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火災事故調(diào)查報告
在出現(xiàn)了某些事件和情況后,我們務必要去搞清背后真相,調(diào)查結(jié)束以后,還需要寫調(diào)查報告。一起來參考調(diào)查報告是怎么寫的吧,下面是小編幫大家整理的火災事故調(diào)查報告,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
火災事故調(diào)查報告1
一、事故概況
1、事故工程概況
、偈鹿薯椖棵Q:
、谑┕(nèi)容:主體結(jié)構(gòu)施工、內(nèi)外墻裝修等
、垌椖扛艣r:建筑面積㎡,地下二層局部地下一層,地上由xxx層非超限高層和xx超限高層組成。
2、事故再現(xiàn)描述
經(jīng)過事故現(xiàn)場勘察、現(xiàn)場證人證言得出事故發(fā)展概況:2011年xx月xx日上午x點x分左右,項目部管理人員xxx發(fā)現(xiàn)鳳凰美地xxx班組倉庫發(fā)生火災,隨后火苗向臨邊房間蔓延,最終火勢蔓延至整個倉庫,xxx發(fā)現(xiàn)倉庫起火后第一時間通知項目部總指揮xxx,xxx立即將滅火人員分為兩組,一組馬上采用滅火器進行滅火,另一組立即啟動xxxx路消防栓進行滅火。與此同時,項目部相關(guān)人員在第一時間撥打了火警電話,經(jīng)項目部全體管理人員及消防部門全力進行撲救,火災持續(xù)二十分鐘,至7:30分火災全部撲滅。經(jīng)事后調(diào)查,本次火災事故未造成人員傷亡,過火面積約xxxm,直接經(jīng)濟損失約xxx元。
二、事故原因分析
1、直接原因
Xxx(木工)早上七點進入倉庫取工具準備去上班,進入倉庫后不慎將煙頭扔在倉庫編織袋上,xxx在不知情的情況下離開倉庫,離開倉庫后編織袋開始起火,并蔓延至倉庫夾芯板,導致倉庫起火。
2、間接原因
、賦xx作為班組長安全意識淡薄,吃煙頭未熄滅后就隨手丟棄。
、陧椖坎堪踩芾砣藛T疏于對班組的管理,缺乏消防知識安全交底,倉庫及倉庫周圍嚴禁攜帶火種。
三、事故教訓及整改措施
①盡管本次火災得到了及時撲救,且未造成人員傷亡,但也給我項目部乃至全公司的安全管理又一次敲響警鐘,認真牢記本次事故教訓,始終堅持“安全第一,預防為主,綜合治理”的方針,
、诹⒓唇M織項目管理人員、施工班組全體施工人員進行消防安全教育,堅持事故“四不放過原則”。
③由項目經(jīng)理組織全體管理人員對施工現(xiàn)場安全文明施工管理進行專項檢查,不留隱患死角,絕不能走過場。
④對生活區(qū)宿舍及庫房進行全面排查,大功率電器一律沒收,對使用者發(fā)現(xiàn)一次罰款5000元。
約11平方米,安置一臺1000KG/小時的燃煤加熱常壓開水鍋爐,主要供住校學生的飲用水和生活用水,取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi),每日下午17:00---18:00時供水一次。茶爐房內(nèi)除常壓開水鍋爐外,再無其他設備設施,作業(yè)人員由學校聘用的門衛(wèi)管理員xxx兼職。
二、事故經(jīng)過
9月12日(星期天)午10時左右,作業(yè)人員xxx將茶爐引燃,準備下午供住校學生用水,由于其本職工作主要是門衛(wèi)管理,星期天學校高二、高三年級全體學生又在補課,于是xxx引燃茶爐后,就將茶爐房鎖閉,回到了門衛(wèi)室。10時50分左右,校園外當?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶冒出火苗,便及時跑到學校告知門衛(wèi)管理員李xx,李聞訊后就立即趕到茶爐房,打開房門實施澆水救火,在校老師xxx和保潔員余xx也聞訊隨即趕到,就地取用二氧化碳干粉滅火器進行滅火,共計使用了四瓶滅火器(兩瓶2KG:兩瓶4KG),但因茶爐房堆放的引火用的費舊木材,火勢較旺,未能將火撲滅,于此同時,家住學校附近的一位老師撥打了119火警電話,兩臺救火車于11點40分趕到學校,上午11時50分時左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時,恰逢星期天,除高二、高三年級的補課學生,正在上課外,茶爐房附近無其他學生和老師,參與初起救火只有門衛(wèi)管理員李xx、文xx老師和保潔員余xx三人,因而,本次事故中無人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預制樓板,除放在房內(nèi)引火用的費舊木材被燒毀外,未波及到其他房屋建筑,常壓開水鍋爐也完好無損,直接經(jīng)濟損失,估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李xx安全意識不夠,于9月2日上午將假暑期間學校維修課桌、凳子的一些費舊木材,做為生爐引火材料,堆放在了茶爐房內(nèi)引發(fā)的。9月12日上午,兼職司爐工李xx為了保證下午能按時供應熱水,上午10點左右用引火木材點燃茶爐,由于燒水工作是李xx的兼職工作,其主要的本職工作是門衛(wèi)管理,因此茶爐點燃后,他就鎖閉了茶爐房,離開了燒茶爐的工作崗位,回到了門衛(wèi)室,茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管,可能是爐內(nèi)火星迸出,將引火用的費舊木材點燃,未及時發(fā)生現(xiàn)失火苗頭,控制火勢,造成了火災。
2、學校人力資源匱乏,財力有限,是導致本次失火事故的另一原因。李xx是本校聘用的臨時工,身兼門衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學校財力有限,無力聘用多人分擔他的工作,就形成了顧此失彼的局面。雖然學校有司爐工崗位管理職責規(guī)定,工作期間不得擅自離開工作崗位,但李xx身兼數(shù)職,不能兼顧,當日茶爐點燃后,他為了看護學校大門,就暫時離開燒茶爐的工作崗位,致使茶爐房內(nèi)無人監(jiān)管。
3、學校對后勤輔助人員,特別是聘用的臨時工進行安全教育和培訓不夠,使得個別員工安全意識淡漠,是火災發(fā)生的另一個原因。本學期開學前,8月31日學校安保處會同總務后勤、校工會等部門,對校舍、教學設施進行了全面檢查,未發(fā)現(xiàn)安全隱患,當日也檢查了茶爐房,沒有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學校調(diào)查事故發(fā)生原因時,李xx自述:是9月2日開學的第二天,才將學校假暑期間維修課桌、凳子的費舊木材作為引火材料,取了一些搬進茶爐房的。李xx是本校聘用的'臨時工,文化水平不高,學校忽視了對其進行安全教育和培訓,使得兼職司爐工李xx的安全意識不足,擅自將易燃物放在茶爐房內(nèi),埋下了安全隱患。
