、水泥價格____市場價格上漲20元或下浮20元按原定價計算，如果超過20元雙方各自重新定價。

　　四、質量標準與技術要求

　　1、水泥技術標準應執(zhí)行現行國家標準;

　　2、乙方所交材料不符合合同規(guī)定，甲方同意使用，應重新定價;甲方不能使用的，乙方應立即清除干凈，并承擔因此而延誤工期所造成的一切損失。

　　3、乙方一定要做到保證質量、保證貨源、隨叫隨到，如質量與樣品不符合且有兩次不能使用時，甲方有權解除合同;水泥供應不及時，每延誤一天罰款元天。

　　4、每進一批水泥，水泥合格證，檢驗報告，3d強度報告和發(fā)票必須齊全，隨水泥一起進場，資料不齊全將不接收水泥。

　　五、此協議一式2份，甲方1份，乙方1份，以雙方簽字生效。

　　六、如有未盡事宜，雙方另行以補充合同形成協商解決。

　　七、本協議以材料供應完畢后，結算完畢后，自動失效。

　　甲方單位：乙方單位：

　　聯系電話：聯系電話：

　　簽訂日期：簽訂日期：

水泥供應合同3

　　甲方：______________________________(購買方)

　　乙方：______________________________(供應方)

　　為確保西昌市海濱村安臵小區(qū)一期六標段水泥的供應，經甲、乙雙方共同協商，就水泥供應事宜達成如下協議：

　　一、供應規(guī)格及數量

　　1、供應品牌：

　　2、數量：按甲方計劃。

　　3、水泥標號：

　　4、包裝要求：

　　二、供應時間及交貨地點

　　1、供應時間：甲方通知時間。

　　2、交貨地點：海濱村安臵小區(qū)一期六標段指定區(qū)域。

　　3、有限合同期限： 年 月 日至 年 月 日。

　　三、質量要求

　　各種規(guī)格水泥必須符合國家相應技術要求及建筑工程規(guī)范要求。

　　四、供應單價

　　乙方按PC325級袋裝單價375元/噸(依當時市場單價漲跌雙方協商)包運至甲方指定的施工區(qū)域(包括水泥的買價、運距、過路費用、包裝水泥卸車費以及應交納的稅金等)

　　五、驗收、結算及付款

　　1、數量由甲方收貨人員當場點清后簽字;甲方驗收人員憑乙方合格證、檢驗報告單確認質量。每份送貨單必須通過甲方的送貨單和收貨人員的簽字才能夠結算。

　　2、乙方根據甲方提供的水泥需求計劃供應。袋裝水泥按國家標準重量計算。

　　3、乙方憑甲方簽認的水泥送貨單每月1-5日甲方與乙方核對上月供貨數量，確定雙方上月應付款項。每月20日左右甲方支付乙方上月供貨款。

　　六、各方職責

　　甲方職責：

　　1、甲方須提前2-3天通知乙方所需水泥數量。

　　2、甲方對乙方供應的.水泥隨時進行抽檢，檢測水泥富余強度與進場送檢樣品不相符，而誤差不在國家規(guī)定范圍之內時，甲方有權終止合同。

　　3、甲方應保證工地臨時便道的暢通，臨時道路發(fā)生坍塌等阻攔車輛的暢通現象，甲方應負責及時處理。

　　乙方職責：

　　4、按時，按質、按量根據甲方提供的水泥計劃將水泥送到本合同所規(guī)定的地點(如由于乙方違返本條中規(guī)定導致甲方工程施工受影響的，乙方承擔全部經濟責任及損失)。

　　5、及時向甲方提供每批次水泥檢驗單和每車次水泥合格證。

　　6、乙方須保證每批次水泥須符合國家相關的規(guī)范要求，若因乙方水泥質量造成甲方工程質量問題，甲方所有的經濟損失及賠償責任均由乙方承擔。

　　七、違約責任

　　1、必須按甲方計劃供應水泥。如果因乙方的失誤造成或影響到甲方工程施工，乙方承擔因此造成的經濟損失。

　　2、如甲方在使用水泥過程中，發(fā)現質量問題，有甲乙雙方派人在現場抽樣、儲存，雙方共同將試樣送至當地檢測中心檢驗。如確因水泥質量問題，則所發(fā)生的費用和損失由乙方無條件承擔。相反將由甲方承擔。

