生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告（精選12篇）
在生活中，報(bào)告使用的頻率越來越高，其在寫作上有一定的技巧。你所見過的報(bào)告是什么樣的呢？下面是小編為大家收集的生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇1
20xx年7月11日，九州建筑公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過程中，因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是九州建筑公司，位于南京市鼓樓區(qū)徐州路，是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式，規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日下午4：50，第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè)，因作業(yè)需要，在移動(dòng)腳手架的過程中，因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積，造成腳手架重心不穩(wěn)，發(fā)生腳手架倒塌事故，致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后，第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，并將受傷工人送至醫(yī)院急救，同時(shí)對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解，并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告，并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后，由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì)，對(duì)受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對(duì)今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排：
�。�1）在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)。
（2）在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)巡視。
�。�3）工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí)，必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
�。�4）各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。
�。�5）對(duì)發(fā)生事故的項(xiàng)目，項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷，并沒有人員的死亡。
初步估計(jì)這次的事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因：工人違規(guī)操作，未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè)，工人安全意識(shí)較薄弱。
2、事故的間接原因：現(xiàn)場(chǎng)管理人員監(jiān)管力度較弱，工人安全教育不到位，無現(xiàn)場(chǎng)專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定，該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全責(zé)任事故。
七、事故責(zé)任劃分
1、事故直接責(zé)任人——李大三及其配合工友
李大三及其配合工友在移動(dòng)腳手架作業(yè)時(shí)，違反安全操作規(guī)程，不按要求移動(dòng)腳手架，是發(fā)生事故的直接原因，應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接責(zé)任。
2、事故主要責(zé)任人——公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé)，進(jìn)行安全教育，加強(qiáng)工人安全意識(shí)，造成人員受傷，屬失職。公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
八、整改措施
該事故發(fā)生后，公司內(nèi)部高度重視，舉一反三，認(rèn)真汲取事故教訓(xùn)，在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治，做到防微杜漸，以避免類似事故再次發(fā)生。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇2
一、水上交通事故概況
20xx年，溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件，無人員傷亡，沉船3艘，直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元(估計(jì))。與20xx年相比，事故件數(shù)下降了75%，下降100%，沉船艘數(shù)下降63%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)，轄區(qū)安全形勢(shì)相對(duì)穩(wěn)定。
其中，運(yùn)輸船舶到達(dá)一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件，無人員傷亡，沉船2艘，直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元，與20xx年相比，事故件數(shù)下降了60%，下降100%，沉船艘數(shù)下降60%，直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%，一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢(shì)。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中，與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起，占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì)，沿海貨船共發(fā)生事故2艘，沉船2艘，各占事故船舶的67%。因此，要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。
(二)事故水域分布
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起，各占事故總件數(shù)的33%，水域分布相對(duì)均勻。
(三)觸損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起，占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件，占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中
按月份統(tǒng)計(jì)，8月份事故件數(shù)最多，共2件，占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件，占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
(五)等級(jí)以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中，重大事故2起，占事故總件數(shù)的67%，小事故1起，占事故總件數(shù)的33%，等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、水上交通事故分布狀況(運(yùn)輸船)
四、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看，主要是船員主觀方面失誤造成的，但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有必須的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看，造成事故的原因是多方面的，也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故，究其根源，主要有以下幾方面原因。
(一)主觀原因
船員文化素質(zhì)較低，駕駛技能差，安全意識(shí)淡薄，沒有樹立“我要安全”的安全觀，是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為：
1、船員值班疏忽，沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛，最容易造成事故，主要表現(xiàn)為船舶航行中望疏忽，及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí)，沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日，“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故，主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中，船員望疏忽，在碰撞前一向沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日，“靜濤16”觸礁沉沒事故，其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后，沒有及時(shí)選取安全水域錨泊檢查，而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能，在實(shí)際操縱過程中，沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境狀況等，及早采取防范措施，最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝，結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域狀況，提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故，在船舶觸礁后，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水，船長在沒有決定船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭狀況下，就采取全速?zèng)_灘，是導(dǎo)致船舶沉沒，損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多，個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄，對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽，沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光，給船舶及早辨別通航孔帶來必須的影響，容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故，與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理職責(zé)
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用，由于船公司管理的疏忽，往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施，平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育，在管理上存在必須程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故，不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
(二)客觀原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障，是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故，與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂，導(dǎo)致舵機(jī)失控，存在必須的因果關(guān)系。
五、安全管理推薦和對(duì)策
針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析，為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生，我們認(rèn)為，要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量，從建立長效管理機(jī)制出發(fā)，狠抓源頭管理，通過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法，全面消除各種事故隱患，保障航道安全暢通，確保轄區(qū)安全形勢(shì)穩(wěn)定，具體推薦如下：