五、事故教訓和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大,但也給學校的管理敲響了一個警鐘,學校要認真牢記本次事故教訓,樹立“安全第一,安全無小事”的指導思想,加強學校安全管理,防止類似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下:
1、進一步落實各級安全生產(chǎn)責任制,特別是各部門領(lǐng)導的安全生產(chǎn)責任制,真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實到每個教研組、每個辦公室和每個后勤作業(yè)人員,形成有效預防事故的管理機制。
2、加大安全檢查的力度,定期對學校的各個場所進行安全隱患排查,除重點部位要勤查外,對一些不起眼的部位也要定期、定時檢查。
3、積極開展安全教育活動,培養(yǎng)學生的安全意識。堅持每個學期對全體教職員工進行一次安全常識培訓,提高員工的安全防范意識和自我保護意識,防止防止類似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
火災事故調(diào)查報告2
20xx年4月22日9時13分左右,江蘇德橋倉儲有限公司儲罐區(qū)2號交換站發(fā)生火災,事故導致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲,直接經(jīng)濟損失2532.14萬元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)等法律法規(guī)的規(guī)定,20xx年4月23日,泰州市人民政府成立了以分管副市長任組長,市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長任副組長,市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負責人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉儲有限公司“4·22”較大火災事故調(diào)查組(以下簡稱:事故調(diào)查組),開展事故調(diào)查工作。同時邀請?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加,聘請5位專家組成專家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證和專家分析,查明了事故原因,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任單位和有關(guān)責任人員的處理建議,并提出事故防范及整改措施建議,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
一、企業(yè)基本情況
。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r
1.江蘇德橋倉儲有限公司
。1)建設情況:該公司于20xx年5月通過新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項目的立項。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫區(qū)由中建工業(yè)設備安裝工程有限公司設計。分2期工程建設,其中:一期于20xx年11月開工,建設立式儲罐42只及輔助設施,儲罐總?cè)萘考s12.6萬立方米,于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月,一期續(xù)建和二期先后開工,建設立式儲罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設施,儲罐總?cè)萘考s45.7萬立方米,于20xx年11月竣工。
(2)罐區(qū)布局情況:罐區(qū)分南、北2個罐區(qū),共有11組罐組,F(xiàn)有儲罐139只并單獨編號,儲存能力約54.75萬立方米。其中:北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組,共5組罐組,52只立式儲罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組(2505-2510儲罐建成后拆除)、9罐組(球罐),共6組罐組,66只立式儲罐,21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設置了泵房、集污池、1號交換站、2號交換站等相關(guān)輔助設施。
。3)事故交換站情況:2號交換站位于24罐組圍堰北側(cè),為四周敞開彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu),是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車臺、儲罐與儲罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車泵36臺,發(fā)船泵6臺。有12根固定鋼管通向碼頭,36根固定鋼管通向發(fā)車臺,58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過交換站內(nèi)24根金屬軟管進行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設有地溝,用于收集管道轉(zhuǎn)接時滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井,再泵入污水處理站。
2.華東建設安裝有限公司
華東建設安裝有限公司(以下簡稱:華東公司)成立于20xx年11月7日,位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號書香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級、化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包壹級等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外,另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程,從中收取管理費。