　　3、違約責任的認定：本合同有約定按約定辦理，沒有約定的按《合同法》相關法律條款辦理。

　　八、其他條款

　　1、本合同未盡事宜，雙方可以補充規(guī)定，補充合同與本合同有同等效力

　　2、合同發(fā)生糾紛，雙方協商解決，協商不成時，雙方可各自向工程當地法院起訴。

　　3、本協議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，簽字蓋章之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日_________年____月____日

水泥供應合同4

　　甲方(購方)：____________________________________

　　地址：____________

　　郵碼：____________

　　電話：____________

　　法定代表人：____________

　　職務：____________

　　乙方(銷方)：____________________________________

　　地址：____________

　　郵碼：____________

　　電話：____________

　　法定代表人：____________

　　職務：____________

　　經雙方協定一致，簽訂水泥購銷合同條款如下：

　　一、數量、計量單位、單價、金額

　　品 名規(guī)格單位數量單價(元)金額(元)備注

　　價金總額(大寫)拾 萬 仟 佰 拾 元 角 分

　　二、質量標準：水泥標號執(zhí)行國家規(guī)定標準。由乙方按批向甲方交送水泥出廠質量通知單。甲方憑單驗質。

　　三、袋重合格率達到國家規(guī)范。

　　四、交貨方式、地點和運雜費負擔：甲方組織運輸工具到乙方倉庫提貨，運費、上、下車費等均由甲方自理，乙方憑合同和甲方收貨人出據的證明發(fā)貨。若遇便車，乙方可以代運，其代運費用概由甲方負擔。乙方墊付的款項，隨同水泥價款一并結算。

　　五、甲乙雙方必須按如下期限提(供)貨：

　　________年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　________年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　________年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　________年____月____日前提(供)________噸。其中：______噸，______噸。

　　甲方逾期提(收)貨的。乙方有權處理該貨，并不免除甲方責任。

　　六、付款辦法和期限：

　　1.甲方在________年____月____日前付定金________元;

　　2.采取先匯款后結算方式：甲方按購水泥總金額分期先匯款。

　　________年____月____日前電匯________元;________年____月____日前電匯________元;

　　________年____月____日前電匯________元;________年____月____日前電匯________元。

　　3.采取托收承付方式：按《中國人民銀行結算辦法》第八條第

　　一、

　　二、

　　三、

　　五、

　　六、

　　七、八項規(guī)定執(zhí)行。乙方每月____日～____日憑實發(fā)水泥開具銷售發(fā)票向甲方開戶銀行辦理托收。

　　七、違約責任：

　　甲方責任：

　　1.中途退貨或違約拒收的`，償付退(或拒收)貨部分貨款總值____%的違約金。逾期提貨的，每天償付逾期提貨部分貨款總值____%的違約金，并承擔乙方實際支付的代管費用。

　　2.逾期付款的。每天償付逾期付款總額____ %的違約金。

　　乙方責任：

　　1.不能交貨的，償付不能交貨部分貨款總值5%的違約金;逾期交貨的，按逾期交貨部分貨款總值計算，每天償付____ %的違約金。

　　2.所交水泥質量、規(guī)格不符合同規(guī)定，除自費負責處理外，還要賠償實際經濟損失。

　　八、本合同一式____份。經法定代表人簽字后生效。有效期自________年____月____日起至________年____月____日止。

　　甲方：________________________

　　代 表 人：________

　　開戶銀行：________

　　帳號：____________

　　________年____月____日

　　乙方：________________________

　　代 表 人：________

　　開戶銀行：________

　　帳號：____________

　　________年____月____日

水泥供應合同5

　　買方:(以下簡稱甲方)

　　供應商:(以下簡稱乙方)

　　根據《中華人民共和國建筑法》、《中華人民共和國合同法》、有關法律、行政法規(guī)及本工程的具體要求，經甲乙雙方協商一致，符合“意愿、公平和誠實”為了遵守本合同的所有條款和條件，我們將自愿簽署本合同。

　　一、材料名稱、型號、包裝方式、品牌、單價:

　　描述:

　　1.總價根據實際供貨數量結算。

　　2.價格隨市場情況變化，漲跌幅度大于&; plusmn3%(不含3%)，經雙方協商后，價格將相應提高或降低。

　　3.交貨時間:甲方應提前12小時電話通知乙方，乙方應保證在接到電話通知后12小時內將貨物送達甲方施工現場。如因甲方未能及時到達而延誤施工進度，乙方應按延誤的時間和每天施工人數賠償甲方損失。