(一)加強(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素，是安全管理的關(guān)鍵因素，也是造成事故的主要因素，因此，要從根本上減少事故的發(fā)生，提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄，安全意識(shí)差，缺乏基本的航海技能等，經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此，加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)資料。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作，定期組織召開安全專題分析會(huì)，使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn)，以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作，教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí)，教育中要注重對(duì)船員的基本操作潛力和應(yīng)急技能的培訓(xùn)，以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中，要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育，使船員及早樹立“安全第一”的思想意識(shí)，同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度，防止船公司搞形式或走過場(chǎng)。
4、嚴(yán)格執(zhí)法，加大對(duì)事故職責(zé)船員或有違法行為船員的處罰力度。
(二)繼續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%，與往年相比，有了很大幅度的下降，同時(shí)，往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致，今年轄區(qū)持續(xù)零死亡的良好勢(shì)態(tài)，與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān)，因此，繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中，要不斷總結(jié)和探索管理新方法，同時(shí)，還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選取船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān)，在確保船員適任的同時(shí)，還要合理安排值班船員，保證船員得到充分的休息，防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件，要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣，以提升船員自我保護(hù)潛力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí)，如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等，駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行，特別是夜間，駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道狀況，以便提早采取防范措施，同時(shí)還要使用安全航速，謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度，采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式，加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為，對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船，要按照從嚴(yán)、從快的原則，依法給予行政處罰。推薦砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載，造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果，通過“鏈網(wǎng)工程”，發(fā)揮各職能部門的作用，齊抓共管，以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn)，同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上，也予以嚴(yán)打和施壓，以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境，帶給優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜，橋梁多，航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行，加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽，因此，轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此，就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境，推薦如下：
1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理，改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí)，嚴(yán)格按照“兩防”等要求，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù)，確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前狀況下，相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量，應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶帶給咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)管理，在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守，同時(shí)，各單位要配置相關(guān)的宣傳器材，加強(qiáng)對(duì)過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作，對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為，要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊，進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
(四)嚴(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中，因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮，嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作，是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行好自己的職責(zé)，仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷，應(yīng)及時(shí)糾正，不得存在半點(diǎn)僥幸心理，確保船舶航行安全。
(五)加大對(duì)船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主，公司對(duì)船舶的實(shí)際營運(yùn)狀況和船員配備狀況了解甚少，缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施，無法壓束船舶各種活動(dòng)，帶來諸多不安全因素。推薦交通主管部門加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理，同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查，以幫忙公司完善各種安全管理辦法和措施，并全面予以落實(shí)，切實(shí)提高其管理水平。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇3
一、事故經(jīng)過
xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右，在二廠圓錐破檢修時(shí)，發(fā)生一起安全事故，檢修工王海林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷，事故經(jīng)過如下：13:30上班，加工20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子，經(jīng)過水冷卻，起吊部位為圓錐破擋料斗圈，此部件的重量約1.5T，其只有兩個(gè)Φ30mm的小孔可作為起吊點(diǎn)，周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn)，只能用鉤子作為起吊工具，現(xiàn)場(chǎng)工作人員有：王見(現(xiàn)場(chǎng)指揮)、馬振海、王海林(現(xiàn)場(chǎng)具體操作維修工)，袁文倉、孟召青(現(xiàn)場(chǎng)檢修輔助人員)。下午14:15，王見、馬振海、王海林上到圓錐破上部，做好一切吊裝準(zhǔn)備，并開始起吊。王見拉手拉葫蘆，馬振海、王海林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高，由于擋料斗圈已經(jīng)磨損，在起吊過程當(dāng)中物件不平衡，出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象，當(dāng)提升高度到達(dá)0.6m時(shí)，擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm，然后，王海林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離，看是否能夠插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn)，由于物件不平衡，插入木板的間隙不好確定。王海林將高端往下壓，由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大，吊鉤變形，擋料斗圈滑落。將王海林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷，事故發(fā)生后，王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)狀況，公司立即派車送王海林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院，因傷勢(shì)過重，骨科醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院，并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備，患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后，醫(yī)院推薦轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院，立刻送王海林趕往北京，李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候，患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜，李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)，到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析：
xx年6月8日下午2點(diǎn)30分，在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故，根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過，事故受傷者王海林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落，將王海林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后，王見立即上報(bào)叫車，傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后趙錫波、尚燁、于勇、郝義坤到現(xiàn)場(chǎng)了解狀況。還原現(xiàn)場(chǎng)狀況同王見所寫經(jīng)過一樣，王見站在靠近門口位置，馬振海在其左手邊，王海林在其右手邊位置，檔料斗圈起吊時(shí)，未水平吊起，馬振海這端低，王海林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米，王海林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓，由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙，在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸構(gòu)成剪子，檔料斗圈脫落王海林的左手手指被剪切，結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下：
