肝癌讀書筆記借鑒

　　原發(fā)性肝癌(primary liver cancer)是最常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，嚴重威脅人民群眾的生命及健康。其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，且男性發(fā)病率高于女性。全世界每年新發(fā)肝癌患者約六十多萬，居惡性腫瘤的第五位，東亞及環(huán)太平洋地區(qū)是肝癌高發(fā)地區(qū)，我國新發(fā)肝癌人數(shù)占全球人數(shù)一半以上。我國發(fā)病率高的原因在于我國乙肝患病人數(shù)多，丙型肝炎的發(fā)病率近年亦有明顯的上升趨勢， 原發(fā)性肝癌按病理學分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。在我國，原發(fā)性肝癌的主要類型是肝細胞肝癌，占原發(fā)性肝癌的90%以上。按腫瘤的形態(tài)可分為結節(jié)型、巨塊型和彌漫型肝癌。原發(fā)性肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基礎上產(chǎn)生，當然在我國南方一些地區(qū)，還有由于食用含黃曲霉毒素的霉變食物引起的肝癌，水源污染也是我國一些地區(qū)肝癌高發(fā)的一個原因。

　　得了肝癌以后，尤其是在早期，常常沒有明顯的特異性癥狀。即使有些癥狀，如右上腹不適、腹脹、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的癥狀。及至出現(xiàn)腹部摸得到的腫塊、疼痛等癥狀，往往已經(jīng)失去了最佳治療時機。所以，早發(fā)現(xiàn)早治療才能增加生命質(zhì)量。

　　在治療方面，肝癌的治療主要有手術、局部消融治療、介入治療、放療、藥物治療等。手術包括手術切除和肝臟移植；局部消融治療包括常用的射頻、微波、冷凍、海扶等手段；介入治療是通過導管將藥物注入肝臟，直接作用于腫瘤的一種治療方法；而藥物治療包括靶向治療和化療，在肝癌的藥物治療方面主要使用索拉非尼，它可以起到抑制腫瘤生長，從而達到延緩病情、延長生存及改善生存質(zhì)量的效果。以下對于原發(fā)性肝癌的幾種治療手段的簡單介紹：

　　1 外科治療

　　1．1 精準肝切除與復發(fā)后肝癌的肝切除

　　現(xiàn)代影像學技術的進步和對肝臟解剖生理的不斷深入認識，使肝臟外科技術發(fā)展到了精準外科的水平，手術切除仍是肝癌治療的首選治療手段。精準肝切除符合現(xiàn)代外科學精細解剖的要求，指的是在肝功能允許的情況下．以解剖肝臟葉

　　段肝靜脈為中心，完整切除病灶并最大限度保留殘肝血供及血液流出道、膽道的手術理念。

　　隨著肝儲備功能評估能力的提高、手術技巧的改進、圍手術期處理經(jīng)驗的豐富，肝癌手術的死亡率達到了較低的水平，術后生存率得到明顯的提高。但手術后仍存在較高的復發(fā)率，50％～80％術后5年內(nèi)復發(fā)。最可能的復發(fā)原因是原有肝硬化基礎上出現(xiàn)新生腫瘤或者術前未能發(fā)現(xiàn)的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶。腫瘤大小、數(shù)目、肝硬化和甲胎蛋白水平升高是復發(fā)的主要危險因素。

　　肝癌復發(fā)的治療首選再次手術切除，再次手術切除的遠期生存率接近于初次肝切除。因此，對復發(fā)肝癌病人的手術應持積極態(tài)度。任何治療肝癌的手段都可用于肝癌復發(fā)的治療，多種手段的綜合應用可以提高生存率。

　　1．2腹腔鏡肝切除

　　腹腔鏡技術與開腹手術相比，它有微創(chuàng)、更大限度保留殘肝組織等優(yōu)點。Chen等回顧了116例腹腔鏡肝切除病例，無圍手術期死亡。術后5年生存率60％，術后并發(fā)癥低于6％。另一項研究報道了腹腔鏡與開腹手術比較的結果，除手術時間腹腔鏡組更長以外，術中輸血、平均住院天數(shù)和術后并發(fā)癥的發(fā)生率方面，腹腔鏡組均優(yōu)于開腹手術組。隨著術前評估精確性提高、術中腹腔鏡B超的應用和術中出血控制能力的進步，現(xiàn)在的腹腔鏡技術已經(jīng)發(fā)展到可以進行半肝切除、肝門區(qū)結構進行精細解剖的水平。

　　1．3肝癌的肝臟移植

　　肝移植能夠治療包括腫瘤在內(nèi)的所有肝臟疾病。滿足米蘭標準（單個腫瘤直徑不超過5CM或較多發(fā)的腫瘤少于3個并且最大直徑不超過3CM，沒有大血管侵犯現(xiàn)象，也沒有淋巴結或肝外轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象）的肝癌患者肝移植后的4年生存率75％，5年生存率60％～70％。但是否應擴大肝移植的適應證仍存在爭議，如對于肝功能好(A級)的肝硬化肝癌患者選擇肝移植還是肝切除仍缺乏統(tǒng)一的認識。鑒于目前供體嚴重缺乏、肝移植手術費用較高等原因，肝切除術還是肝癌的首選的治療手段。