　　二、質量實施標準、質量驗收方法。

　　1.質量實施標準應符合GB175-20xx標準。甲方可根據乙方水泥的不同批號隨時取樣送檢，抽取方法如下:

　　(1)乙方對社會車輛運輸的散裝水泥質量不承擔責任，僅以乙方同一批號的密封樣品的抽樣結果為準。如甲方要求檢驗，必須提前通知乙方，乙方質檢部門派專人隨車前往甲方，雙方共同從車上現場抽取水泥，雙方簽字一份。

　�、诮邮芘c乙方數量相同的水泥質量檢驗結果。如有異議，雙方將樣品與乙方相同編號封存三個月，或供需雙方共同取樣后，甲方將儲存的水泥樣品送至國家認可的省級以上水泥質量檢驗中心檢驗仲裁。如甲方在購買后三個月內未提出質量異議，則視為水泥質量符合約定。

　�、鄹鶕�檢驗結果抽取實物樣品，供方和供方應在交貨前或交貨地點共同取樣并簽字蓋章。包裝水泥的取樣方法按GB12573執(zhí)行，取樣量為20公斤，分為兩等份。一份由乙方保存40天，另一份由甲方按照標準規(guī)定的項目和方法進行檢查。40天內，如甲方認為產品質量不符合標準要求，乙方不同意，雙方應將乙方保存的另一份樣品送至國家認可的省級以上水泥質量檢驗中心進行檢驗和仲裁。

　　3.材料交付地點交付地點:甲方在長沙市雨花區(qū)紅星村三塘坡村民住宅現場指定的地點，甲方應保證現場道路暢通。

　　四.雙方的責任和義務

　　1.如果乙方將其發(fā)送至錯誤的目的地或收貨人，由此產生的所有費用由乙方承擔..

　　2.乙方保證按時供貨，因乙方未能及時供貨造成的損失由乙方負責。

　　3.乙方負責貨物在運輸途中、進出施工現場、裝卸車輛等的安全管理。所有安全事故由乙方承擔，造成的一切后果和經濟損失由乙方承擔..

　　4.甲方違反合同拒絕收貨的，應承擔乙方的直接經濟損失..

　　5.如甲方錯誤填寫到貨地點或收貨人，或向乙方提出錯誤異議，應承擔乙方遭受的損失..

　　動詞 （verb的縮寫）驗收標準和方法

　　1.經檢驗，質量符合設計和國家驗收標準。

　　2.乙方的送貨車輛到達甲方施工現場后，在甲方材料簽字人指定的地點堆放整齊，便于清點，并由甲方質量檢查員和材料簽字人驗收。否則，甲方有權拒絕簽收，同時不合格品由乙方退回(自費)。

　　3.每包水泥的重量不得小于49公斤。如果發(fā)現數量減少，所有以前供應的材料

　　不及物動詞尺寸

　　計量:結算依據為甲方現場材料員簽署并經甲方預結算人員認可的送貨單數量(同時以本合同第五條、第三條為準)。

　　七.付款條件

　　1.當每月水泥用量較大時，交付水泥400噸，結算付清400噸。

　　2.每月水泥用量少的，即400噸以下的，按月結算還清，即按月結算。

　　3.每月月底財務對賬無誤后，乙方應在次月5日前向甲方提交付款申請表，付款手續(xù)完成后10個工作日內收到款項。如遇特殊情況，甲方不能按期付款，雙方同意乙方在15天內不停止供貨，15天后甲方每月支付未付金額5 &; permil向乙方支付違約金并承擔相應責任。

　　4.乙方應為每次付款提供同等的稅務發(fā)票。

　　八.違約責任

　　1.乙方必須根據甲方的消費情況，派專人及時與甲方施工現場聯系，補充貨源，并保證在甲方發(fā)出材料買方通知后12小時內正常供貨。如果無法保證對施工現場的需求，甲方有權通過其他方式調整貨物，由此產生的高成本(即總價差異)將從乙方支付的`貨款中扣除..乙方必須遵守上述供應，并考慮影響正常供應的其他因素(不可抗力事件除外)。如果無法正常供貨，給甲方造成的所有損失和費用應從乙方的付款總額中扣除。

　　2.如果貨物質量存在嚴重問題，乙方未按甲方要求及時更換貨物，或偽造數量，甲方有權單方面終止合同，拒絕支付所有款項，并要求乙方賠償因質量問題給甲方造成的一切損失。

　　3.在供貨過程中，如果送檢樣品的質量低于所供水泥的質量，甲方可從乙方處扣除當月的全部貨款，如果甲方因水泥原因出現質量問題，乙方應承擔給甲方造成的一切損失..