1、現(xiàn)場(chǎng)指揮人員在拉手拉葫蘆，沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損狀況決定不準(zhǔn)，沒有充分思考到起重過程的偏重問題，致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重，為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng)，瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、王海林為新招職工，對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足，雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn)，但現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的職責(zé)。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的，通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究，舉一反三，得到以下教訓(xùn)：
1、不管項(xiàng)目大小，都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中，必須要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場(chǎng)指揮和安全監(jiān)督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的'工具、器具必須要選取正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品，自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡(jiǎn)化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中，相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用務(wù)必持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證，無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員務(wù)必經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測(cè)試合格后，方可上崗�，F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前務(wù)必制定詳細(xì)的工作計(jì)劃，安全措施，保護(hù)措施，構(gòu)成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后，傳到達(dá)每一個(gè)參與施工的人，所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作務(wù)必進(jìn)行班前班后會(huì)，要求參與施工的全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的場(chǎng)地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察，對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測(cè)，制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查，合格后方可使用，材料、物資、工具按規(guī)定擺放，施工現(xiàn)場(chǎng)不得放置與施工無關(guān)的雜物，防止緊急狀況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購務(wù)必有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員務(wù)必觀察每個(gè)操作人員，嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作，嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中，安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場(chǎng)所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患，制定整改措施，限期完成。
8、施工現(xiàn)場(chǎng)要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱，礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛，以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇4
1．工程名稱：于家務(wù)鄉(xiāng)鄉(xiāng)中心A01地塊
2．事故發(fā)生時(shí)間：20xx年08月27日9：00
3．事故類別：物體打擊
4．事故級(jí)別：輕微傷害
5．事故詳細(xì)經(jīng)過：裝容器平穩(wěn)著陸后，木工摘鉤將保險(xiǎn)卡環(huán)掛在容器下方目的是能夠?qū)⑷萜鲀?nèi)的扣件倒放出來，信號(hào)工在未觀查清楚掛鉤木工是否在安全距離，就指揮塔吊司機(jī)起吊從而造成將倒出來的扣件放倒在木工身體上，后送醫(yī)院拍片檢查，醫(yī)生診斷，沒有造成過大傷害。
6．事故原因分析：信號(hào)工操作時(shí)注意力不集中，思想麻痹，安全意識(shí)不強(qiáng)
7．事故的處理和預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：識(shí)差，本項(xiàng)目部根據(jù)本次
8．事故，提出整改措施
1）加強(qiáng)工人的安全教育
2）整改各項(xiàng)安全防護(hù)設(shè)施
3）加強(qiáng)安全防護(hù)巡查工作
4）當(dāng)日在次集中對(duì)塔吊司機(jī)及信號(hào)工人員進(jìn)行專業(yè)的安全教育及培訓(xùn)
5）經(jīng)公司決定對(duì)本項(xiàng)目部相關(guān)人員進(jìn)行處罰，決定對(duì)項(xiàng)目經(jīng)理吳寶成處罰500元，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)理李志起處罰500元，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)安全員侯友茹處罰500元，對(duì)勞務(wù)施工單位處罰5000元，對(duì)勞務(wù)隊(duì)長處罰1000元，違章指揮的信號(hào)工給予清場(chǎng)處理并給予處罰500元。對(duì)施工班組違章作業(yè)，給予處罰500元。
6）對(duì)施工隊(duì)全體施工人員進(jìn)行一次有針對(duì)性并且根據(jù)本案例再結(jié)合其他案例進(jìn)行一次安全教育培訓(xùn)，絕對(duì)不能再發(fā)生類似不安全事故及時(shí)消除安全隱患
7）項(xiàng)目部全體管理人員進(jìn)行自檢，誰的責(zé)任誰承擔(dān)，加強(qiáng)安全意識(shí)及安全管理，把安全問題提高到議事日程上來確保本工程項(xiàng)目無安全事故。
9．參加調(diào)查人員：東興建設(shè)有限責(zé)任公司于家務(wù)項(xiàng)目部
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇5
20xx年8月6日2時(shí)40分，xx市xx商住綜合樓工地，施工人員在清理工地圍墻外的碎石過程中，圍墻突然倒塌，造成3人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失63.5萬元。
事故發(fā)生后，省政府領(lǐng)導(dǎo)非常重視，xx副省長和xx副省長分別作出重要批示，要求迅速查明事故原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，同時(shí)做好遇難者善后工作。當(dāng)日，省、市有關(guān)部門同志相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，成立了由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、建設(shè)廳、監(jiān)察廳、總工會(huì)和xx市有關(guān)部門組成的省市聯(lián)合事故調(diào)查處理領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)事故責(zé)任調(diào)查組、技術(shù)鑒定組、綜合協(xié)調(diào)組和善后處理組等四個(gè)小組。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故原因，明確了事故責(zé)任，確認(rèn)這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、工程概況
xx市xx商住綜合樓工程位于xx市經(jīng)九街和緯九路交匯處，該工程于20xx年3月15日開工建設(shè)，計(jì)劃當(dāng)年10月中旬竣工，總建筑面積2.47萬平方米，十八層框架結(jié)構(gòu)（含地下一層）。建設(shè)單位是xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司；工程施工單位是黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司；工程監(jiān)理單位是xx市科信工程監(jiān)理有限公司。
二、事故發(fā)生及救援經(jīng)過
20xx年8月6日2時(shí)40分，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司4名施工人員，在xx市xx商住綜合樓工地清理堆放在工地圍墻外側(cè)的碎石過程中，圍墻突然倒塌，將3名施工人員砸傷，傷者被送到醫(yī)院后，經(jīng)搶救無效，相繼死亡。
事故發(fā)生后，xx市沈宏宇副市長和王洪恩副市長率領(lǐng)xx市有關(guān)部門同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，省安全監(jiān)管局副局長楊寶田第一時(shí)間趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故調(diào)查處理和善后安撫工作提出了明確要求。xx偉業(yè)房地產(chǎn)開發(fā)有限公司和省七建建筑工程公司按照省市聯(lián)合事故調(diào)查組的要求，積極組織善后處理和家屬安撫工作。截至8月13日，遇難者尸體已經(jīng)火化，依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，對(duì)遇難者家屬分別給予經(jīng)濟(jì)賠償，事故善后處理工作順利結(jié)束。
三、事故類別和性質(zhì)
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察和調(diào)查取證，認(rèn)定這是一起重大圍墻坍塌生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故發(fā)生的原因
�。ㄒ唬┲苯釉�
施工現(xiàn)場(chǎng)用來圍擋的圍墻因無磚垛、端頭無穩(wěn)定構(gòu)造，倒塌前墻體已有傾斜，圍墻內(nèi)堆放的碎石對(duì)圍墻產(chǎn)生向外的側(cè)推力，并且外側(cè)碎石在用鏟車清除過程中，對(duì)圍墻地基產(chǎn)生了一定程度的擾動(dòng)，是造成這起重大坍塌事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ╅g接原因
1、xx市xx工程項(xiàng)目經(jīng)理部，違反有關(guān)規(guī)章制度，在工地圍墻下堆放碎石，拒不執(zhí)行公司和有關(guān)部門提出的隱患整改要求，導(dǎo)致圍墻倒塌事故隱患長期存在。在圍墻傾斜的情況下，強(qiáng)令工人違章冒險(xiǎn)作業(yè)清理碎石。xxxx項(xiàng)目經(jīng)理部沒有按照有關(guān)規(guī)定對(duì)所有從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。
2、黑龍江省七建建筑有限責(zé)任公司，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，在xxxx工地圍墻已經(jīng)傾斜的情況下，沒有認(rèn)真監(jiān)督其整改，及時(shí)跟蹤問效，事故隱患整改工作不力。
3、xx市建設(shè)行政主管部門對(duì)xxxx工程存在的事故隱患以及圍墻外長期堆放碎石等問題，監(jiān)督管理不到位。
五、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的處理建議
1、楊文東，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理。作為本項(xiàng)目安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，在圍墻傾斜的情況下，未能組織人員進(jìn)行加固處理，致使工人冒險(xiǎn)作業(yè)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議移交司法機(jī)關(guān)處理。
2、孫華維，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部工長。在組織施工過程中對(duì)圍墻存在的安全隱患未能予以重視，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其工長崗位證書。
