護理辭職報告15篇
在生活中，報告的適用范圍越來越廣泛，不同種類的報告具有不同的用途。一聽到寫報告就拖延癥懶癌齊復發(fā)？以下是小編為大家收集的護理辭職報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
護理辭職報告1
尊敬的醫(yī)院領導：
我叫xxx，現(xiàn)任護理部主任職務，隨著醫(yī)院的快速的發(fā)展，無論從后勤管理方面，及對每位員工提出了更高的要求。就我自身而言，隨著年齡的增長，本人深深感覺到個人管理能力的不足，綜合管理水平已與醫(yī)院的要求相差甚遠，巨大的工作壓力迫使我寢食難安，愧對醫(yī)院的期望，所以，經過自己慎重考慮，更是為了醫(yī)院發(fā)展考慮，特向醫(yī)院領導提出辭去總務科主任職務，做一名優(yōu)秀普通員工，望醫(yī)院領導給予批準。
最后祝愿醫(yī)院在今后的發(fā)展中更上一層樓，事業(yè)蒸蒸日上！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年x月x日
護理辭職報告2
尊敬的醫(yī)院領導：
您好!
這篇辭職報告，我想了很久遲遲不知該如何下筆，感觸很多，我清晰地記得第一天來醫(yī)院報道，轉眼間xx時間過去了，非常感謝院領導科主任及護士長這寫時間來對我的關懷愛護和栽培。由于我要xxxx，今天提出辭職申請，望批準。
在這xx的工作的時間里，使我積累了豐富的工作經驗和掌握了熟練的工作技能，同時也學到了許多處世為人等做人的道理，所以我很珍惜也很感謝醫(yī)院，因為這些都為我將來的工作和生活帶來了幫助和方便。另外，在和科室各位同事朝夕相處的'xx時間里，使我和科室同事建立了深厚的友誼，我希望這份友誼，這份感情能夠繼續(xù)并永久保持下去。在_醫(yī)院_科待的這些日子，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光，感謝醫(yī)院所有關心我信任我的領導和同事，無論我今后走到哪兒，我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們，并用我的實際行動給與回報，滴水之恩，當涌泉相報?人的一生有太多不可預測的機遇，機遇來的太突然，也許這次決定會給我?guī)碓S多負面影響，什么事情都有利有弊，這次選擇也許會改變我一生，為了實現(xiàn)理想和滿足現(xiàn)實需要，我決定離開醫(yī)院，請你們放心，我在任何時候，都會堂堂正正作人，光明磊落地做事，正正當當執(zhí)業(yè)。
在醫(yī)院的這段經歷對我而言非常珍貴，將來無論時候我都會為自己曾是醫(yī)院的一員而感到自豪，我確信在_醫(yī)院_科的這段經歷時我整個執(zhí)業(yè)生涯中最重要的一部份，雖然我只是臨時工，但我會把我們醫(yī)院的優(yōu)良作風發(fā)揚光大，為市醫(yī)院爭光。
祝醫(yī)院領導和所有同事身體健康，工作順利!
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不方便表示抱歉，希望院領導能夠理解我的難處，并給予批準。
申請人：xxx
20xx年x月x日
護理辭職報告3
尊敬的醫(yī)院領導:
您好!首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信.
我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的.自我進入醫(yī)院之后,由于您對我的關心、指導和信任,使我在護士行業(yè)獲得了很多機遇和挑戰(zhàn).經過這段時間在醫(yī)院的工作,我在護士領域學到了很多知識,積累了一定的經驗,對此我深表感激.
由于我自身能力的不足,近期的工作讓我覺得力不從心.為此,我進行了長時間的思考,覺得醫(yī)院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致,而自己對一個新的領域也缺乏學習的興趣.
為了不因為我個人能力的原因而影響醫(yī)院的運作,經過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫(yī)院和護士組所擔任的職務和工作.我知道這個過程會給您帶來一定程度上的不便,對此我深表抱歉.
我已準備好在下周一從醫(yī)院離職,并且在這段時間里完成工作交接,以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來的不便.
為了盡量減少對現(xiàn)有工作造成的影響,我請求在醫(yī)院的員工通訊錄上保留我的電子信箱和手機號碼1個月,在此期間,如果有同事對我以前的護理工作有任何疑問,我將及時做出答復.
我是懷著十分的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于您對我的關心、指導和信任，使我在護士行業(yè)獲得了很多機遇和挑戰(zhàn)。經過這段時間在醫(yī)院的工作，我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感謝。
非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧.在醫(yī)院的這段經歷于我而言非常珍貴.將來無論什么時候,我都會為自己曾經是醫(yī)院的一員而感到榮幸.我確信在醫(yī)院的這段工作經歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分.