　　4.乙方必須在甲方規(guī)定的時間內提供甲方驗收和備案所需的所有檢驗和試驗報告及其他資料，否則，如甲方延誤驗收或結算，乙方應賠償一切損失。

　　5.本合同簽訂后，未經甲方同意，乙方不得分包給第三方，否則，甲方有權單方面終止合同，并拒絕支付所有款項。

　　九.其他商定事項:

　　乙方當天發(fā)出的水泥送貨單應及時提交甲方預算員確認簽字，否則未簽字的賬單不予結算；要求每月至少對送貨單進行一次總結和檢查。甲方完成項目并通知停止交付后，乙方必須在三天內與甲方核對所有賬單，未完成部分由乙方負責。

　　X.解決合同糾紛的方法

　　雙方協商解決的，可向甲方項目所在地法院申請仲裁或提起訴訟。

　　XI.合同有效期

　　本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式三份，乙方一份，甲方兩份..

　　甲方單位名稱(蓋章):乙方單位名稱(蓋章):法定代表人:

　　授權代理人:

　　電:電:

　　開戶銀行:開戶銀行:

　　賬號:賬號:

　　 年 月 日

水泥供應合同6

　　買方和接收方:

　　根據《中華人民共和國合同法》及其他相關法律法規(guī)，買賣雙方在平等自愿的基礎上，經協商一致，就水泥交易達成如下協議:

　　市場價格調整后，雙方簽訂補充協議予以約定。結算數量以買方實際交貨數量為準，每次匯款金額不得少于100噸。

　　1.2上述合同單價及以此為基礎計算的總金額是買方在本合同項下必須支付的全部費用，包括賣方完成生產、包裝、納稅等費用。

　　1.3當買方需求發(fā)生較大變化時，為便于賣方合理安排供貨，賣方和買方應在提貨前三天書面通知賣方，包括擬提貨(供貨)貨物的商標、規(guī)格、型號、數量、時間和具體承運人。賣方應被視為已根據通知供應貨物，從而履行了交貨義務。

　　2.質量標準:執(zhí)行GB175-20xx標準。

　　3.交貨期限:從(日期)至(日期)。

　　4.驗收標準、方法、地點和期限:

　　4.1數量和外觀驗收:散裝水泥以賣方交付的實際稱量數量為準。如果買方對水泥的數量和外觀有異議，必須在收到貨物后3天內提出。逾期的，視為對數量和外觀無異議，賣方不再承擔合同責任。

　　4.2質量驗收:買方委托賣方取樣并簽字蓋章，以賣方合同號的水泥檢驗報告為驗收依據。如果買方對水泥質量有異議，必須在收到貨物后30天內提出，雙方將簽署的樣品送甘肅省建材產品質量監(jiān)督檢驗站進行仲裁檢驗。逾期視為對質量無異議，賣方不再承擔合同質量責任。

　　5.交付水泥:買方提貨，水泥在賣方貨棧交付，貨物離開賣方貨棧時，所有權、毀損、滅失風險轉移給買方。

　　6.結算方式

　　6.1貨款應以人民幣結算，以銀行匯款、現金支票或現金支付。合作初期采用小額銀行承兌匯票結算。

　　6.2在合同履行過程中，雙方確認的相關交(供)貨憑證是雙方結算時確認規(guī)格、型號、數量和價格的有效憑證。

　　6.3付款方式:先付款后提貨，即買方采取先付款后提貨的方式。付款到達賣方指定賬戶后，賣方開具相應數量的提貨憑證，買方憑提貨憑證提貨。

　　7.違約責任

　　7.1雙方應全面履行本合同。任何一方違反本合同的任何約定均構成違約，違約方應向守約方支付合同總價的`0.5%作為違約金。

　　7.2如果買方未能按合同約定完全履行合同，賣方有權暫停供應。

　　7.3如果賣方交付的貨物經檢驗不符合合同約定的質量標準，買方有權拒絕接受。

　　7.4有下列情形之一的，出賣人有權在買受人支付應付款后單方面解除合同:

