新型合作醫(yī)療醫(yī)院管治工作計劃

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　　第一章總則

新型合作醫(yī)療醫(yī)院管治工作計劃

　　第一條根據(jù)國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門的關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，國辦發(fā)（20033號）和省政府《關(guān)于全省建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施意見》以及有關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章。制定本辦法。

　　第二條新型合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持、居民自愿參加。以基本醫(yī)療與大病救助相結(jié)合的居民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。

　　第三條建立新型合作醫(yī)療制度的原則：

　　（一）基本醫(yī)療保障水平與我區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則；

　�。ǘ┗鹩烧a(bǔ)助、個人繳納組成的原則；

　　（三）基金實行區(qū)級管理、分級核算、超支自理、余轉(zhuǎn)下年和收支兩條線的管理原則；

　　（四）基金使用實行收支平衡。略有結(jié)余的原則。

　　第二章組織管理與監(jiān)督

　　第四條區(qū)新型合作醫(yī)療管理委員會（簡稱區(qū)合管會）由區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成。區(qū)政府的領(lǐng)導(dǎo)下履行以下職責(zé):

　�。ㄒ唬┚幹菩滦秃献麽t(yī)療發(fā)展規(guī)劃;

　�。ǘ┲贫ㄐ滦秃献麽t(yī)療管理制度和措施;

　　（三）組織、協(xié)調(diào)、管理、指導(dǎo)全區(qū)新型合作醫(yī)療工作;

　�。ㄋ模┒ㄆ谙虮O(jiān)督委員會和同級人民代表大會匯報新型合作醫(yī)療工作情況。

　　第五條區(qū)農(nóng)村新型合作醫(yī)療管理委員會辦公室(簡稱區(qū)合管辦).履行以下職責(zé):

　�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)基金的管理;

　�。ǘ┴�(fù)責(zé)參合者醫(yī)療費(fèi)的報銷審核.接受社會和有關(guān)部門的監(jiān)督;

　　（三）負(fù)責(zé)對街道合管辦工作的指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查;

　�。ㄋ模┒ㄆ谙騾^(qū)合管會匯報新型合作醫(yī)療基金的收支使用情況；

　�。ㄎ澹┒c醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)定、監(jiān)督和管理；

　�。┲贫▓箐N基本用藥、診療與材料目錄；

　　（七）擬定年度實施意見。

　　第六條區(qū)新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、區(qū)有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

　　第七條街道新型合作醫(yī)療管理委員會（以下簡稱街道合管會）街道辦事處和區(qū)合管會領(lǐng)導(dǎo)下.履行以下職責(zé):

　　（一）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保群眾的宣傳、動員和籌資工作；

　�。ǘ﹨f(xié)調(diào)街道財政及時按期上繳街道應(yīng)補(bǔ)助資金；

　　（三）研究協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作實施中的重大問題。

　　第八條街道合管會下設(shè)辦公室(簡稱街道合管辦),負(fù)責(zé)具體業(yè)務(wù)管理工作,行政上接受街道合管會領(lǐng)導(dǎo)。其主要職責(zé)是:

　�。ㄒ唬┴�(fù)責(zé)對參合者及時按規(guī)定報銷醫(yī)療費(fèi)用.接受群眾和有關(guān)部門監(jiān)督;

　�。ǘ┴�(fù)責(zé)對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、用藥、收費(fèi)等情況的監(jiān)督、檢查和審核；

　�。ㄈ⿲⒈Ｈ藛T就醫(yī)情況監(jiān)督、檢查和審核工作；

　�。ㄋ模┴�(fù)責(zé)對社區(qū)新型合作醫(yī)療領(lǐng)導(dǎo)小組工作的指導(dǎo)、監(jiān)督;

　　（五）協(xié)調(diào)解決新型合作醫(yī)療工作中的重大問題;

　�。┒ㄆ谙蚪值擂k事處、街道合管會和區(qū)合管辦匯報工作。

　　第九條街道新型合作醫(yī)療監(jiān)督委員會由街道辦事處領(lǐng)導(dǎo)、街道有關(guān)部門負(fù)責(zé)人和參加新型合作醫(yī)療的群眾代表組成.

