慢病管理工作計劃
時間流逝得如此之快，我們又將接觸新的知識，學(xué)習(xí)新的技能，積累新的經(jīng)驗，是時候開始制定計劃了。計劃到底怎么擬定才合適呢？以下是小編為大家收集的慢病管理工作計劃，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
慢病管理工作計劃1
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)九臺市衛(wèi)生局慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到人。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導(dǎo)，并寫出簡報。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立西營城街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持。管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔工作目標(biāo)
1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務(wù)人口基線調(diào)查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
1、高血壓、糖尿病的檢出
利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者以及成都市慢病報告網(wǎng)絡(luò)所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關(guān)的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實用規(guī)范》的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫《社區(qū)高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實用規(guī)范》中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫《社區(qū)糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。
6、高血壓、糖尿病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。
根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
7、在社區(qū)建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。
8、在社區(qū)每月舉辦1次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。
9、利用社區(qū)居民活動室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
10、在社區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。
四、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過程評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，35歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。
2、效果評估
高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。
六、督導(dǎo)和考核
1、由區(qū)衛(wèi)生局組織督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
2、各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責(zé)的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，，每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月xx日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作：
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在XX年xxx創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病管理工作計劃2
為了落實市、區(qū)防病工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)史家營衛(wèi)生院20xx年初工作計劃，聯(lián)系我分管工作實際情況，特制定本計劃：
（一）、任務(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。3.完成20xx年家庭保健員培訓(xùn)24人。對已完成培訓(xùn)的家庭保健員，每年必須做到1次面對面溝通。
4.將家庭醫(yī)生式服務(wù)真正利用起來，20xx年做到簽約率100%，服務(wù)率100%.
5.加強慢病管理，健康建檔100%，慢病管理80%，電子檔案100%，利用率50%；35歲以上高血壓知曉率達到80%，治愈率達到65%，控制率達到50%。殘疾人隨訪率100%。
6.按上級要求完成轄區(qū)內(nèi)60歲以上無社會養(yǎng)老保障的老年人的體檢工作，65歲以上老年人的體檢工作。7..落實《健康北京人全民健康促進十年行動規(guī)劃（20xx-20xx）》，開展健康知識普及，合理膳食，控?zé)熜袆�，全民健身，保護視力，保護牙齒，知己健康，惡性腫瘤防治，母嬰健康行動等9項健康促進行動。
�。ǘ┚唧w措施（見各項工作實施方案）
1、各小組負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、對戶籍人口實施35歲以上農(nóng)村居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢（一年一次）。
3、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記，規(guī)范管理和隨訪率均達100%。年初、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