屈指一數(shù)，我來到公司也已然快三年了，在這近三年里，失掉了公司各位同事的多方協(xié)助，我從一個小職員到了企劃部主管的地位，完成了從校園人向職業(yè)人士的圓滿國度，我十分感激公司各位同事。恰是在這里我有過歡笑，也有過淚水，更有過播種。公司對等的人際關系和守舊的義務作風，一度讓我有著找到了依賴的覺得，在這里我能開心的'義務，開心的學習�；蛟S這真是對的，由此我末尾了思考，仔細的思考。
祝醫(yī)院領導和所有同事身體健康、工作順利!
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉,同時我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個人實際,對我的申請予以考慮并批準.
護理辭職報告4
尊敬的護理部領導：
從xx年初至今，進入護理部工作兩年的時間里，得到了護理部各位同事的多方幫助，我非常感謝護理部各位同事。
在經過xx年下半年的時間里，護理部給予了很好的機會，讓自己學習做xx方面的運做，但由于自己缺乏市場等方面的經驗，自己沒有能很好的為護理部做好新的市場開發(fā)，自己身感有愧護理部的兩年的培養(yǎng)。
一直以來我非常珍惜這份工作，也非常想盡自己的最大的努力繼續(xù)做好這份工作，但是很多事情并不是跟自己預料的那樣，我現(xiàn)在必須向護理部領導提出辭職，在此我表示深深的歉意，并希望能得到護理部領導的準許!
辭職人：**
日期：2xx年10月2日
護理辭職報告5
一、工作職責
1、在上級護士的指導下，按分級護理要求，協(xié)助上級護士完成低技術性基礎護理工作及非技術性護理工作。重點負責病人的晨間護理、生活護理及生活照顧。
2、協(xié)助護士進行病房環(huán)境管理，經常巡視病房，保證病房環(huán)境安全、安靜、整潔、舒適。
3、協(xié)助上級護士對病區(qū)物資及護理儀器進行保管維護。
4、協(xié)助護理組長對護工及陪人進行管理，保障病人安全。
二、工作內容
1、為病人進行晨晚間護理：整理病床單位及病房環(huán)境。
2、為一級護理及生活不能自理的病人進行護理及生活照顧，包括：口腔護理、洗臉、床上浴、床上洗頭、剪指/趾甲、剃胡須、倒水、喂飯、大小便等；危重病人的生活護理必須與上級護士共同完成。
3、為病人測量體溫、脈搏、呼吸。
4、清點供應室送回的消毒物品。
5、清點送回的清潔被服并記錄。
6、派發(fā)病人預衣服。
7、更換氧氣濕化瓶及蒸餾水、體溫計浸泡液、將體溫計甩好備用。
8、及時補充治療室、護士長物品。
9、及時鋪好備用床、協(xié)助病人轉床和轉科。10、下午清潔消毒浸泡物品，更換浸泡液并及時記錄。
11、12n、5:30pm下午前清潔治療室、加藥室、護士站、醫(yī)生辦公室各臺面，清理雜物，保持環(huán)境整潔。
12、清潔治療車并及時補充用物。
13、協(xié)助護士定期整理新入院病歷。
14、負責六/日清潔。抹拭各種使用后的儀器。
15、每周六/日下午清潔血壓計袖帶。
16、每周六/日清潔藥車、藥托、藥柜、冰箱。
17、每周一更換病人床單、被套、枕套、有污跡時隨時更換。
18、隔周一次更換醫(yī)生、護士值班房被服。
19、負責外勤方面：臨時領物、借物、代病人復印病歷資料。
護理辭職報告6
尊敬的醫(yī)院領導：
您好!
感謝醫(yī)院對我的培養(yǎng)，長期以來對我的關心和照顧，和大家在一起的日子里，讓我學到了很多知識，學會了很多為人處事的原則。鑒于本人工作不力，給醫(yī)院帶來非常大的損失，本人決定引咎辭職。
但事先聲明，本人并非不負責任，出了事就跑，犯了錯誤應該勇于承認，積極解決，將損失降到最低;但是某些人去推三堵四，不配合協(xié)查，提供虛假信息，企圖給人以誤導，這是一個男人應該做的事嗎?想不通。
雖然非常不甘心，但已不想再去解釋和講什么了，累了;身累，心累，休息休息。
此致
敬禮!