　　2 射頻消融

　　在我國，80％肝癌患者伴有肝硬化，高齡、肝功能差或伴其它器官疾患的肝癌患者占相當?shù)谋壤�，從腫瘤因素考慮，這類患者可行手術治療，但往往因為全

　　身、局部因素而無法耐受。

　　射頻消融的原理是通過局部高溫殺死肝癌細胞，對全身情況影響小，射頻消融治療小肝癌的短期生存率接近于手術切除，適用于肝臟深部的腫瘤及因全身或局部原因無法耐受肝臟手術的患者。對于進展期肝癌患者，射頻消融也有一定療效。射頻消融也有一定的局限性，對鄰近于肝門區(qū)和大血管的癌腫，是相對禁忌的。

　　3 肝動脈化療栓塞

　　肝動脈化療栓塞 (transcatheter arterial chemoembolization，TACE)最早是被用于治療進展期肝癌的。Takayasu等對8510例不可切除的'肝癌患者進行了序貫治療，中位生存時間是34個月，TNM分期各期的5年生存率分別是Ⅰ期47％、Ⅱ期32％、Ⅲ期20％、Ⅳ期10％，說明分期越早接受TACE的治療效果越好。隨機對照試驗也顯示進展期肝癌化療栓塞的療效優(yōu)于內(nèi)科保守治療。

　　經(jīng)導管肝動脈化療栓塞的病理學基礎是原發(fā)性肝癌的血供來源幾乎只有肝動脈。經(jīng)動脈化療栓塞不僅能使腫瘤細胞缺血壞死，局部灌注的化療藥物如阿霉素、順鉑也可以殺傷腫瘤細胞。

　　4 其它綜合治療手段

　　4.1 化學治療

　　阿霉素和拓撲異構酶抑制劑是研究最多的一類化療藥物，屬蒽環(huán)類拓撲異構酶Ⅱ抑制劑。一項Ⅲ期的隨機對照研究針對不可切除肝癌患者，將諾拉曲塞(胸苷酸合成酶抑制劑，抗腫瘤藥)和阿霉素作了療效對比，諾拉曲塞組的中位生存時問是22.3周，阿霉素組的中位生存時間是32.3周(P=0.0068)，前者1.4％顯效，后者4％顯效。

　　肝細胞癌多在肝功能不全基礎上發(fā)生，80％的患者伴有肝硬化，肝功能障礙是影響預后的重要因素，所以化療需考慮到機體耐受性。機體耐受性低的最重要的三個因素是腎功能損害、腹水和血小板計數(shù)減少。同時肝細胞癌對化療藥物的不敏感性也是研究進展慢的原因。

　　鑒于阿霉素的藥物毒性和單藥應用的效果差強人意，聯(lián)合其他化療藥如吉西他濱、博來霉素、 順鉑、5-Fu和絲裂霉素C，顯效率也不高，為11.8％～18.9％。化療藥物聯(lián)合分子靶向化療藥物被開始用于臨床研究。

　　索拉非尼是一種多激酶抑制劑，它能同時抑制多種存在于細胞內(nèi)和細胞表面的激酶，包括RAF激酶、血管內(nèi)皮生長因子受體(vascular endothelial growth factor receptor)VEGFR-2、VEGFR-3、血小板衍生生長因子受體-B、KIT和FLT-3。由此可見，索拉非尼具有雙重抗腫瘤效應。一方面，它可以通過抑制RAF／MEK／ERK信號傳導通路，直接抑制腫瘤生長：另一方面，它又可通過抑制VEGFR和PDGFR而阻斷腫瘤新生血管的形成，間接抑制腫瘤細胞的生長。已被證明對進展期腎癌患者有效。

　　隨著對基因組和蛋白質(zhì)組學的研究深入．越來越多的肝癌治療靶點將會被發(fā)現(xiàn)。

　　4.2 放射治療

　　放射治療主要應用于緩解晚期肝癌引起的頑固性疼痛，用于進展期肝癌病例還沒有突破性的進展。

　　Tse等的一項有關無法切除的肝細胞癌和肝內(nèi)膽管癌的放療的臨床Ⅰ期研究，總共41例患 者中有31例無法切除，61％患者的TNM分期為T3N0，所有患者在2周內(nèi)進行了6級的放療(24～54 Gy)，伴有脈管癌栓的中位生存時間是11.6個 月．不伴脈管癌栓患者的中位生存時間是17．6個月。在肝細胞癌的患者中，伴大靜脈癌栓患者中6％完全顯效，19％部分顯效，38％無效，復發(fā)主要出現(xiàn)在肝外。

　　對于肝癌的治療，可手術切除的不應輕易放棄手術，因為目前手術仍然是肝癌最好的根治性治療手段。但肝癌術后仍存在較高的復發(fā)率，因此，也不能單一地依靠手術治療，結合肝癌的生物學特性以及各種治療方法的長處，有計劃、有步驟、序貫、個體化聯(lián)合手術和其他治療方法，才能降低復發(fā)率，提高肝癌的療效。

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