4、完成轄區(qū)60歲以上老年人體檢工作，有開展工作記錄及資料。
5、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料更新檔案并統(tǒng)計成報表，按時上報。
7、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育、危險因素干預(yù)及健康促進工作。年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全。
8、通過慢病發(fā)藥、以及慢病管理的實際情況，發(fā)展家庭保健員24人。
慢病管理工作計劃3
隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率致死率高，嚴重影響患者的身心健康，給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)，因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病防治的中心在基層，基層慢病防治的工作好壞直接關(guān)系到慢病制度的效果。為此，我院將慢病防治工作納入重點管理項目，根據(jù)上級要求，特制定今年的慢病管理工作計劃。
一．工作目標(biāo)
1.建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對高血壓、糖尿病患者進行摸底登記建檔工作，
制度慢病管理工作制度，由副院長分管此項工作責(zé)任落實到人，配備專職人員具體執(zhí)行。
2.加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，首先在全鎮(zhèn)成立一個“兩病”自我管理小組，
鄉(xiāng)醫(yī)為指導(dǎo)醫(yī)生，經(jīng)過培訓(xùn)學(xué)習(xí)進行自我管理、提高防治效果及生活質(zhì)量，每年進行4次面對面隨訪、指導(dǎo)。
3.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及居民
高血壓糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4.建立高血壓糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)工作
1.建立居民健康檔案，建檔率要達到95%。
2.建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，高危人群的管理登記，應(yīng)有隨訪記錄，治療記錄及健康教育記錄。
三、培訓(xùn)
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室醫(yī)生進行培訓(xùn)，提高對高血壓糖尿病的管理質(zhì)量。四、過程評估、效果評估
高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲以上患者首診測血壓開展情況，就診患者的滿意度等。高血壓糖尿病防治知識知曉率，相關(guān)危險行為改變率，血壓、血糖的控制情況和藥物規(guī)范治療情況等進行評估。五、督導(dǎo)考核
1.我院對村衛(wèi)生室督導(dǎo)考核，及時反饋考核意義及時改進工作。
2.各村衛(wèi)生室要制定工作制度、工作流程質(zhì)量控制等規(guī)章制度加強自我檢查。
慢病管理工作計劃4
20xx年是我中心公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化管理再上新臺階的開頭年，任重道遠,慢性病防治工作重心在社區(qū)，社區(qū)預(yù)防是最有效的手段，以“防治結(jié)合，預(yù)防為主”，根據(jù)慢性病管理規(guī)范要求，結(jié)合本鎮(zhèn)的實際情況,制訂全年慢性病防治計劃如下：
一、廣泛宣傳慢性病防治知識，利用各服務(wù)站宣傳欄及街頭宣傳方式，使社區(qū)群眾掌握慢性病的預(yù)防知識及治療意識。
�。ㄒ唬�、任務(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；測血壓率100%，每年至少測二次血壓和一次血糖，
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達90%以上，有效隨訪率達80%。
3.轄區(qū)內(nèi)戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達7%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達2%以上。
4.對納入管理的高血壓、糖尿病病人每年提供一次健康體檢。
5.高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
6.加大社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的慢病防治知識培訓(xùn)。
7.加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓糖尿病知識講座和大眾宣傳，普及社區(qū)居民的高血壓糖尿病防治知識，提高管理人群血壓血糖控制率，使控制率≥50%，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。
8.做好各種活動記錄和歸檔情況，建立規(guī)范化的高血壓糖尿病電子檔案管理系統(tǒng)。
9.落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，建立慢病基礎(chǔ)信息管理系統(tǒng)，認真做好基本公共衛(wèi)生慢病月報工作。
二、組織開展慢性病普查，對已經(jīng)符合慢性病高危條件的人群進行登記隨訪，建議高危人群每半年內(nèi)量血壓和測血糖一次。
三、建立慢病報告制度。
1、凡經(jīng)門診、住院體檢或健康檔案普查中發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、腫瘤（簡稱五�。�，經(jīng)臨床、病理、心電圖、X線或其它檢查，首次確診新發(fā)病例均由首診醫(yī)生作好登記并填寫好“五”病報告本交防保所。在門診、住院、普查中發(fā)現(xiàn)的慢“五病”病人做到及時治療，并預(yù)約進行復(fù)診。
2、防保所有專人負責(zé)本地區(qū)“五病”的上報工作，具體負責(zé)報卡的收集、核對、登記、統(tǒng)計、上報工作，每月1日前上報的卡片、月報等。
3.將檢出的的患者建管理卡錄入信息管理平臺，進行系統(tǒng)化管理。
四、督導(dǎo)和考核