3、張士華，黑龍江省七建建筑工程有限公司xxxx項(xiàng)目部安全員。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)圍墻存在的安全隱患監(jiān)督整改不力，未能真正履行安全員的監(jiān)督職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議由發(fā)證部門吊銷其安全員崗位證書和安全生產(chǎn)考核證書。
4、張福，黑龍江省七建建筑工程有限公司安全科科長。對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不到位，對(duì)工人安全教育培訓(xùn)檢查不到位，建議給予行政記大過處分。
5、趙明俊，黑龍江省七建建筑工程有限公司副經(jīng)理。作為公司分管安全和生產(chǎn)的主要領(lǐng)導(dǎo)，在對(duì)xxxx項(xiàng)目安全檢查過程中發(fā)現(xiàn)的問題監(jiān)督整改不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
6、孫曉維，黑龍江省七建建筑工程有限公司總經(jīng)理。負(fù)責(zé)本企業(yè)的全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)在外地施工的企業(yè)監(jiān)督管理不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過處分。
7、陳連生，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司董事長、法人代表，是公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由省安全監(jiān)管部門依法給予10萬元罰款。
8、唐曉光，黑龍江省七建建筑工程有限責(zé)任公司工會(huì)主席，在事故發(fā)生后，通過欺騙手段補(bǔ)簽了檢查記錄，干擾事故調(diào)查工作的順利進(jìn)行，建議給予行政記大過處分。
9、于華，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦科員。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問題，未及時(shí)提出整改意見，工作不認(rèn)真，監(jiān)管不到位，建議給予行政記過處分。
10、李長福，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局建工辦主任。負(fù)責(zé)建設(shè)工程的施工安全，施工許可證、企業(yè)資質(zhì)的審查和文明施工等工作。對(duì)xxxx工程在未取得施工許可證的情況下先行施工，對(duì)該工地安全隱患和文明施工等方面問題，跟蹤問效不夠，監(jiān)管不到位，建議給予行政記大過處分。
11、趙俊山，xx市薩爾圖區(qū)規(guī)劃建設(shè)局副局長。負(fù)責(zé)建設(shè)施工安全及文明施工等工作，對(duì)xxxx工程存在的安全隱患和文明施工等問題未及時(shí)整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議給予行政警告處分。
六、事故教訓(xùn)及防范措施
這起事故暴露出施工單位安全意識(shí)淡薄，法制觀念不強(qiáng)，施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等安全生產(chǎn)問題。為吸取事故教訓(xùn)，防止類似事故發(fā)生，提出以下建議：
�。ㄒ唬┖邶埥∑呓ńㄖこ逃邢挢�(zé)任公司要認(rèn)真貫徹執(zhí)行有關(guān)安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程，不折不扣地落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步建立和完善各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，特別是要加強(qiáng)對(duì)臨時(shí)設(shè)施的安全管理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題和隱患，認(rèn)真進(jìn)行整改，確保施工安全。切實(shí)加強(qiáng)安全宣傳教育和培訓(xùn)工作，增強(qiáng)從業(yè)人員安全防護(hù)和自我保護(hù)意識(shí)，自覺抵制違章指揮、違章作業(yè)行為，防止重特大事故的發(fā)生。
�。ǘ┘訌�(qiáng)對(duì)在建工程施工安全的監(jiān)督檢查。xx市建設(shè)行政主管部門和城市管理部門要加強(qiáng)對(duì)在建工程的監(jiān)督檢查，尤其是對(duì)臨時(shí)圍擋設(shè)施的檢查，對(duì)存在的安全隱患要采取有效措施，限期整改，對(duì)不具備安全生產(chǎn)條件的在建工程，該停的停、該關(guān)的關(guān)，決不姑息遷就。對(duì)違章占用機(jī)動(dòng)車道的工程要進(jìn)行嚴(yán)格清理，徹底解決在建工程違章占道問題。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇6
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部門組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、專家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過程。
重點(diǎn)描述事故演變過程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況
2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開)、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇7
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽市開元建設(shè)有限公司，公司類型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高;項(xiàng)目經(jīng)理姚全波;技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震(高級(jí)工程師);施工員左春梅、徐軍;質(zhì)檢員毛順榮、鄧云;安全員王明、劉后勤;材料員姜華;造價(jià)員劉海英。
二、項(xiàng)目主體單位概況：
(一)建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展(集團(tuán))有限責(zé)任公司。
(二)監(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。
(三)施工單位：綿陽市開元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào)，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況：
(一)事故發(fā)生時(shí)間：20xx年3月24日星期一，上午10:04左右。
(二)事故發(fā)生地點(diǎn)：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車行道路邊。
(三)事故發(fā)生過程描述：由于7#樓基坑臨
原有車行道路邊，在基礎(chǔ)開挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽市開元建設(shè)有限公司派由何先軍(機(jī)械駕駛員)駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10:04在施工作業(yè)時(shí)，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英(車輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害)。施工單位值班專職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。
(四)事故處理過程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(利州區(qū)建設(shè)局)及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后，將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專人(蒲偉)看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序(如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等)。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報(bào)電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇8
20xx年9月11日18時(shí)55分，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂燃?xì)庑孤┎l(fā)生爆炸事故，造成2名員工死亡、食堂設(shè)施嚴(yán)重?fù)p毀。
事故發(fā)生后，市政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視，市政府副秘書長、市安監(jiān)局黨組書記、局長楊吉奎第一時(shí)間做出重要批示，一是要求全力救治傷員，妥善處置善后事宜；二是立即組織成立事故調(diào)查組，盡快查明事故原因，依法依規(guī)進(jìn)行事故處理。市安監(jiān)局黨組副書記、市安監(jiān)局副局長、�；志珠L劉士武指示�；终J(rèn)真貫徹落實(shí)市政府楊吉奎副秘書長批示精神，負(fù)責(zé)組織開展事故調(diào)查處理相關(guān)工作，要深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，在全市開展燃?xì)庑袠I(yè)事故隱患大排查行動(dòng)，確保同類事故不再發(fā)生。�；纸拥街甘竞�，相關(guān)人員第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)開展事故應(yīng)急處置工作，并依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，成立了大連市人民政府大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿收{(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱調(diào)查組），立即開展了事故調(diào)查工作。調(diào)查組成員有：市安監(jiān)局、建委、總工會(huì)及甘井子區(qū)政府、公安分局相關(guān)人員，還邀請(qǐng)市檢察院派員參加。調(diào)查組聘請(qǐng)了石油化工、城鎮(zhèn)燃?xì)�、特種設(shè)備、爆炸、安全工程等方面的專家參加事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和技術(shù)論證等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。
一、基本情況
（一）事故相關(guān)單位情況
1.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
公司成立于20xx年11月，公司類型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），地址：大連市甘井子區(qū)紅旗鎮(zhèn)岔鞍村，注冊(cè)資本壹仟萬元整，法定代表人蘭克。經(jīng)營范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)；文體活動(dòng)策劃；房地產(chǎn)開發(fā)及銷售；物業(yè)管理；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；餐飲。該公司現(xiàn)無機(jī)構(gòu)部門及員工，其下設(shè)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司，所有員工都與大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司簽訂勞動(dòng)合同。大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司與IMGWORLDWIDE，INC（以下簡(jiǎn)稱IMG公司）簽訂全面管理協(xié)議，由IMG公司負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司的管理運(yùn)營工作，IMG公司指派遲守偉全權(quán)負(fù)責(zé)管理，并任命遲守偉為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司的總經(jīng)理。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
公司成立于20xx年10月，隸屬于大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司，負(fù)責(zé)人趙文敬，經(jīng)營范圍：高爾夫球場(chǎng)管理服務(wù)；文體活動(dòng)策劃；體育用品、服裝銷售；會(huì)議服務(wù)；體育項(xiàng)目開發(fā)。該公司共有員工347人，設(shè)總經(jīng)理辦公室、行政人事部、高爾夫運(yùn)營部、市場(chǎng)部、財(cái)務(wù)部、會(huì)所部、采購部、草坪部、工程部、安保部。