辭職人：xxx
20xx年x月x日
護理辭職報告7
尊敬的醫(yī)院領導：
您好!感謝你能抽出寶貴時間閱讀我的辭職信。
我懷著非常不舍的心情提交了辭職信，我記得剛到醫(yī)院的時候什么都不懂，是你們的關心，指導，和信任，讓我學到了很多東西，使我在護士行業(yè)獲得機遇和挑戰(zhàn)，經過這段時間在醫(yī)院的工作，積累了很多的經驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期工作讓我覺的力不從心，為此，我進行了長時間的思考，覺的自己應該好好整理下情緒，走出去充充電，學習一些新的知識，開闊一下自己的視野。因此，我準備于20xx年4月20日開始離開醫(yī)院，并且在這段時間完成工作交接，以減少對現(xiàn)有工作造成的影響。
非常感謝你們在這段時間對我的教導和照顧，在醫(yī)院工作的3年，對我而言非常珍貴，將來無論什么時候，我都會為自己曾經是這醫(yī)院的一員而感到驕傲，我覺的在這工作經歷，將是我整個職業(yè)發(fā)展中重要的一部分。
護理辭職報告8
尊敬的醫(yī)院領導：
您！感謝您抽出時間閱覽我的辭職報告，為此我深感歉意！
承蒙您的信任，給了我到本添公司工作的機會，非常感激醫(yī)院給予了我這樣的機會在良的環(huán)境中工作和學習，讓我在短短的一個月中崗位上都得到了非常大的鍛煉，不止是我自己很多人都看在眼里，醫(yī)院給予我太多太多的無形財富了。在這里，我有我的認真負責，也有我的消極任性。一路走來，點點滴滴烙入腦海深處。因為要感激很多人，感激我的領導、感激那些與我朝夕相處患難與共的同事。是他們一直用一顆寬容的心，開導我、鼓勵我、培養(yǎng)我。真的很感激這里所有的人容忍了沖動而暴躁的我！
提出辭職我想了很久很久，這么的機會我都這樣放棄，我自己內心都很惱火：我真是一個不懂珍惜的人。其實，選擇離開真的是非常不舍，因為家里爺爺病了，我們作為孫女的姐姐、弟弟他們都回去照顧爺爺，而作為我這位護理工作者，父母培養(yǎng)我出來為的是更的為人民服務，為家人服務，我想現(xiàn)在家人更需要我，我若不回去，將是我一生的遺憾，考慮了很久，我決定先回家把事情處理后，醫(yī)院還需要我的話，我將再為醫(yī)院服務，再選擇這份工作。請醫(yī)院領導批準辭職為感！
在未離開崗位之前，我一定會盡自己的職責，做應該做的事。最后，希望醫(yī)院的業(yè)績一如既往一路飆升，越走越順！領導及各位同仁工作順利，幸�？鞓�！
此致
敬禮！
辭職人：xxx
日期：20xx.7.31
護理辭職報告9
為了盡量減少對現(xiàn)有工作造成的影響，我請求在醫(yī)院的員工通訊錄上保留我的電子信箱和手機號碼1個月，在此期間，如果有同事對我以前的護理工作有任何疑問，我將及時做出答復。
非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧。在醫(yī)院的這段經歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時候，我都會為自己曾經是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
祝醫(yī)院領導和所有同事身體健康、工作順利!