1.各服務(wù)站高血壓糖尿病管理率和建檔合格率
2.各服務(wù)站高血壓糖尿病規(guī)范管理率
3各服務(wù)站高血壓糖尿病控制率
4.社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對慢性病管理規(guī)范和相關(guān)知識掌握程度
5.社區(qū)人群高血壓糖尿病防治知識知曉率
6.慢病工作制度和實施情況
7.各種活動的記錄和歸檔情況。
慢病管理工作計劃5
慢病工作包括健康檔案管理、慢病管理、居家養(yǎng)老、家庭醫(yī)生式服務(wù)、高血壓自我管理小組、糖尿病社區(qū)項目等日常性工作，同時還有許多疾控中心布置的臨時性工作。
(一)、加強對慢性病、健康檔案的管理：
主動上門、電話追訪、門診就醫(yī)者的健康檔案進行完善，并制定四種慢病干預(yù)計劃，每個站每年要進行四次干預(yù)活動。均需對慢病進行規(guī)范化管理。對轄區(qū)居民健康檔案根據(jù)區(qū)域劃分進行分配，對負責(zé)的轄區(qū)居民進行主動搜索，提高健康檔案的利用率，積極主動利用電子健康檔案。
1.規(guī)范化管理工作：根據(jù)區(qū)疾控中心的統(tǒng)一部署，要求高血壓登記率為60%，規(guī)范管理率為35%，控制率為30%，糖尿病登記率為60%，規(guī)范管理率為30%，控制率為25%，，每個社區(qū)服務(wù)站針對高血壓、糖尿病管理，開展多種形式的干預(yù)活動，活動次數(shù)每個管轄的居委會至少開展2次高血壓、糖尿病干預(yù)活動，全中心全年共需完成48場次的干預(yù)活動。包括門診咨詢，健康講座，電話訪談等。按疾控規(guī)中心加強控制質(zhì)量，每個月進行一次考核。
2.宣傳咨詢講座和培訓(xùn)工作：⑴在4月7日世界衛(wèi)生日⑵9月1日健康生活方式日⑶9月20日愛牙日，⑷10月8日高血壓日⑸10月10日精神衛(wèi)生日(6)10月29日腦卒中日宣傳，(7)11月14日糖尿病日、以及健康科普知識宣傳等開展宣傳活動。同時與健康教育活相結(jié)合，充分利用健康教育與健康促進活動廣泛開展慢病宣傳工作。
3.居民健康檔案的管理：中心與轄區(qū)6個服務(wù)站建立網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立電子信息平臺，電子檔案可以在中心內(nèi)資源共享，實行統(tǒng)一化管理。并且電子檔案與醫(yī)生工作站連接，形成了門診、慢病和檔案管理相結(jié)合，形成系統(tǒng)管理，連續(xù)管理。
4.繼續(xù)完善健康檔案的電子化管理工作，要求各社區(qū)服務(wù)站針對新建健康檔案，追訪管理人數(shù)，新篩慢病人數(shù)，規(guī)范管理慢病人數(shù)按要求完成。
(二)居家養(yǎng)老工作：
1、我們與街道社區(qū)辦、12家居委會進行溝通協(xié)商，組織轄區(qū)老人進行健康體檢，20xx年將繼續(xù)為轄區(qū)老人進行免費健康體檢。發(fā)現(xiàn)疾病及時轉(zhuǎn)診，發(fā)現(xiàn)可疑病情建議到大醫(yī)院做進一步的檢查。
2、20xx年繼續(xù)收集完善和更新老年人群基礎(chǔ)資料:爭取得到街道辦事處、社管中心、低保所等單位的積極配合，收集60歲以上老人名單，六種特殊老年人低保人員名單，殘疾人名單，孤寡老人、空巢老人、和高齡老人名單。
3、老年人慢病健康教育工作：20xx年繼續(xù)與社區(qū)健康教育相結(jié)合，認真完成績效考核細則中對居家養(yǎng)老健康宣教部分的工作要求，保質(zhì)保量的完成12個居委會全年48次老年人健康教育大課堂活動。
(三)家庭醫(yī)生式服務(wù)
根據(jù)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案，每個團隊完成衛(wèi)生局下達的簽約數(shù)量和指標(biāo)，并納入中心的績效考核中。及時完成每個月的報表統(tǒng)計上傳工作，完成網(wǎng)絡(luò)專報工作。加強家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳。
(四)、高血壓自我管理工作
根據(jù)去年衛(wèi)疾控統(tǒng)一部署，在XX年**創(chuàng)示范區(qū)，繼續(xù)完成高血壓自我管理工作。
慢病管理工作計劃6
隋著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定大足區(qū)婦幼保健院XX年慢病管理工作計劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
�。�2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理。word版本可編輯。歡迎下載支持。
�。�3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病管理工作計劃7
為認真貫徹落實慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點，落實與加強慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個體服務(wù)入手，認真組織實施慢性病干預(yù)項目，特制定20xx年工作計劃。
一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實責(zé)任
為加強對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負責(zé)項目工作的組織落實。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊伍。
二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實施干預(yù)管理。
為了實現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時統(tǒng)
統(tǒng)計，對確診高血壓、糖尿病患者，進行登記，然后報鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個體化隨訪管理方案，實行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。
我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計劃-工作計劃措施主要有以下方面：
一是發(fā)放健康教育處方；
二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時填寫慢病管理手冊和管理卡；