大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂（以下簡(jiǎn)稱職工食堂）由該公司負(fù)責(zé)管理。
3.大連東然管道安裝中心
企業(yè)成立于1997年9月，經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：股份合作制（法人），地址：大連市沙河口區(qū)龍崗園6號(hào)，注冊(cè)資本叁佰壹拾捌萬元整，法定代表人唐日永，經(jīng)營范圍：承包液化氣安裝專業(yè)的小型工程施工。其下設(shè)的大連東然管道安裝中心液化氣供應(yīng)處為燃?xì)饨?jīng)營單位，主營液化氣供應(yīng)。該企業(yè)負(fù)責(zé)大連東然紅旗谷石油液化氣氣化站的日常管理，該站通過管道向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)職工食堂供應(yīng)燃?xì)狻?/p>
（二）事故涉及的燃?xì)庠O(shè)施情況
1.大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站（以下簡(jiǎn)稱氣化站）
該站占地1200m2,站內(nèi)建有：一座液化氣氣化間（建筑面積81.36m2）、一座配電室（建筑面積30.69m2）、2個(gè)液化石油氣地下儲(chǔ)罐（2×10m3）。該站的日常運(yùn)行維護(hù)、管理工作由大連東然管道安裝中心聘用的張愛萍負(fù)責(zé)。
2.燃?xì)夤艿涝O(shè)施情況
氣化站通過地下PE管線（外徑160mm、內(nèi)徑136mm）直供方式向大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司建設(shè)的別墅區(qū)、維護(hù)區(qū)職工食堂供氣。為維護(hù)區(qū)職工食堂供氣的地下管線從食堂西側(cè)引出地面，在距地面200至300mm高度，管道折彎90°穿墻，穿墻后再折彎90°沿墻向上，離地面2.2-2.3米左右掛裝一塊家用膜式燃?xì)獗�，該燃�(xì)獗硇吞?hào)為G2.5膜式燃?xì)獗�，�?guī)格與參數(shù)為：最大流量為4m3/h，最小流量為0.025m3/h，最大工作壓力為30kPa，轉(zhuǎn)速1.2dm3/r，燃?xì)獗砩戏皆O(shè)閥門。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)、時(shí)間
事故發(fā)生地點(diǎn)為大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司維護(hù)區(qū)的職工食堂。
經(jīng)對(duì)該食堂發(fā)生燃?xì)庑孤⿻r(shí)的目擊證人詢問調(diào)查及調(diào)閱食堂內(nèi)、外部監(jiān)控錄像，確認(rèn)20xx年9月11日18時(shí)30分左右，就餐員工聞到液化石油氣味；18時(shí)34分23秒，食堂廚房突發(fā)燃?xì)獯罅啃孤?8時(shí)55分29秒，食堂發(fā)生爆炸事故（注：俱樂部管理分公司監(jiān)控系統(tǒng)時(shí)間比北京時(shí)間快2分鐘，報(bào)告中的時(shí)間為校正后的時(shí)間）。
（二）事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年9月11日18時(shí)30分左右，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工黃瑩、劉美華、譚馳、宋小杰先后進(jìn)入食堂就餐，黃瑩聞到煤氣味并聽見類似管道泄漏的“哧哧”聲，并問當(dāng)日值班廚師馬殿軍是否煤氣泄漏了，馬殿軍回答沒有聞到，過了會(huì)又聽到“砰”的一聲；監(jiān)控錄像記錄18時(shí)34分23秒，馬殿軍突然從后廚間跑進(jìn)就餐間招呼就餐人員往外跑；18時(shí)41分左右，馬殿軍打電話給廚師長李國盛和行政總管劉永報(bào)告食堂煤氣泄漏，根據(jù)劉永自述，他詢問相關(guān)事宜，得知馬殿軍及食堂內(nèi)的其他人員都已撤出，李全華（廚師）已關(guān)閉氣化站儲(chǔ)罐總閥門；隨后，劉永先后給保安部長李運(yùn)高、工程部長朱明及主管領(lǐng)導(dǎo)康必奇打電話匯報(bào)情況；18時(shí)45分左右，馬殿軍、李全華兩人先后進(jìn)入食堂內(nèi)停留片刻后又退出，李全華蹲在室外地面咳嗽、嘔吐；18時(shí)46分左右，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后再次進(jìn)入食堂，18時(shí)47分撤出，停留在食堂東門口西側(cè)；18時(shí)52分，馬殿軍用毛巾捂住口鼻后又一次進(jìn)入食堂，半分鐘后返回停留在食堂門口；18時(shí)54分左右，馬殿軍、李全華2人再次進(jìn)入食堂，李全華在就餐間關(guān)閉消毒柜后退出至食堂門口，此時(shí)馬殿軍進(jìn)入后廚間北側(cè)，片刻又返回南側(cè)，在18時(shí)55分29秒關(guān)閉冰箱上方照明燈開關(guān)瞬間，發(fā)生燃?xì)獗ā?/p>
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)情況
1.職工食堂基本情況
該食堂是公司員工就餐場(chǎng)所，長、寬、高分別為12.84m、13m、3.7m，面積共計(jì)約166m2，由餐廳及廚房組成，后廚灶臺(tái)使用的燃?xì)鉃楣艿酪夯蜌猓唧w布局及爆炸事故發(fā)生前兩死者生前站立的位置見技術(shù)報(bào)告。
2.爆炸事故發(fā)生后的食堂建（構(gòu)）筑物損毀現(xiàn)場(chǎng)情況
根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，職工食堂整個(gè)空間內(nèi)發(fā)生可燃?xì)獗�，爆炸中心為職工食堂。爆炸致使食堂�?nèi)部設(shè)施及四周墻體完全破壞，食堂附近房屋的玻璃破裂。
�。ㄋ模┦鹿蕬�(yīng)急處置情況
事故發(fā)生后，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司保安人員立即向公安消防部門報(bào)警，甘井子區(qū)公安消防大隊(duì)出動(dòng)2輛水罐消防車，派出14名消防官兵攜帶搶險(xiǎn)器材趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行應(yīng)急搶險(xiǎn)和人員搜救。
120急救中心出動(dòng)了一臺(tái)急救車、5名醫(yī)務(wù)人員參加緊急搶救。
公安部門出動(dòng)11名干警警戒、勘查現(xiàn)場(chǎng)，維持現(xiàn)場(chǎng)秩序。
甘井子區(qū)紅旗街道、甘井子區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵮杆仝s到現(xiàn)場(chǎng)，參與應(yīng)急處置。
市安監(jiān)局領(lǐng)導(dǎo)與相關(guān)部門人員接到報(bào)告也在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置工作。至當(dāng)日21時(shí)50分，事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援工作結(jié)束，事故現(xiàn)場(chǎng)的馬殿軍、李全華（均為職工食堂員工）兩人當(dāng)場(chǎng)遇難，無其他受傷人員。
在開展應(yīng)急救援的同時(shí)，市政府事故調(diào)查組成立并立即開展工作，為確�，F(xiàn)場(chǎng)安全，事故調(diào)查組責(zé)成市燃?xì)夤芾聿块T指派專業(yè)隊(duì)伍將氣化站內(nèi)兩個(gè)地下儲(chǔ)罐中的液化石油氣全部導(dǎo)出運(yùn)離現(xiàn)場(chǎng)并實(shí)施了罐內(nèi)注水安全措施，該站已經(jīng)停止儲(chǔ)氣、供氣。
本次事故造成了職工食堂的損毀，未發(fā)生次生事故。
三、事故類別、人員傷亡、等級(jí)、直接經(jīng)濟(jì)損失
事故類別：其它爆炸。
人員傷亡：事故造成2人死亡。
事故等級(jí)：一般事故。
直接經(jīng)濟(jì)損失：經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，事故造成食堂四周約260m2的墻體全部倒塌，166m2的食堂及新建職工宿舍一層490m2吊頂全部損壞，新建職工宿舍四層部分玻璃震碎，事故損失工作日為12000（2×6000）天，直接經(jīng)濟(jì)財(cái)產(chǎn)損失為285萬元。
四、事故原因及性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)真、細(xì)致的調(diào)查詢問、檢查相關(guān)文件材料，以及技術(shù)組全體專家認(rèn)真、細(xì)致的現(xiàn)場(chǎng)勘查、現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)、試驗(yàn)論證、技術(shù)分析和所出具的事故技術(shù)調(diào)查報(bào)告，認(rèn)定事故原因及性質(zhì)如下：
�。ㄒ唬┦鹿手苯釉�
1.職工食堂燃?xì)庑孤┰颉饣驹谙募具`規(guī)關(guān)閉站內(nèi)電加熱式氣化器，也未采用空溫式氣化器，直接通過氣相管路經(jīng)氣相減壓閥減壓的方式供氣，換熱面積不夠、氣化不完全，造成高壓氣相管路氣體帶液（即氣液兩相共存），液化石油氣通過氣相減壓閥進(jìn)入低壓輸氣管道后氣化膨脹，致使低壓輸氣管道中的壓力逐漸上升，經(jīng)大連理工大學(xué)燃?xì)獗沓袎耗芰y(cè)試實(shí)驗(yàn)、以及對(duì)供氣站使用的FISHER99L型減壓閥減壓性能測(cè)試實(shí)驗(yàn)表明，低壓輸氣管道產(chǎn)生的壓力超過G2.5膜式燃?xì)獗碓O(shè)計(jì)的最大工作壓力30kPa，造成燃?xì)獗肀�，�?dǎo)致燃?xì)獾男孤?/p>
2.職工食堂燃?xì)獗ㄔ�。職工食堂�?nèi)泄漏的燃?xì)鉂舛冗_(dá)到爆炸極限，職工食堂員工應(yīng)急處置措施不當(dāng)，關(guān)閉餐廳內(nèi)照明開關(guān)時(shí)產(chǎn)生電火花，導(dǎo)致職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1.大連東然管道安裝中心
（1）企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全意識(shí)淡薄，未建立燃?xì)獍踩u(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，在未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)、安全評(píng)估情況下，擅自盲目改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，造成了燃�(xì)獾蛪汗艿莱瑝海敲簹獗肀�、燃�(xì)庑孤┌l(fā)生的主要原因。
�。�2）企業(yè)未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩褂萌細(xì)?對(duì)燃?xì)庠O(shè)施未履行定期進(jìn)行安全檢查的責(zé)任，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除職工食堂存在的燃?xì)庖牍芪丛O(shè)手動(dòng)快速切斷閥和緊急自動(dòng)切斷閥、用氣房間未設(shè)置燃?xì)鉂舛葯z測(cè)報(bào)警器、固定照明設(shè)備不防爆等不安全事故隱患，在煤氣表爆裂、燃?xì)庑孤┖螅荒芗皶r(shí)切斷燃?xì)夤夤苈�，造成燃�(xì)獯罅啃孤?/p>
�。�3）大連東然管道安裝中心的氣化站運(yùn)行人員未按國家相關(guān)規(guī)定接受相關(guān)部門的培訓(xùn)、考核合格并持證上崗；其安全意識(shí)淡薄，不掌握氣化站泄漏應(yīng)急處理的安全技能；燃?xì)庑孤┌l(fā)生后，不能及時(shí)采取措施組織搶險(xiǎn)、搶修，導(dǎo)致事故影響擴(kuò)大。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
�。�1）企業(yè)忽視安全生產(chǎn)工作，未建立安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)，安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，員工無章可循。未組織對(duì)員工進(jìn)行燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，缺乏燃?xì)庑孤⿷?yīng)急處置安全知識(shí)，燃?xì)馔话l(fā)事件的處置演練和培訓(xùn)工作不到位，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿蕬?yīng)急指揮、處置措施不當(dāng)，對(duì)職工食堂燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。
�。�2）職工食堂使用燃?xì)獾陌踩O(shè)施缺失，未安裝燃?xì)庑孤﹫?bào)警切斷裝置，未及時(shí)切斷泄漏的燃?xì)夤苈贰?/p>
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿适且黄鹕a(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
�。ㄒ唬┟庥枳肪控�(zé)任人員