　　第十條區(qū)、街道合管辦的人員和工作經(jīng)費(fèi)納入同級財政預(yù)算（工作經(jīng)費(fèi)按服務(wù)人口年人２元標(biāo)準(zhǔn)）全部足額按時到位。不得發(fā)生從新型合作醫(yī)療基金中提取和占用基金的情況。

　　第三章參合對象、權(quán)利與義務(wù)

　　第十一條參合對象

　　（一）除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險外的所有戶籍在本區(qū)的居民；

　　（二）上述參合對象必須以戶為單位全員參合（已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員除外）

　　第十二條參合者義務(wù)

　�。ㄒ唬┺r(nóng)村居民自愿參加新型合作醫(yī)療為抵御疾病風(fēng)險履行的繳費(fèi)義務(wù)。

　�。ǘ﹨⒑险弑仨毎雌谝淮涡哉麘衾U全當(dāng)年規(guī)定的新型合作醫(yī)療個人繳納部分；

　�。ㄈ┍緟^(qū)戶籍內(nèi)的當(dāng)年出生的嬰兒可以申請參加當(dāng)年新型合作醫(yī)療。不享受各級財政補(bǔ)助，次年參合可以享受；

　�。ㄋ模﹨⒑险呃U納新型合作醫(yī)療基金后。

　　（五）參合者應(yīng)自覺遵守新型合作醫(yī)療管理辦法、實施意見和有關(guān)制度。

　　第十三條參合者權(quán)利

　　（一）參合者享有因病在新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)和就診醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)償。

　　（二）參合者享有對新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督、舉報和投訴的權(quán)利。

　　第四章基金標(biāo)準(zhǔn)與籌集

　　第十四條基金籌集應(yīng)堅持政府組織引導(dǎo)。多方籌集基金，實行個人繳費(fèi)、政府補(bǔ)助相結(jié)合的籌資機(jī)制。

　　第十五條基金標(biāo)準(zhǔn)的確定應(yīng)根據(jù)本區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、農(nóng)村居民經(jīng)濟(jì)承受能力和醫(yī)療費(fèi)用需要相適應(yīng)的原則。

　　第十六條基金籌集辦法

　�。ㄒ唬┓蠀⒑蠗l件的農(nóng)村居民憑本人身份證、戶口簿和規(guī)定的其他材料按屬地管理原則到戶籍所在地社區(qū)或街道合管辦辦理參合手續(xù)。

　�。ǘ┪灞�、低保戶及政府規(guī)定享受財政補(bǔ)助的農(nóng)村居民主動按規(guī)定提供相應(yīng)材料。辦理參合手續(xù)，其個人繳納資金按市、區(qū)相關(guān)規(guī)定執(zhí)行；

　�。ㄈ﹨^(qū)、街道補(bǔ)助資金分別由兩級財政負(fù)責(zé)。

　�。ㄋ模┦∈醒a(bǔ)助資金由區(qū)財政負(fù)責(zé)落實并全額劃撥到新型合作醫(yī)療財政專戶；

　�。ㄎ澹┕膭钌鐣䦂F(tuán)體、企事業(yè)單位和個人資助新型合作醫(yī)療。

　　第十七條籌資時間：新型合作醫(yī)療實行按年繳費(fèi)。規(guī)定繳費(fèi)期內(nèi)辦理申報和參合手續(xù)并足額繳費(fèi)的從繳費(fèi)次年享受新型合作醫(yī)療待遇，新生兒自接到通知后一個月內(nèi)需到所在地街道合管辦辦理參保手續(xù)，逾期不辦理申報登記和繳費(fèi)手續(xù)的視為自動放棄，不享受新型合作醫(yī)療待遇。

　　第五章基金管理

　　第十八條區(qū)財政局和區(qū)合管辦應(yīng)在國有商業(yè)銀行設(shè)立新型合作醫(yī)療基金專戶。

　　第十九條新型合作醫(yī)療基金納入?yún)^(qū)財政專戶管理。任何單位和個人不得擠占、挪用基金，按國家有關(guān)規(guī)定計息，所得利息并入基金。