三是實施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進行面對面、個體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。
三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。
為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險因素。全面落實健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時，結(jié)合地方及學(xué)校特點，保證有2課時的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。
四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。
對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。
五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。
以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。
六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。
努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。
七、深入開展全民健身運動。
認真組織好陽光體育一小時活動，保證時間，保證項目，要有檢查，要有成效。實施體育、藝術(shù)2 1項目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。
八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。
對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強監(jiān)測，努力實施矯治計劃。
慢病管理工作計劃8
根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特擬定工作計劃如下：
一、服務(wù)對象：
轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。
二、慢病管理服務(wù)流程：
�。ㄈ�4、5診室）
三、服務(wù)內(nèi)容：
�。ㄒ唬�、高血壓患者管理
對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。
（二）、隨訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進行下一次隨訪時間。
�。�2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。
�。�3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
�。�4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。
�。ㄋ模┙】刁w檢
對原發(fā)性高血壓患者，每年進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。
（一）、糖尿病患者管理
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿�。┻M行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。
按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解， 62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）
�。ǘ╇S訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
慢病管理工作計劃9
房縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃 為進一步落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化項目工作在我縣全面開展，遵循突出重點，分級管理的原則，以規(guī)范化建設(shè)管理為標(biāo)準(zhǔn)，以創(chuàng)建“慢病綜合防治示范區(qū)”、“健康湖北”、“疾控工作強基工程”為契機，結(jié)合我縣慢病防治實際情況，努力推進湖北省全民健康生活方式行動，逐步開展示范創(chuàng)建等健康促進活動，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，為我縣慢病綜合防治的開展，特制訂20xx年慢病綜合防治工作計劃。
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┤鎸嵤┗竟残l(wèi)生均等化項目服務(wù)慢性非傳染性疾病管理工作，以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（20xx年版）為依據(jù)和標(biāo)準(zhǔn)，全力做好慢性病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)的工作落實。20xx年常住人口居民健康檔案建檔率要達到100%（紙質(zhì)和電子），65歲以上老年人、高血壓、糖尿病、重性精神病患者登記率達到60%及以上，規(guī)范化管理率達到60%及以上，血壓、血糖控制率達到45%及以上。
（二）重點做好慢性病綜合防治工作，以城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔為支撐，積極探索以人群分類管理為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病、老年人健康管理、重性精神疾病為重點的慢病防治工作方法與途徑。
�。ㄈ┓e極開展慢性病控制工作。促進縣級以上醫(yī)療機構(gòu)死因監(jiān)測、網(wǎng)絡(luò)報告工作及腫瘤監(jiān)測工作的進一步實施。督導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院城鄉(xiāng)居民健康檔案建檔工作任務(wù)的落實，加強質(zhì)量控制，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量。