1.馬殿軍，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任;
2.李全華，職工食堂廚師，不掌握燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能，在燃?xì)庑孤┌l(fā)生后應(yīng)急處置不當(dāng)，對(duì)燃?xì)獗ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，因在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ⿲�(duì)責(zé)任人的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心
（1）姜錫斌，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)姜錫斌處人民幣1萬元罰款；
（2）付金泉，大連東然管道安裝中心安全巡檢員，負(fù)責(zé)企業(yè)設(shè)備設(shè)施安全巡檢工作。未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)付金泉處人民幣1萬元罰款;
�。�3）唐日錄，大連東然管道安裝中心副經(jīng)理。負(fù)責(zé)企業(yè)安全生產(chǎn)、設(shè)備設(shè)施安全巡查工作，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全管理不到位、未認(rèn)真履行指導(dǎo)燃?xì)庥脩簦毠な程茫┌踩脷獾姆韶?zé)任，對(duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)唐日錄處人民幣4萬元罰款;
�。�4）唐日永，大連東然管道安裝中心法定代表人。負(fù)責(zé)企業(yè)全面管理，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)大連東然紅旗谷液化石油氣氣化站安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不力，違章指揮該氣化站改變?nèi)細(xì)夤夤に嚵鞒�，�?duì)燃?xì)庑孤┦鹿实陌l(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)唐日永處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣5.1萬元整（大連東然管道安裝中心提供了唐日永20xx年總收入17萬元整的年度工資收入證明）。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司
�。�1）李國盛，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司職工食堂伙食長，負(fù)責(zé)職工食堂人員管理、安全管理。職工食堂燃?xì)馐褂冒踩芾聿坏轿�，�?duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)李國盛處人民幣2萬元罰款;
�。�2）劉永，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司后勤主管，未認(rèn)真履行對(duì)職工食堂、員工安全教育培訓(xùn)、應(yīng)急的安全管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)劉永處人民幣4萬元罰款;
（3）康必奇，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司行政人事部部長，負(fù)責(zé)公司人事、行政和后勤。對(duì)職工食堂員工安全培訓(xùn)等工作組織實(shí)施不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，依據(jù)《遼寧省職工因工傷亡事故處理?xiàng)l例》第二十六規(guī)定，建議對(duì)康必奇處人民幣3萬元罰款。
3.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司
�。�1）遲守偉，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司安全生產(chǎn)工作。對(duì)管理分公司安全管理工作重視不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)遲守偉處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣18萬元整（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了遲守偉20xx年總收入60萬元的年度工資收入證明）。
（2）蘭克，大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司法人，企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，忽視安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行企業(yè)主要負(fù)責(zé)人的安全生產(chǎn)法律責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十八條規(guī)定，建議對(duì)蘭克處上一年年收入30%的罰款，合計(jì)人民幣14.4萬元（大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司提供了蘭克20xx年總收入48萬元的年度工資收入證明）。
�。ㄈ⿲�(duì)事故相關(guān)單位的行政處罰建議
1.大連東然管道安裝中心對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣19萬元罰款的行政處罰。
2.大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司對(duì)大連紅旗谷高爾夫俱樂部有限公司管理分公司“911”燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿实陌l(fā)生負(fù)有次要責(zé)任，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號(hào)）和《安全生產(chǎn)行政處罰自由裁量適用規(guī)則(試行)》（國家安監(jiān)總局第31號(hào)令）規(guī)定，建議給予人民幣16萬元罰款的行政處罰。
六、事故防范措施建議
本起燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿试斐?人死亡，教訓(xùn)深刻、慘痛，事故既反映出供氣單位重經(jīng)營，輕安全，忽視燃?xì)獍踩O(shè)施投入問題；又反映出燃?xì)庥脩魧?duì)員工燃?xì)獍踩逃嘤?xùn)的缺失等問題。為認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止同類事故重復(fù)發(fā)生，建議采取以下防范措施：
（一）燃?xì)饨?jīng)營單位和燃?xì)馐褂脝挝灰喂虡淞⒎梢庾R(shí)、紅線意識(shí)
我市燃?xì)饨?jīng)營單位和相關(guān)部門要深刻吸取此起事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，把安全責(zé)任落實(shí)到領(lǐng)導(dǎo)、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔(dān)后果和責(zé)任。
（二）燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任
燃?xì)饨?jīng)營單位和使用單位要高度重視安全生產(chǎn)工作，切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)組織機(jī)構(gòu)和安全生產(chǎn)規(guī)章制度。燃?xì)饨?jīng)營單位一是要針對(duì)本次事故暴露出的燃?xì)庀到y(tǒng)安全設(shè)施嚴(yán)重缺失的問題，立即組織進(jìn)行隱患排查，加大安全投入，在燃?xì)庀到y(tǒng)中增加必要的安全設(shè)備設(shè)施，確保燃?xì)庀到y(tǒng)的安全可靠；二是要完善并嚴(yán)格執(zhí)行安全規(guī)程和操作規(guī)程，保證安全供氣，安全用氣。三是認(rèn)真做好用戶安全用氣知識(shí)的宣傳教育工作，加強(qiáng)對(duì)用戶安全用氣的指導(dǎo)，提高用戶安全用氣管理水平及應(yīng)急處置能力，使用戶增強(qiáng)自我保護(hù)能力，并積極配合燃?xì)夤⿷?yīng)單位對(duì)燃?xì)庠O(shè)施進(jìn)行定期的安全檢查。燃?xì)獾氖褂脝挝唬绕涫怯脷饬看蟮纳虡I(yè)用戶，要加強(qiáng)對(duì)員工燃?xì)獍踩R(shí)和操作技能的培訓(xùn)，使員工熟知和掌握必要的安全知識(shí)和技能；建立和完善應(yīng)急預(yù)案，組織員工定期演練，增強(qiáng)應(yīng)急處置能力。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇9
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，在朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)黎各莊村原xx京運(yùn)鑄造廠舊禮堂裝修施工過程中發(fā)生一起坍塌事故，造成作業(yè)人員3人死亡，2人重傷。
事故發(fā)生后，市政府成立了由市安全監(jiān)管局、市公安局、市監(jiān)察局、市人力社保局、市總工會(huì)，以及朝陽區(qū)政府等有關(guān)部門和單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市人民檢察院同步參與，對(duì)事故全面開展調(diào)查處理，并經(jīng)市政府批復(fù)結(jié)案。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》(國發(fā)〔2010〕23號(hào))關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：
一、事故基本情況
原京運(yùn)鑄造廠禮堂建造于1988年，建造時(shí)無設(shè)計(jì)單位和設(shè)計(jì)圖紙。禮堂呈東西走向，為二層混合結(jié)構(gòu)，長43.2米、寬12米。一層、二層均設(shè)有鋼筋混凝土圈梁，二層樓板為混凝土預(yù)制空心樓板架設(shè)于人字形鋼結(jié)構(gòu)橫梁上。建筑屋架為人字形結(jié)構(gòu)。
20xx年9月20日，xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司(鄉(xiāng)屬集體企業(yè))代表鄉(xiāng)政府與xx朝東鑫旺鋼材銷售有限公司(以下簡(jiǎn)稱“朝東鑫旺公司”)簽定了關(guān)于改造金盞鄉(xiāng)黎各莊村原京運(yùn)鑄造廠場(chǎng)地，建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議(《租賃合同》)，租賃期限為20年。20xx年6月2日，朝東鑫旺公司作為工程實(shí)際施工單位，與任力國(社會(huì)人員)簽定《簡(jiǎn)裝合同》，由任力國實(shí)際承攬了禮堂的裝修工程。合同約定施工面積約600平方米，總價(jià)7萬元。
20xx年6月中旬，任力國在朝東鑫旺公司未按法律要求辦理任何工程施工許可手續(xù)的情況下，組織人員對(duì)禮堂進(jìn)行裝修施工。事故發(fā)生前完成了對(duì)禮堂一、二層吊頂?shù)难b修，一層窗戶的更換，在一層窗戶上方加固了一道鋼筋混凝土橫梁。
20xx年7月11日12時(shí)48分左右，作業(yè)人員在對(duì)樓面實(shí)施找平作業(yè)時(shí)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌(坍塌部分長約28.8米、寬約12米)，將禮堂二層施工的5名工人埋壓。事故共造成3人死亡、2人受傷。
二、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
禮堂裝修時(shí)由于未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，沒有對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)缺陷。施工時(shí)在二層澆筑80多噸混凝土增加了樓面載荷，導(dǎo)致一層鋼屋架約有1/6桿件應(yīng)力大于極限強(qiáng)度(370MPa)，禮堂東側(cè)整體突然坍塌。
(二)間接原因
1.朝東鑫旺公司違規(guī)組織裝修施工。未按照國家有關(guān)規(guī)定辦理事故建筑裝修許可手續(xù);施工前未進(jìn)行專業(yè)設(shè)計(jì)，致使未能發(fā)現(xiàn)原有房屋結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)存在的缺陷;作為工程實(shí)際施工單位，未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;施工前未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行裝修改造。