。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲罐沒有連接至發(fā)車系統(tǒng),甲醇需通過倒罐發(fā)車,為減少倒罐環(huán)節(jié),德橋公司副總朱金根與儲運部副主任邵建偉商定對2號交換站管道進行改造,將8只甲醇儲罐連接至發(fā)車泵。20xx年4月19日,朱金根電話聯(lián)系黃德泉,要求派人對2號交換站管道進行改造。黃德泉經(jīng)請示顧偉后,安排許雷(裝配工)、申金華(電焊工)、陸軍(打磨工)3人于4月21日到德橋公司施工。(四)事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲存情況罐區(qū)儲存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險化學品,共計21.12萬噸,其中:油品約14萬噸,液態(tài)化學品近7萬噸,液化氣體約1420噸。
。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場作業(yè)情況
事故發(fā)生前,2號交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過駁作業(yè)。從4月22日3時13分開始,贛華強化016(船名)卸醋酸乙酯600噸至2307儲罐。從4月22日6時34分開始,海油318(船名)卸汽油500噸至2411儲罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時開始,2409儲罐與2405儲罐之間倒罐汽油760噸,作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月22日8時15分左右,儲運部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開始清洗2507管道(曾用于輸送混合芳烴),清洗后的污水直接流入地溝。8時30分左右,陳其平等3人開始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排,4月21日12時30分左右,許雷等3人開始改造2號交換站內(nèi)管道。當天下午,完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準備工作,并將位于2號交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷,在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當日動火開具了《動火作業(yè)許可證》,焊接點下方鋪設了防火毯。儲運部曹旭新負責監(jiān)火。
4月22日上班后,許雷等3人的工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭,并對位于2號交換站東北角1302管道壁底開一直徑150毫米的接口(接口距離地面垂直距離約1米,距離地溝水平距離約1米),將1302管道連接到2301管道發(fā)車泵上。
4月22日事故發(fā)生時,2號交換站共有監(jiān)泵、清洗、動火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場作業(yè)。
二、事故經(jīng)過和救援情況
。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經(jīng)過
4月21日16時左右,許雷找到邵建偉,申請22日的動火作業(yè)。邵建偉在《動火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認人”兩欄無人簽名的情況下,直接在許可證“儲運部意見”欄中簽名,并將許可證直接送公司副總朱金根簽字,朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導審批意見”欄中簽名。18時左右,許雷將許可證送到安保部,安保部巡檢員劉棟亮在未對現(xiàn)場可燃性氣體進行分析、確認安全措施的情況下,直接在許可證“分析人”、“安全措施確認人”欄中簽名,并送給安保部副主任何建明簽字,何建明在未對安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見”欄中簽名。
4月22日8時左右,許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動火作業(yè)許可證》,許可證“監(jiān)火人”欄中無人簽字。8時10分左右,申金華開始在2號交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭,許雷與陸軍在站外預制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場監(jiān)火。
4月22日8時20分左右,申金華焊完法蘭后到站外預制管道,許雷到站內(nèi)用乙炔焰對1302管道下部開口。因割口有清洗管道的消防水流出,許雷停止作業(yè),等待消防水流盡。在此期間,邵建偉對作業(yè)現(xiàn)場進行過一次檢查。
4月22日8時30分左右,安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號交換站,陸銀替換夏雙立監(jiān)火,夏雙立去污水處理站監(jiān)泵,陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時13分左右,許雷繼續(xù)對1302管道開口時,立即引燃地溝內(nèi)可燃物,火勢在地溝內(nèi)迅速蔓延,瞬間燒裂相鄰管道,可燃液體外泄,2號交換站全部過火。10時30分左右,2號交換站上方管廊起火燃燒。10時40分左右,交換站再次發(fā)生爆管,大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌,瞬間形成全路面的流淌火。12時30分左右,2號交換站上方的管廊坍塌,火勢加劇。
。ǘ⿷本仍闆r
1.應急處置情況。
事故發(fā)生后,德橋公司現(xiàn)場3名作業(yè)人員立即用滅火器對地溝進行滅火;9時15分,現(xiàn)場人員通過對講機呼叫救火,因地溝全部著火,現(xiàn)場人員撤出2號交換站;
9時16分開始,現(xiàn)場救援人員開啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫,呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門。德橋公司2名操作工進入24罐區(qū)關(guān)閉2401(儲存1309噸汽油)和2402儲罐(少量殘留汽油)根部手動閥,由于火勢較大,未能完全關(guān)閉閥門,人員就撤出24罐區(qū)。