　　1)買方被宣告破產或解散；

　　2)買受人違反本合同約定的義務或者有其他嚴重違約行為，致使合同目的無法實現的；

　　3)買方拒絕、拖延或未能按時與賣方結算并付清前期款項；

　　4)合同履行過程中，買方涉及或即將涉及重大訴訟(或仲裁)程序，發(fā)生其他可能影響其償債能力或缺乏償債誠意的行為。

　　8.合同中止

　　8.1經質檢部門最終檢驗，標的物質量不合格的，買方有權解除合同。

　　8.2價格需要調整。協商不成，買賣雙方有權解除合同。

　　8.3因不可抗力或政策原因導致合同無法履行的，買賣雙方可以協商一致解除合同，雙方不承擔違約責任。

　　8.4未經賣方書面同意，買方在本合同項下的義務不得轉移，否則，賣方有權要求買方在支付到期款項后單方面終止本合同。

　　9種解決方法。

　　(1)向蘭州仲裁委員會申請仲裁

　　(2)向買賣雙方所在地人民法院提起訴訟

　　10.本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。本合同一式五份，賣方執(zhí)三份，買方執(zhí)兩份。本合同未盡事宜，由雙方協商補充，補充條款與本合同具有同等效力。

　　11.其他商定事項

　　11.1雙方每月月底對賬并簽署月度對賬確認函，每月月底簽署年度對賬確認函。

　　11.2如遇價格調整，如買賣雙方未及時簽訂補充協議，買方同意調整交貨價格，賣方應在調整后執(zhí)行價格，否則賣方有權暫停交貨。

　　11.3買賣雙方對本合同內容嚴格保密。如果買方披露了本合同的任何內容，則出廠價按賣方披露之日起當時的標價執(zhí)行。

　　賣方(蓋章):買方(蓋章):

　　法定代表人:李維東法定代表人:

　　授權代理人:

　　 年 月 日:

水泥供應合同7

　　甲方：

　　乙方：

　　工程名稱：

　　工程地址：

　　甲方將承建____縣珠藏鎮(zhèn)織河煤礦片區(qū)礦山地質環(huán)境恢復治理示范工程(二期)工程的水泥材料供應承包給乙方。根據《民法典》有關條款，本著平等互利的原則，經甲、乙雙方共同研究、充分協商達成如下條款：

　　一、單價及質量要求

　　水泥.C32.5(到工地價)：元(按乙方提供樣品驗收)，并保證每批水泥檢驗合格。

　　二、驗收方式

　　以現場甲乙雙方實際收方為準，每袋水泥重量必須保證501.0g，若發(fā)現水泥重量不夠，就按5.0元袋罰款。

　　三、貨款的'結算

　　1、甲方預計和乙方采購

　　2、甲方先向乙方交納定金萬元，乙方按照甲方向乙方出具的水泥供應計劃向甲方提供水泥，乙方的水泥到場后，材料員清點完數量后，在甲方的供貨單上簽字認可，甲乙雙方據此結算。

　　3、水泥價格____市場價格上漲20元或下浮20元按原定價計算，如果超過20元雙方各自重新定價。

　　四、質量標準與技術要求

　　1、水泥技術標準應執(zhí)行現行國家標準;

　　2、乙方所交材料不符合合同規(guī)定，甲方同意使用，應重新定價;甲方不能使用的，乙方應立即清除干凈，并承擔因此而延誤工期所造成的一切損失。

　　3、乙方一定要做到保證質量、保證貨源、隨叫隨到，如質量與樣品不符合且有兩次不能使用時，甲方有權解除合同;水泥供應不及時，每延誤一天罰款元天。

　　4、每進一批水泥，水泥合格證，檢驗報告，3d強度報告和發(fā)票必須齊全，隨水泥一起進場，資料不齊全將不接收水泥。

　　五、此協議一式2份，甲方1份，乙方1份，以雙方簽字生效。

　　六、如有未盡事宜，雙方另行以補充合同形成協商解決。

　　七、本協議以材料供應完畢后，結算完畢后，自動失效。

　　甲方（蓋章）：_______________ 乙方（蓋章）：___________________

　　甲方代表簽名：_______________ 乙方代表簽名：___________________

　　地址：_______________________ 地址：___________________________

　　電話：_______________________ 電話：___________________________

　　傳真：_______________________ 傳真：___________________________

　　日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日