2.施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。朝東鑫旺公司法定代表人未對(duì)事故房屋原有機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，未嚴(yán)格審核《簡(jiǎn)裝合同》，未對(duì)裝修工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理，致使無任何施工工程資質(zhì)的個(gè)人承攬裝修工程;工程承包人在不掌握禮堂建筑結(jié)構(gòu)、建筑設(shè)計(jì)圖紙及房屋質(zhì)量狀況的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員開展裝修施工;未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，施工前未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行必要的安全技術(shù)交底。
3.xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司對(duì)朝東鑫旺公司施工改造工程監(jiān)督不到位。對(duì)該公司在承租土地上擅自施工改造行為失管失查，未按照與朝東鑫旺公司簽定的《租賃合同》條款，對(duì)原京運(yùn)鑄造廠內(nèi)禮堂裝修工程進(jìn)行審核及監(jiān)督。
(三)事故性質(zhì)
鑒于上述原因分析，根據(jù)安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
三、事故責(zé)任單位和責(zé)任人員處理情況
根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，調(diào)查組依據(jù)事故調(diào)查核實(shí)的情況和事故原因分析，對(duì)事故涉及的相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員給予了相應(yīng)處理。具體處理情況如下：
(一)朝東鑫旺公司法定代表人田永生，未對(duì)原有房屋結(jié)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;在禮堂裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;在裝修工程實(shí)施過程中，未對(duì)工程現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效安全管理;未委托監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(二)禮堂裝修工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人任力國，作為工程負(fù)責(zé)人，在沒有掌握禮堂建筑設(shè)計(jì)圖紙、裝修設(shè)計(jì)圖紙的情況下，未制定施工組織方案即組織作業(yè)人員直接開展裝修施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(三)禮堂裝修工程現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人蔣伯君，作為施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人，在無裝修施工組織方案的情況下，未了解施工現(xiàn)場(chǎng)安全狀況，盲目組織現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員施工，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，依法追究其刑事責(zé)任。
(四)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司總經(jīng)理張文，作為本單位主要負(fù)責(zé)人，對(duì)xx朝東鑫旺公司在承租的土地上建筑未經(jīng)許可進(jìn)行施工改造的行為失管失查，未按照雙方簽訂的《租賃合同》條款，對(duì)禮堂裝修工程施工進(jìn)行審核及監(jiān)督,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有一定的監(jiān)督責(zé)任，依法給予其行政記過處分。
(五)朝東鑫旺公司在裝修工程開工前未按規(guī)定向建設(shè)行政主管部門申請(qǐng)領(lǐng)取施工許可證;未委托有資質(zhì)單位進(jìn)行裝修設(shè)計(jì)致使未發(fā)現(xiàn)事故建筑存在安全隱患;未嚴(yán)格審查任力國使用的勞務(wù)單位資質(zhì)，致使不具備相應(yīng)資質(zhì)的個(gè)人實(shí)際承攬了該裝修工程;未委派監(jiān)理單位對(duì)禮堂裝修工程質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管;未按合同規(guī)定向xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司報(bào)送裝修施工方案，擅自對(duì)租賃場(chǎng)地進(jìn)行改造，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，依法給予其22萬元罰款的行政處罰。
四、建議和措施
該起事故給人民生命財(cái)產(chǎn)帶來了巨大損失，社會(huì)負(fù)面影響嚴(yán)重，教訓(xùn)深刻。為防止類似事故再次發(fā)生，事故調(diào)查組結(jié)合調(diào)查的情況，針對(duì)事故中暴露的問題，提出了如下建議措施。
(一)朝東鑫旺公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)企業(yè)主體責(zé)任意識(shí)，對(duì)老舊廠房改造及根據(jù)建設(shè)物流產(chǎn)業(yè)園區(qū)項(xiàng)目的租賃協(xié)議對(duì)今后可能涉及的其他新建、改建、擴(kuò)建工程，要嚴(yán)格落實(shí)國家有關(guān)工程建設(shè)法律法規(guī)的要求，杜絕無許可手續(xù)、無正規(guī)設(shè)計(jì)、無施工方案、無正規(guī)施工隊(duì)伍、無監(jiān)理單位，違規(guī)施工的行為。
(二)xx市朝陽區(qū)金盞鄉(xiāng)農(nóng)工商公司應(yīng)嚴(yán)格按照與企業(yè)簽訂的《土地租賃合同》及《安全責(zé)任書》相關(guān)條款要求，對(duì)企業(yè)在承租土地上的建設(shè)施工行為進(jìn)行審核與監(jiān)督，全力遏制違法建設(shè)、超資質(zhì)承攬工程、施工現(xiàn)場(chǎng)管理混亂等現(xiàn)象的發(fā)生。
(三)金盞鄉(xiāng)人民政府要對(duì)已批準(zhǔn)的《黎各莊鑄造廠改造項(xiàng)目可行性研究報(bào)告》重新審核，依法規(guī)范在物流園區(qū)建設(shè)過程中的建設(shè)行為。同時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全生產(chǎn)工作，特別是要加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)出租土地上建設(shè)行為的監(jiān)督管理，督促企業(yè)加強(qiáng)對(duì)屬地老舊工業(yè)建筑的安全評(píng)估和隱患排查，制定出有效措施，防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。
(四)朝陽區(qū)人民政府要認(rèn)真吸取今年以來轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的事故教訓(xùn)，舉一反三，結(jié)合本區(qū)實(shí)際，進(jìn)一步采取有力措施督促鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實(shí)屬地安全管理職責(zé)，特別是規(guī)范集體建設(shè)用地上的出租、建設(shè)、經(jīng)營等行為，全力杜絕各類安全事故。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇10
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱：xx單位地址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng)濟(jì)類型：股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造
3、隸屬關(guān)系：xx
4、事故發(fā)生時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分
5、事故地點(diǎn)：xx廠房?jī)?nèi)
6、事故類別：
7、事故原因：x年x月x日x時(shí)x分xx單位維修xxx在廠房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。
8、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
9、本次事故損失工作日總數(shù)：250010、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬元其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬元
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
x月x日8時(shí)30分，xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔xx、王xx，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠房東門，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定，竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王xx未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王xx從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王xx隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔xx被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
（一）直接原因：崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長，沒有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、xxx，xx有限公司、董事長，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇11
一、題目
××單位“事故時(shí)間”事故類別事故等級(jí)調(diào)查報(bào)告
二、事故基本概況和調(diào)查組組成情況
1、事故基本概況：事故發(fā)生的時(shí)間明確到分鐘，事故發(fā)生的地點(diǎn)要明確車間崗位，事故類型要具體描述，造成人員傷亡具體人數(shù)，直接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)。
2、調(diào)查組組成情況：哪一級(jí)人民政府成立“××”事故調(diào)查組以及成立的依據(jù)、日期，調(diào)查組誰任組長、副組長，調(diào)查組有那些成員單位組成，是否下設(shè)小組、幾個(gè)？是否聘請(qǐng)專家獨(dú)立參加事故調(diào)查？事故調(diào)查組堅(jiān)持依法依規(guī)、實(shí)事求是、尊重科學(xué)的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：
三、事故發(fā)生單位以及相關(guān)單位情況
1、事故發(fā)生單位
（1）名稱以及名稱變更說明。
（2）成立的時(shí)間。
�。�3）法人代表以及注冊(cè)資本。
�。�4）經(jīng)營范圍、生產(chǎn)能力、隸屬關(guān)系、生產(chǎn)工藝、從業(yè)人員數(shù)量。銷售額、利稅情況。
�。�5）事故發(fā)生車間基本情況：人員、設(shè)備、工藝等。
2、相關(guān)單位情況：外包、外協(xié)、施工隊(duì)伍等情況
四、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況
1、事故發(fā)生詳細(xì)經(jīng)過
�。�1）生產(chǎn)過程；狀態(tài)。
�。�2）事故中的當(dāng)事人的行為、語言表述。
（3）事故狀態(tài)。
（4）事故場(chǎng)所機(jī)械、設(shè)備、狀況等。
2、應(yīng)急救援情況
�。�1）救援過程。
�。�2）搶救地點(diǎn)、過程、結(jié)果。
五、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失狀況
1、事故造成的人員傷亡：
列表作為附件。載明姓名、性別、年齡、出生年月、參加工作時(shí)間、文化程度、工作單位、工作崗位、本工種工齡、用工形式、傷亡情況、身份證號(hào)、家庭住址；
2、直接經(jīng)濟(jì)損失的統(tǒng)計(jì)范圍：
�。�1）人身傷亡后支出的費(fèi)用：醫(yī)療費(fèi)用(含護(hù)理費(fèi)用)、喪葬及撫恤費(fèi)用、補(bǔ)助及救濟(jì)費(fèi)用、歇工工資
�。�2）善后處理費(fèi)用：處理事故的事務(wù)性費(fèi)用、現(xiàn)場(chǎng)搶救費(fèi)用、清理現(xiàn)場(chǎng)費(fèi)用、事故罰款和賠償費(fèi)用
�。�3）財(cái)產(chǎn)損失價(jià)值：固定資產(chǎn)損失價(jià)值、流動(dòng)資產(chǎn)損失價(jià)值
六、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
a)事故原因
1、直接原因
�。�1）人的不安全行為：根據(jù)GB5442-86A7規(guī)定。