（四）積極推進全民健康生活方式行動，以示范創(chuàng)建工作為重心，指導(dǎo)全縣開展形式多樣的慢性非傳染性疾病相關(guān)的健康宣傳、健康促進活動。
二、工作措施
�。ㄒ唬┤媛鋵嵕用窠】禉n案、慢性非傳染性疾病相關(guān)的基本公共衛(wèi)生均等化項目服務(wù)工作。
1、以建立居民健康檔案為基礎(chǔ)，慢性病健康教育為重點，探索疾控機構(gòu)指導(dǎo)基層公共衛(wèi)生開展慢病防治的方法與模式。
2、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)與培訓(xùn)，推廣國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范和湖北省慢病社區(qū)綜合防治技術(shù)，舉辦慢性病綜合防治培訓(xùn)班，加強慢病防治隊伍能力建設(shè)。
3、每季度開展居民健康檔案、慢病管理情況的督導(dǎo)、統(tǒng)計和評估，并在全縣進行信息通報。每月及時上報、審核公共衛(wèi)生信息報表。
�。ǘ┳龊寐苑莻魅拘约膊∠嚓P(guān)的死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作。
�。�1）在縣直醫(yī)療機構(gòu)開展死因監(jiān)測、腫瘤監(jiān)測工作，做好常規(guī)死因網(wǎng)報審核及分析工作。
（2）加強死因、腫瘤監(jiān)測工作督導(dǎo)，提高死因、腫瘤監(jiān)測工作質(zhì)量。
（3）舉辦死因監(jiān)測培訓(xùn)班，提高專業(yè)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和工作能力。
�。ㄈ� 慢性病人隨訪管理
1、通過居民健康體檢對發(fā)現(xiàn)的慢性病進行登記、管理，重點做好高血壓、糖尿病、重性精神病和老年人健康管理，積極推廣患者自我管理模式。
2、督促落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對轄區(qū)內(nèi)的高血壓病人、糖尿病病人進行一年不低于四次面對面隨訪工作，落實對老年人進行一年一次健康體檢和重性精神病人的隨訪管理，按要求做好相關(guān)項目檢查，做好隨訪記錄、填寫存檔備查并保證信息的真實性、準(zhǔn)確性。同時做好服務(wù)券的督導(dǎo)、管理工作。
（四 ）開展健康教育和健康促進活動
1、采取多種形式開展慢性非傳染性疾病相關(guān)知識的宣傳健康教育活動、充分利用廣播電視進行宣傳慢性病防治知識。
2、組織專業(yè)技術(shù)人員對慢性病人進行慢性病防治知識講座。
�。ㄎ� ）積極推進全民健康生活方式行動。
1、按照省衛(wèi)生廳《湖北省全民健康生活方式行動實施方案》的要求，協(xié)助衛(wèi)生行政部門在全市開展全民健康生活方式行動，重點開展全民健康生活方式示范創(chuàng)建活動，有計劃地在全縣建立
示范社區(qū)，示范單位、示范食堂、示范餐廳、示范超市等，進一步調(diào)動廣大居民的.積極性，逐步提高居民健康素質(zhì)。
2、在城關(guān)、紅塔、軍店、化龍等重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展全民健康生活方式行動的健康教育和行為干預(yù)試點。規(guī)范和完善健康促進活動內(nèi)容，為全面推進全民健康生活方式行動探索和經(jīng)驗收集，并做好全民健康生活方式行動信息上報工作。
三、工作進度
1、指導(dǎo)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定本年度慢性病防治工作計劃，制定完成每季度督導(dǎo)計劃和方案
2、制定完成“5、31”世界無煙日、“9、20”全國愛牙日、“10、8”全國高血壓日、“11、14”世界糖尿病日等相關(guān)慢性病宣傳日計劃、方案，指導(dǎo)開展好宣傳活動，并完成宣傳總結(jié)工作。。
3、全年開展“腫瘤監(jiān)測”、“死因監(jiān)測”、“全民健康行動”工作，并做好報表、年報分析、統(tǒng)計總結(jié)工作。
4、12月份整理資料，迎接上級有關(guān)部門的年終檢查和考評工作。
慢病管理工作計劃10
隨著經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴重影響患者的身心健康，并且給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防
是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計劃：
一、工作目標(biāo)
1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計算機管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項工作，責(zé)任落實到個人。
2、利用居民健康檔案、組織居民進行健康體檢等多種方式，
早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。
4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。
5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座
及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。
二、建檔目標(biāo)
1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。
2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實施計劃
建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機制。
1、對各村各組進行健康檔案建立及體檢。
2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。
4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細的病史，幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。
5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相
關(guān)知識及危險因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。
6、一般人群的健康促進：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