9時16分,中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲罐罐底電動截斷閥,系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時17分,中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動截斷閥。9時18分,中控PLC信號全部中斷。
9時20分,管道燒裂,火勢加劇,救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲罐手動閥僅轉(zhuǎn)動4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報警。
2.應急救援情況
9時34分,靖江新港城專職消防隊趕到現(xiàn)場滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車、1768名消防官兵和專職消防員趕赴現(xiàn)場,將火場劃分為東、西、南、北4個戰(zhàn)斗段,分區(qū)域滅火和冷卻。
國家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚子石化等5支;穼I(yè)救援隊伍到現(xiàn)場參與救援。
14時,德橋公司組織人員進入罐區(qū),先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲罐根部手動閥。
18時,第一次滅火總攻,大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時30分左右,第二次滅火總攻,火勢減弱。1時,德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲罐及23罐組儲罐的根部手動閥,火勢明顯減弱。
23日2時04分,歷時近17個小時,現(xiàn)場明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
。ㄒ唬┦鹿手苯釉
德橋公司組織承包商在2號交換站管道進行動火作業(yè)前,在未清理作業(yè)現(xiàn)場地溝內(nèi)油品、未進行可燃氣體分析、未對動火點下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進行隔離的情況下,違章動火作業(yè),切割時產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的`可燃物,是此次事故發(fā)生的直接原因。
。ǘ┦鹿书g接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè),事故初期應急處置不當。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動火作業(yè)相關(guān)責任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程,不對現(xiàn)場作業(yè)風險進行分析、確認安全措施。在《動火作業(yè)許可證》已過期的情況下,違規(guī)組織動火作業(yè)。
(2)事故初期應急處置不當,F(xiàn)場初期著火后,德橋公司現(xiàn)場人員未在第一時間關(guān)閉周邊儲罐根部手動閥,未在第一時間通知中控室關(guān)閉電動截斷閥,第一時間切斷燃料來源,導致事故擴大。德橋公司雖然制定了綜合、專項、現(xiàn)場處置預案,并每年組織演練,但演練沒有注重實效性,沒有開展職工現(xiàn)場處置崗位演練,提升職工第一時間應急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴,未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對外來施工人員的安全教育培訓不到位,在21日許雷等人進場作業(yè)前,巡檢員顧棟對其教育流于形式,未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場和作業(yè)過程中可能存在的危險因素及應采取的具體安全措施進行教育,考核采用抄寫已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場,夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場監(jiān)火,都未制止施工人員違章動火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專項治理,消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動火作業(yè)、火災隱患等多次被有關(guān)部門責令整改、處以罰款。20xx年3月,2號交換站曾因動火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負責人未切實履行安全生產(chǎn)管理職責。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實上級安監(jiān)部門工作部署,在全公司組織開展特殊作業(yè)專項治理,及時啟用新的《動火作業(yè)許可證》;對公司各部門履行安全生產(chǎn)職責督促、指導不到位,未及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程,收取管理費,但不安排人到現(xiàn)場實施管理。4月21日、22日,許雷等3人進入德橋公司作業(yè)前,未安排人到作業(yè)現(xiàn)場檢查、核實安全措施,對作業(yè)人員進行安全教育,及時發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)對安全生產(chǎn)工作部署落實不到位。
靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬于國家級開發(fā)區(qū),按照《省政府關(guān)于切實加強全省開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設的意見》(蘇政發(fā)〔20xx〕137號)的要求,應當配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人,但靖江經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)。
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