�。�2）機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)：根據(jù)GB5441-86A6規(guī)定。
2、間接原因
（1）、技術(shù)和設(shè)計(jì)上的缺陷。
（2）、教育培訓(xùn)不夠，缺乏安全技知識(shí)。
�。�3）、勞動(dòng)組織不合理。
�。�4）、對(duì)現(xiàn)場(chǎng)工作缺乏檢查指導(dǎo)。
�。�5）、沒有安全操作規(guī)程或不健全。
（6）、對(duì)事故隱患整改不力，沒有落實(shí)事故防范措施等。
b)事故性質(zhì)
1、是否為責(zé)任事故：概括描述該起事故是由于什么原因而引發(fā)什么等級(jí)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
2、是否為非責(zé)任事故
七、對(duì)事故的責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處理建議
1、對(duì)事故單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
2、對(duì)事故有關(guān)部門的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，依據(jù)《條例》規(guī)定提出行政處罰建議。
3、對(duì)有關(guān)責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議，提出個(gè)人行政處罰建議及黨、政紀(jì)處分建議，追究責(zé)任人的刑事責(zé)任。
八、事故防范和整改措施建議
九、事故處理結(jié)案后應(yīng)歸檔的資料：
�。�、事故傷亡人員名單；
�。病⒙毠に劳�、重傷事故調(diào)查報(bào)告書及批復(fù)；
�。场F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查記錄、圖紙（事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖）、照片；
�。�、技術(shù)鑒定和試驗(yàn)報(bào)告(人員簽字，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位);
�。�、物證、人證材料；
�。�、直接和間接經(jīng)濟(jì)損失材料；
�。�、事故責(zé)任者的自述材料；
�。浮⑨t(yī)療部門對(duì)傷亡人員的診斷書；
�。埂l(fā)生事故時(shí)的工藝條件、操作情況和設(shè)計(jì)資料；
�。保啊⑻幏譀Q定和受處分人員的檢查材料；
�。保薄⒂嘘P(guān)事故的通報(bào)、簡(jiǎn)報(bào)及文件；
�。保�、事故調(diào)查人員簽字名單，注明參加調(diào)查組的人員姓名、職務(wù)、單位。
生產(chǎn)事故調(diào)查報(bào)告 篇12
1、事故經(jīng)過:
事故前吉林熱電廠運(yùn)行方式，1-11號(hào)機(jī)、1、2、4-15號(hào)爐運(yùn)行，3號(hào)爐備用。其中，1-9號(hào)爐和1-7號(hào)機(jī)為母管制，10、11、14、15號(hào)爐分別對(duì)應(yīng)8、9、10、11號(hào)機(jī)為單元制。全廠蒸發(fā)量3970噸，發(fā)電量837MW。
2007年1月10日，按定期工作規(guī)定電氣運(yùn)行與檢修人員配合進(jìn)行廠用6kV和0.38kV系統(tǒng)工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)(電氣主接線一次系統(tǒng)見附圖1)。上午9時(shí)40分，進(jìn)行到0.38kV除塵2段母線工、備電源聯(lián)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，發(fā)現(xiàn)2號(hào)除塵變高壓側(cè)開關(guān)跳閘后低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳。10時(shí)30分運(yùn)行人員將2號(hào)除塵變停電，0.38kV除塵2段母線倒由備用電源運(yùn)行(6kV和0.38kV系統(tǒng)見附圖2)，由檢修人員檢查2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)跳的原因，試驗(yàn)暫停。11時(shí)50分，2號(hào)除塵變低壓側(cè)開關(guān)不聯(lián)動(dòng)缺陷處理結(jié)束，決定下午繼續(xù)進(jìn)行試驗(yàn)。
12時(shí)38分，值長電話通知11號(hào)機(jī)副單元長，主盤電纜中間頭測(cè)溫裝置報(bào)警:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓電纜)溫度高59℃，地點(diǎn)在除塵2段配電室下”(此電纜中間頭為1987年火電原始安裝，電纜型號(hào)為VLV22-3×185+1×95，4根并聯(lián)，可載流266×4=1064A。1997年增設(shè)電纜中間頭測(cè)溫裝置)。當(dāng)時(shí)0.38kV除塵2段母線負(fù)荷電流988A。副單元長通知電氣檢修人員后去現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢查。
12時(shí)50分將2號(hào)除塵變壓器投入運(yùn)行，除塵2段備用電源開關(guān)(低壓)斷開。之后10號(hào)機(jī)電氣值班員去現(xiàn)場(chǎng)檢查除塵2段備用電源電纜中間頭。當(dāng)打開電纜溝井蓋時(shí)，有大量煙霧，無法進(jìn)入溝內(nèi)，立即通知有關(guān)人員。13時(shí)00分，值長再次告知11號(hào)機(jī)單控室值班員:“除塵2段備用電源電纜(380伏低壓，此時(shí)本電纜已與除塵2段斷開無電流)溫度高79℃”。11號(hào)機(jī)單控室值班員電話告知10號(hào)機(jī)單控室值班員，13時(shí)28分，2號(hào)除塵變壓器跳閘，速斷和高壓側(cè)接地保護(hù)動(dòng)作，13時(shí)55分，將除塵1、2段母線工、備電源停電。
14時(shí)25分，14號(hào)爐1、2號(hào)引風(fēng)機(jī)跳閘，14號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。匯報(bào)省調(diào)，10號(hào)發(fā)電機(jī)組解列停機(jī)，6kV14A、B段母線停電，8號(hào)、9號(hào)循環(huán)水泵失電。
14時(shí)25分，6kV15A段母線工作電源開關(guān)跳閘，速斷、接地保護(hù)動(dòng)作，備用電源開關(guān)聯(lián)動(dòng)后跳閘，分支過流保護(hù)動(dòng)作，6kV15A段母線失壓。同時(shí)10號(hào)循
環(huán)水泵跳閘、15號(hào)爐1、2排粉機(jī)、1號(hào)送風(fēng)機(jī)跳閘，15號(hào)爐滅火保護(hù)動(dòng)作。由于8-11號(hào)循環(huán)水泵跳閘，循環(huán)水中斷，匯報(bào)省調(diào)，11號(hào)發(fā)電機(jī)解列停機(jī)。
2、事故處理情況:
13時(shí)40分，按照“緊急事故應(yīng)急預(yù)案”要求，有關(guān)部門人員陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，迅速調(diào)集人員、物資。13時(shí)46分消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)，與在場(chǎng)的廠領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門分析確定滅火方案。13時(shí)55分，除塵1、2段母線工備電源停電。為防止火勢(shì)蔓延影響其它機(jī)組運(yùn)行，決定對(duì)除塵2段電纜溝進(jìn)行隔離，分別對(duì)相連通的5個(gè)電纜豎井進(jìn)行封堵，同時(shí)組織人員分段檢查滅火。15時(shí)30分，電纜溝火勢(shì)得到控制，16時(shí)20分，余火被徹底撲滅。
經(jīng)過搶修，11號(hào)機(jī)于2007年1月12日22時(shí)28分并網(wǎng)，10號(hào)機(jī)于16日00時(shí)00分并網(wǎng)。
3、事故原因分析
(1)直接原因
事后調(diào)閱2號(hào)除塵變、3號(hào)廠用備用變等電氣設(shè)備運(yùn)行參數(shù)歷史曲線，分析造成電纜著火的直接原因是:除塵2段低壓備用電源有4棵電纜，其中一棵有中間接頭，由于溫度升高，造成中間接頭本身絕緣損壞起火，引燃附近電纜。
(2)間接原因
A、0.38kV除塵2段備用電源電纜中間接頭發(fā)生放電短路，按目前3號(hào)廠用備用變繼電保護(hù)配置，沒有達(dá)到動(dòng)作條件跳開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致中間接頭絕緣損壞著火的主要原因之一。
B、運(yùn)行值班員當(dāng)?shù)弥龎m2段備用電源電纜中間頭溫度高報(bào)警后，處理不果斷。雖然切換至工作電源運(yùn)行，但是對(duì)電纜發(fā)熱點(diǎn)充電可能進(jìn)一步引起電纜損壞的后果估計(jì)不足，而沒有及時(shí)斷開3號(hào)廠用備用變高壓側(cè)開關(guān)，是導(dǎo)致備用分支電纜放電損壞的另一個(gè)主要原因。
C、從安全管理上分析，沒有嚴(yán)格按照29項(xiàng)反措要求增加對(duì)電纜溝防火設(shè)施的投入，電纜溝防火門不規(guī)范，過火電纜溝內(nèi)沒有滅火設(shè)施以及起火報(bào)警裝置;著火時(shí)不能有效地隔離火源，是引起火勢(shì)蔓延擴(kuò)大的主要原因。
D、班組檢查工作不實(shí)、不細(xì)，過于依賴電纜中間頭測(cè)溫裝置。
4、事故暴露問題
(1)消防管理方面，對(duì)電纜著火重點(diǎn)反措執(zhí)行以及監(jiān)督檢查不實(shí)、不細(xì)，消防設(shè)施不完善，防火應(yīng)急預(yù)案可操作性不強(qiáng)，職責(zé)不清，培訓(xùn)、演練工作不到位。
(2)設(shè)備管理方面有漏洞，沒有認(rèn)真吸取系統(tǒng)內(nèi)電纜著火的事故教訓(xùn)，防火防爆專項(xiàng)檢查不實(shí)，電纜溝防火措施整改落實(shí)不到位，防范措施缺乏針對(duì)性，沒有做到有布置、有檢查的安全工作閉環(huán)管理。
(3)安全管理方面，落實(shí)29項(xiàng)反措和安全性評(píng)價(jià)不夠認(rèn)真細(xì)致，檢查不力。對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)的預(yù)防沒有引起足夠重視，危險(xiǎn)點(diǎn)缺少必要的控制措施，安全管理上存在盲區(qū)和死角，缺乏工作的主動(dòng)性和具體專業(yè)指導(dǎo)。
(4)設(shè)備重點(diǎn)部位預(yù)防性工作缺乏必要的方法，手段單一，過分依賴電纜測(cè)溫報(bào)警裝置。定期巡視檢查不認(rèn)真，設(shè)備責(zé)任制沒能真正落實(shí)，存在漏洞。對(duì)電纜設(shè)備重視不夠，電纜專責(zé)人員配備薄弱，疏于管理。
5、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的防范措施:
(1)舉一反三，吸取教訓(xùn)，全面抓好安全生產(chǎn)管理，按照29項(xiàng)反措的要求，進(jìn)一步完善有關(guān)管理制度，規(guī)范電纜的敷設(shè)層次，適當(dāng)分段并設(shè)置層間耐火隔板和阻燃槽盒，涂刷防火涂料。
(2)抓普查，加強(qiáng)電纜的運(yùn)行、檢修維護(hù)管理，對(duì)電纜溝及夾層等進(jìn)行一次全面檢查，不符合29項(xiàng)反措要求的限期整改。
(3)進(jìn)一步完善電纜溝分段防火隔離措施，更換防火能力不強(qiáng)的防火門。
(4)進(jìn)一步升級(jí)完善現(xiàn)有電纜中間頭測(cè)溫裝置，使其功能更加科學(xué)合理。完善有關(guān)規(guī)程和管理制度，并認(rèn)真執(zhí)行。
(5)有計(jì)劃地增加電纜溝自動(dòng)報(bào)警滅火裝置。
(6)對(duì)全廠0.38kV電纜進(jìn)行普查，逐步取消0.38kv回路的電纜中間頭。
(7)加強(qiáng)對(duì)繼電保護(hù)裝置的校驗(yàn)維護(hù)工作，重新核定廠用變保護(hù)配置方案。完善送、吸風(fēng)機(jī)跳閘低速聯(lián)高速功能。
(8)進(jìn)一步修訂細(xì)化防火方面的緊急事故應(yīng)急預(yù)案，使其更有可操作性，添加電纜溝走向分布圖，同時(shí)標(biāo)出電纜走向分布，通過培訓(xùn)、演練，達(dá)到準(zhǔn)確掌握。
(9)加強(qiáng)安全與技術(shù)培訓(xùn)，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際制定有針對(duì)性培訓(xùn)計(jì)劃，熟悉生產(chǎn)系統(tǒng)，掌握電纜及各種管路的走向。專業(yè)管理人員要熟練掌握有關(guān)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)基礎(chǔ)設(shè)施情況，為決策者指揮提供依據(jù)。
(10)由公安保衛(wèi)部組織對(duì)生產(chǎn)系統(tǒng)人員進(jìn)行消防知識(shí)以及滅火設(shè)施正確使用方法的培訓(xùn)，真正做到“三懂三會(huì)”消防知識(shí)和技能。策劃進(jìn)行一次防火方面的預(yù)案演練。
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