�。�1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個季度更換一次內(nèi)容。
（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。
（3）院內(nèi)開展免費測量血壓。
四、培訓(xùn)及評估
按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。
評估時按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。
慢病管理工作計劃11
慢性病的防治的重心在基本衛(wèi)生服務(wù)，慢性病的預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組等多種方法進行規(guī)范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的重點。按照《國家基本公共衛(wèi)生規(guī)范（20xx版）》及上級要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：
一、總體工作目標(biāo)
1、成立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，責(zé)任落實到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、通過電話指導(dǎo)、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
二、高血壓工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記高血壓患者。
2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預(yù)和效果評價；
4、繼續(xù)施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。
5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血壓控制率達到60%以上。
三、糖尿病工作目標(biāo)
1、發(fā)現(xiàn)并積極登記糖尿病患者。
2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規(guī)范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合；
3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預(yù)和效果評價。
4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規(guī)范管理率達到95%以上，規(guī)范管理人群血糖控制率達到60%以上。
四、實施計劃
建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導(dǎo)小組，對全鎮(zhèn)65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，建立綜合防治機制。
�。ㄒ唬⒔⒙圆」ぷ鲌蟾嬷贫�，責(zé)任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行
登記建檔和管理。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理
1、高血壓、糖尿病患者的檢出
利用健康體檢、中心衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的診療、首診測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規(guī)范化管理。
3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)
對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。
（四）、一般人群的健康促進
根據(jù)一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
在縣衛(wèi)生局正確領(lǐng)導(dǎo)下和縣疾控中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮(zhèn)慢性病工作再上新臺階而奮斗。
慢病管理工作計劃12
為了落實紫陽縣疾病控制預(yù)防中心工作會議精神，扎實做好高血壓、糖尿病等慢性病的防治工作。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本工作計劃：本頁地址：
�。ㄒ唬⑷蝿�(wù)目標(biāo)
1.執(zhí)行35歲以上全鎮(zhèn)轄區(qū)居民患者首診免費測血壓制度；提高高血壓病的檢出率，我院及各村衛(wèi)生室在門診日志上登記血壓值，每月執(zhí)行月報表制度。
2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范、真實、完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達95%以上，有效隨訪率達85%。
3.轄區(qū)內(nèi)高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應(yīng)達85%，并且執(zhí)行高血壓、糖尿病規(guī)范化管理、隨訪、體檢工作。
4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準(zhǔn)確、完整、及時。
�。ǘ┚唧w措施
1、有專人負責(zé)社區(qū)各項慢病防治工作。
2、發(fā)現(xiàn)可疑高血壓、糖尿病病人立即建立高危人群監(jiān)測檔案，及時行的進行隨訪。確診后納入高血壓、糖尿病管理。
3、加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多患者和居民主動接受服務(wù)。
4、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記（高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達5%，糖尿病達2%），規(guī)范管理和隨訪率均達95%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標(biāo)，血壓控制達標(biāo)率、血糖控制達標(biāo)良好率和個案效果評估，均應(yīng)達到要求。