　　第二十條區(qū)合管辦和區(qū)財政局、街道合管辦要加強(qiáng)對基金的管理。轉(zhuǎn)入下年度繼續(xù)使用。

　　第二十一條區(qū)、街道兩級合管辦要定期向社會公布基金收支、結(jié)余情況。

　　第二十二條區(qū)合管辦與街道合管辦、定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)每月結(jié)算新型合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用。及時撥付。

　　第六章保障待遇

　　第二十三條新型合作醫(yī)療保障范圍包括普通門診、門診慢性疾�。ê喎Q門慢）病種由區(qū)合管會另行制定）門診特殊疾�。ㄒ韵潞喎Q門特）病種由區(qū)合管會另行制定）住院的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第二十四條新型合作醫(yī)療的結(jié)算時間為每年。必須于次年前申請辦理報銷手續(xù)，逾期視為自動放棄。

　　第二十五條設(shè)立參合者在一個結(jié)算年度內(nèi)發(fā)生符合報銷范圍的門診、門慢、門特、住院醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助限額。

　　第二十六條新型合作醫(yī)療的用藥、診療和醫(yī)用材料的補(bǔ)助范圍按照區(qū)合管會制定的新型合作醫(yī)療用藥目錄》新型合作醫(yī)療診療目錄》和《醫(yī)用材料目錄》執(zhí)行（具體目錄由區(qū)合管會另行制定）

　　第二十七條患有門慢、門特的病人辦理申請手續(xù)時。由街道合管辦初審合格后報區(qū)合管辦，經(jīng)區(qū)合管辦審核確認(rèn)后方可享受門慢、門特補(bǔ)助待遇。參合者可在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為本人門特就醫(yī)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　第二十八條根據(jù)年度基金使用結(jié)余情況。對當(dāng)年因患大病重病經(jīng)報銷補(bǔ)助后仍需支付高額醫(yī)療費(fèi)用的參合者給予二次補(bǔ)償（具體補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由區(qū)合管辦制定）

　　第二十九條根據(jù)年度基金使用情況對基金結(jié)余較多的年度給予參合者免費(fèi)享受一次指定項目的健康體檢（具體體檢項目由區(qū)合管辦制定）

　　第三十條下列情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用�；鸩挥柩a(bǔ)助：

　�。ㄒ唬﹨⒑险弑救诉`法違章所致傷害的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（二）打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殘、自殺等所致的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（三）車禍、工傷、醫(yī)療事故等所致的有第三方賠償?shù)尼t(yī)療費(fèi)用；

　�。ㄋ模┏鰢�、出境期間的醫(yī)療費(fèi)用、非定點營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用；

　　（五）未經(jīng)區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診或未經(jīng)合管辦登記備案的參合者自行前往區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診除外）

　�。﹨^(qū)新型合作醫(yī)療用藥、診療項目、醫(yī)用材料目錄以外的醫(yī)療費(fèi)用；

　�。ㄆ撸┙】刁w檢、預(yù)防接種、計劃生育手術(shù)、潔牙、鑲牙、驗光、配鏡、裝配義眼、義肢、醫(yī)學(xué)美容、矯形等非治療性醫(yī)療費(fèi)用；

　　（八）新生兒參加新型合作醫(yī)療前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

　�。ň牛┢渌环闲滦秃献麽t(yī)療政策規(guī)定范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第七章就診、轉(zhuǎn)診及報銷辦法

　　第三十一條區(qū)合管辦為每位參合者制作《新型合作醫(yī)療卡》參合者應(yīng)持卡到醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診。

　　第三十二條新型合作醫(yī)療實行以區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主的'首診和轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)制。急診者應(yīng)憑急診證明補(bǔ)辦備案手續(xù)。

　　第三十三條發(fā)生以下情況時。區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)為參

　　合者辦理轉(zhuǎn)診：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)檢查、會診仍不能確診的疑難�。�

　�。ǘ┎痪邆湓\治、搶救條件的危重病癥；

　�。ㄈ┤鄙俦匾臋z查、診療項目和設(shè)施的

　�。ㄋ模┰\斷明確。參合者要求轉(zhuǎn)入低級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)康復(fù)治療的必須持卡享受即看即報

　　第三十四條參合者在區(qū)域內(nèi)或區(qū)域外與區(qū)合管辦計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就診時。否則街道合管辦不予辦理報銷（急診除外）