5、掌握轄區(qū)65歲以上老年人群（常住人口）的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。
6、按要求對重點人群督導(dǎo)訪視，并有記錄。
7、按照慢性病防治要求，及時、準(zhǔn)確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關(guān)原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。
8、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應(yīng)的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。
慢病管理工作計劃13
慢性非傳染性疾病是一組發(fā)病率、致殘率和死亡率高，嚴重耗費社會資源，危害人民群眾身體健康的疾病。區(qū)創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)工作是今年工作的重中之重，也是國家衛(wèi)生城市必備的條件之一。為了落實區(qū)創(chuàng)建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作。結(jié)合我院實際情況，特制定本計劃：
一、嚴格執(zhí)行35歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度。門診各科診室配備血壓計，首診醫(yī)師需對區(qū)35歲以上的首診病人進行血壓測量，并將血壓值記錄在門診病歷的“備注欄”內(nèi)，對血壓異常的門診病人進行必要的健康宣教。門診部負責(zé)對門診各診室血壓監(jiān)測情況及門診病歷、門診日志登記情況進行日常督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題，制定措施整改，確保該項工作有序開展。
二、設(shè)立健康小屋方便門診就診病人進行健康自測在醫(yī)院門診大廳設(shè)立健康自測點（健康小屋），配備電子血壓計、身高體重計、體質(zhì)指數(shù)模板、腰圍尺、血糖儀，方便就診群眾進行健康自測，并專人負責(zé)對自測結(jié)果進行登記。健康小屋的搭建由門診部及后勤保障部負責(zé)。健康小屋設(shè)施的配備、檢測結(jié)果登記及日常管理由門診部負責(zé)。
三、切實落實好心腦血管、惡性腫瘤等慢性病報告制度門急診、住院轄區(qū)內(nèi)的初診病人，如確診為：
心肌梗死和心臟性猝死、腦卒中(包括原發(fā)性腦實質(zhì)出血、腦栓塞、腦血栓形成、蛛網(wǎng)膜下腔出血)2、惡性腫瘤病例。由首診醫(yī)生負責(zé)填寫報告卡，為分析評價心腦血管疾病、惡性腫瘤等疾病的發(fā)生、流行、控制、預(yù)后和預(yù)防控制效果、衛(wèi)生決策、科學(xué)研究提供數(shù)據(jù)支持。
四、加強死亡報卡的管理
要求臨床醫(yī)生對發(fā)生我院院內(nèi)的所有死亡病人均填寫死亡報卡，并在死亡一周內(nèi)上報預(yù)防保健科進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡報告率要求100%。
五、加強就診患者的宣教
切實做好5月31日世界無煙日慶祝活動及10月8日全國高血壓宣傳日、11月14日國際糖尿病宣傳日等健康宣傳活動。每月定期舉辦高血壓、糖尿病等慢病的預(yù)防知識健康講座，向廣大居民傳遞高血壓病、糖尿病及其他慢病的防治知識，真正架起了醫(yī)患之間、社區(qū)和群眾之間的連心橋，為居民的健康撐起了保護傘。
慢病管理工作計劃14
一、工作目標(biāo)
扎實開展慢性病綜合防控工作。高血壓和Ⅱ型糖尿病登記建檔率達70%以上，規(guī)范化管理率達85%以上，控制率50%以上；建立自我管理小組并規(guī)范開展自我管理活動覆蓋率達30%以上；門診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率95%以上，門診慢病患者就診信息利用率100%；慢病監(jiān)測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測覆蓋率100%。
二、主要內(nèi)容和工作任務(wù)
一是高危人群發(fā)現(xiàn)和干預(yù)：進一步加強門診35歲以上就診測血壓登記制度，門診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達95%以上，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以鎮(zhèn)、社區(qū)為單位，完成轄區(qū)內(nèi)慢病高危人群主動監(jiān)測和核心指標(biāo)監(jiān)測工作，及時發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。
二是患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪服務(wù)以門診隨訪為主，入戶隨訪為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規(guī)管理，每年提供不少于4次隨訪服務(wù)，隨訪服務(wù)信息真實；繼續(xù)開展慢病患者自我管理活動，鞏固20xx年慢病自我管理活動成果，規(guī)范開展自我管理活動轄區(qū)村覆蓋率達30%以上，自我管理
活動信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進行1次較為全面的健康體檢，可與65歲以上老年人健康體檢或隨訪服務(wù)相結(jié)合；做好慢病患者系統(tǒng)化、規(guī)范化、動態(tài)化管理，規(guī)范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達50%以上，年內(nèi)動態(tài)管理達10%以上。
三是加強慢病監(jiān)測報告工作。認真落實死因監(jiān)測報告工作，報告數(shù)達到粗死亡率的6.3‰以上，加強部門間協(xié)調(diào)，定期開展主動搜索工作，死亡證明書（推斷書）四聯(lián)單利用率100%；加強腦卒中和冠心病監(jiān)測報告，20xx年起，各村衛(wèi)生室要落實門診腦卒中、冠心病監(jiān)測登記報告制度，實行門診醫(yī)生負責(zé)制，對各級醫(yī)療機構(gòu)確診門診康復(fù)治療的腦卒中、冠心病患者進行登記和報告；納入系統(tǒng)管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪內(nèi)容，鄉(xiāng)村醫(yī)生對隨訪發(fā)現(xiàn)的腦卒中和冠心病及時登記報告。做好腫瘤發(fā)病登記報告，對轄區(qū)各級醫(yī)療機構(gòu)確診的腫瘤患者進行登記報告，嚴格控制漏報率；要做好慢病監(jiān)測及時審核、剔重、補充和訂正工作，確保監(jiān)測報告質(zhì)量。四是認真開展示范創(chuàng)建工作。鞏固示范村居、示范餐廳、食堂創(chuàng)建成果，逐步擴大示范創(chuàng)建覆蓋面，高質(zhì)量完成20xx年度基層醫(yī)療衛(wèi)生單位示范創(chuàng)建任務(wù)，各類功能單位示范創(chuàng)建覆蓋率30%以上。五是做好信息數(shù)據(jù)的利用。年底（11月30日）將管理系統(tǒng)中的高血壓和糖尿病患者，從建檔建卡管理、隨訪服務(wù)和自我管理活動情況、規(guī)范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進行
年度統(tǒng)計分析，形成管轄區(qū)域內(nèi)的慢病患者管理情況分析評價報告，將轄區(qū)內(nèi)慢病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)形成年度分析報告。隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導(dǎo)。
三、方法與步驟
1.高血壓
（一）篩查
1.對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時為其測量血壓。
2.對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時轉(zhuǎn)診。
3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)。
�。ǘ╇S訪評估
對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。
�。�1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重、心率，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。
（5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A(yù)
�。�1）對血壓控制滿意（收縮壓
1.高血壓患者的健康管理由醫(yī)生負責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，村衛(wèi)生室醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。
2.隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。
3.村衛(wèi)生室可通過本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)高血壓患者。有條件的地區(qū)，對人員進行規(guī)范培訓(xùn)后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。
4.發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開展高血壓患者健康管理服務(wù)。
5.加強宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者和居民愿意接受服務(wù)。
6.每次提供服務(wù)后及時將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
2.糖尿病
�。ㄒ唬┖Y查
對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)。
（二）隨訪評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。
�。�1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，村衛(wèi)生室應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。
�。�3）測量體重，計算體質(zhì)指數(shù)（BMI），檢查足背動脈搏動。
�。�4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。
�。�5）了解患者服藥情況。
�。ㄈ┓诸惛深A(yù)
（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值）
四、培訓(xùn)
強化基層技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。20xx年，組建鎮(zhèn)級基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基層責(zé)任指導(dǎo)團隊，負責(zé)技術(shù)培訓(xùn)、定期現(xiàn)場指導(dǎo)和督導(dǎo)評估。分片包干、責(zé)任到人，負責(zé)對轄區(qū)村衛(wèi)生室的培訓(xùn)、指導(dǎo)和考核。每年開展常規(guī)技術(shù)培訓(xùn)達4次以上，督導(dǎo)檢查每季度一次，考核周期為半年和整年，切實提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。按照《高血壓防治基層實用規(guī)范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛(wèi)生室（站）的醫(yī)生進行培訓(xùn)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。情況。我院負責(zé)對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室（站）督導(dǎo)和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。
【慢病管理工作計劃】相關(guān)文章：
慢病工作計劃01-08
慢病工作計劃三篇10-08
慢病工作計劃合集6篇04-21
慢病工作計劃合集八篇04-09
慢病工作計劃匯編七篇09-04
村衛(wèi)生室慢病工作計劃02-12
慢病標(biāo)語和宣傳口號大全10-28
重性精神病管理工作計劃09-12
艾滋病工作計劃06-15
糖尿病工作計劃06-21