　　第三十五條參合者辦理醫(yī)療費(fèi)報銷手續(xù)必須持《新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)診證明、病歷、處方、出院小結(jié)、發(fā)票原件、住院明細(xì)清單以及區(qū)合管辦要求的其他材料方可報銷。

　　第三十六條街道合管辦在工作日受理未實行即看即報的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)門診、住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)報。

　　第三十七條參合者在未實行即看即報的定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)或非定點公立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的住院醫(yī)療費(fèi)用。

　　第八章費(fèi)用結(jié)算

　　第三十八條參合者在與區(qū)合管辦計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

　　第三十九條區(qū)、街道合管辦應(yīng)加強(qiáng)基金結(jié)算管理。其余10％根據(jù)年度考核情況結(jié)算支付。

　　第四十條參合者門特、住院醫(yī)療費(fèi)用按單病種結(jié)算的由區(qū)、街道合管辦按有關(guān)結(jié)算方式與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（具體結(jié)算辦法由區(qū)合管辦、財政、衛(wèi)生、物價等部門另行制定）

　　第九章醫(yī)療服務(wù)管理

　　第四十一條新型合作醫(yī)療實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理。發(fā)放定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)銅牌并向社會公布，與定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，并負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況。

　　第四十二條區(qū)合管辦、衛(wèi)生局等部門制定相應(yīng)的配套管理辦法。

　　第四十三條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)必須設(shè)立新型合作醫(yī)療掛號窗口。為參合者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

　　第四十四條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在收治參合者時應(yīng)認(rèn)真核對《新型合作醫(yī)療卡》嚴(yán)格執(zhí)行專人�？▽Ｓ弥贫�。掌握住院標(biāo)準(zhǔn)，杜絕掛名住院與冒名住院的現(xiàn)象。

　　第四十五條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行有關(guān)政策的規(guī)定。嚴(yán)格執(zhí)行處方限量與出院帶藥管理規(guī)定，保證基本醫(yī)療的前提下，堅持做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

　　第四十六條新型合作醫(yī)療定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或親屬的知情權(quán)和保護(hù)患者的隱私權(quán)。

　　第十章處罰與獎勵

　　第四十七條區(qū)合管辦、區(qū)財政局加強(qiáng)對新型合作醫(yī)療基金的管理與監(jiān)督。防止基金超支、失控。

　　第四十八條區(qū)、街道合管辦要加強(qiáng)對參合者、定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的檢查；監(jiān)督參合者應(yīng)如實提供參合卡、處方、病歷、發(fā)票、出院小結(jié)和住院醫(yī)療費(fèi)用清單等相關(guān)資料；定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)如實提供病案資料、處方、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、財務(wù)帳冊等與新型合作醫(yī)療有關(guān)的原始資料。

　　第四十九條定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明碼標(biāo)價。接受區(qū)合管辦、財政、物價等部門的檢查和參合者的監(jiān)督。

　　第五十條參合者有以下行為之一并造成新型合作醫(yī)療基金損失的由區(qū)合管辦如數(shù)追回。構(gòu)成犯罪的由有關(guān)部門依法追究其刑事責(zé)任：

　�。ㄒ唬⿲ⅰ� 新型合作醫(yī)療卡》轉(zhuǎn)借他人的

　�。ǘ﹤卧�、涂改處方、費(fèi)用單據(jù)等憑證的

　　（三）虛報、冒領(lǐng)醫(yī)療費(fèi)用的

　�。ㄋ模┻`反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

　　第五十一條定點醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)工作人員有下列行為之一的由區(qū)合管辦追回支付的違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。構(gòu)成犯罪的由有關(guān)部門依法追究其刑事責(zé)任：

　　將他人的醫(yī)療費(fèi)用和非報銷范圍內(nèi)的費(fèi)用列入報銷范圍的一）未認(rèn)真查驗參合卡。

　　擅自增加收費(fèi)項目的二）不執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格。

　�。ㄈ⿲⒑险邟烀≡夯蚍纸庾≡捍螖�(shù)的

　�。ㄋ模┻`反新型合作醫(yī)療管理規(guī)定其他行為的

　　第五十二條政府有關(guān)行政部門。追究其行政責(zé)任或刑事責(zé)任：