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年X月X日
護理辭職報告10
尊敬的領導：
您好！
此時我向醫(yī)院正式提出辭職，并且懷著十分復雜的心情遞交這份辭職報告的，我這并非一時沖動。而是慎重考慮所下定的決心。
完成了自己從一個學生到社會人的轉變。可以說，來到一院已經三年多了正是這里我開始踏上了社會。人生中最美好的時光是這里度過的三年的學習，使我對以前書本上學到理論知識有了更深刻的理解，業(yè)務能力也在不斷提高。重要的這里我學會了如何做人，一院平等的人際關系，開明的工作作風，人性化的管理也一度讓我有著找到依靠的感覺，這里我能開心的工作，開心的學習，遇到困難時，大家都能伸出援助之手并給予關懷之情。然而護理工作的毫無挑戰(zhàn)性，護士工作的乏味與機械性以及護理人員地位的極度低下，總讓自己彷徨，這是真的由此我開始了思索，或許只有遭遇磨礪與挫折，不斷打拼中努力學習，去尋找屬于自己的定位，才是人生的下一步選擇。
農民的兒子，來自農村。不怕吃苦也吃過很多苦，不過從小到大一直過得還算順利，這曾讓我感到很幸運，如今卻讓自己深陷痛苦之中，不能自拔，也許人真的要學會慢慢長大。習慣了不斷努力，不斷學習，不斷進步，卻很難適應處于保護的環(huán)境之下，經常有人會告知我性格內向而個性卻過于突出鮮明，這對于醫(yī)院培育人才或是自身完善都是突破的難點，或許這也是很難適應這個環(huán)境的原因。曾想為什么要強迫自己適應環(huán)境，也許這樣的環(huán)境早已不能適應時代發(fā)展了。請原諒我口出狂言，雖然我觀念是人需要不斷的發(fā)展、進步、完善。其實我也一直在努力改變，變得適應環(huán)境，以便更好的發(fā)揮自己的作用。但是覺得真的很難，考慮了很久，還是決定離開！就會離開醫(yī)院，敬獻上辭呈兩天之內。離開那些曾經同甘共苦的同事，很舍不得，舍不得領導們諄諄教誨，舍不得同事之間的那片真誠和友善。但是既已決定，挽留只會讓我最終離開的時候更加難過，請領導批準！謝謝！
真誠祝愿醫(yī)院一如既往一路飆升！領導及各位同仁工作順利！
此致
敬禮！
xxx
20xx年xx月xx日
護理辭職報告11
尊敬的醫(yī)院領導：
您好！
首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職信。
我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于您對我的關心、指導和信任，使我在護士行業(yè)獲得了很多機遇和挑戰(zhàn)。經過這段時間在醫(yī)院的工作，我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期的工作讓我覺得力不從心。為此，我進行了長時間的思考，覺得醫(yī)院目前的工作安排和我自己之前做的職業(yè)規(guī)劃并不完全一致，而自己對一個新的領域也缺乏學習的興趣。
為了不因為我個人能力的原因而影響醫(yī)院的運作，經過深思熟慮之后我決定辭去目前在醫(yī)院和護士組所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給您帶來一定程度上的不便，對此我深表抱歉。
我已準備好在下周一從醫(yī)院離職，并且在這段時間里完成工作交接，以減少因我的離職而給醫(yī)院帶來的不便。
為了盡量減少對現(xiàn)有工作造成的影響，我請求在醫(yī)院的員工通訊錄上保留我的電子信箱和手機號碼1個月，在此期間，如果有同事對我以前的護理工作有任何疑問，我將及時做出答復。
我是懷著十分的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于您對我的關心、指導和信任，使我在護士行業(yè)獲得了很多機遇和挑戰(zhàn)。經過這段時間在醫(yī)院的工作，我在護士領域學到了很多知識，積累了一定的經驗，對此我深表感謝。
非常感謝您在這段時間里對我的教導和照顧。在醫(yī)院的這段經歷于我而言非常珍貴。將來無論什么時候，我都會為自己曾經是醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。
屈指一數(shù)，我來到公司也已然快三年了，在這近三年里，失掉了公司各位同事的多方協(xié)助，我從一個小職員到了企劃部主管的地位，完成了從校園人向職業(yè)人士的圓滿國度，我十分感激公司各位同事。恰是在這里我有過歡笑，也有過淚水，更有過播種。公司對等的人際關系和守舊的義務作風，一度讓我有著找到了依賴的覺得，在這里我能開心的義務，開心的學習�；蛟S這真是對的，由此我末尾了思考，仔細的思考。
祝醫(yī)院領導和所有同事身體健康、工作順利！
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。
護理辭職報告12
致尊敬的xxxx院長：
你們好！
我是xxxx，首先在此向你們致以最誠摯的問候！祝你們工作順心！生活愉快！天天好心情！
非常抱歉！上次我都沒有向你們道別就離開了醫(yī)院，一個讓我事業(yè)起步并深深培養(yǎng)過我的地方。對于我貿然離開離開醫(yī)院的行為，我在此正式向你們致以最真誠的歉意！誠請你們諒解！在xxxx待過的九個月，是我生命中非常難忘而極具意義的一段時光，xxxx的那種“家”的感覺給我留下了深刻的印象，這也必定是我今后�；亍凹摇笨纯吹牡淖钪匾蛑唬�
感謝醫(yī)院所有關心我、信任我的領導、老師們，無論今后我走到哪兒，我都會記住曾經給予我支持和幫助的人們，并用實際的行動予以回報，滴水之恩，當涌泉相報！
人生中有太多不可預測的機遇，有時機遇來臨的突然及寶貴，會讓每個面臨它的人作出一些旁人難以理解的決定，甚至會引來一些非議或負面影響，但這個舉動也必然會在一段時間后讓所有關注它的人為之嘆服。
一個人為什么會成功？是因為他有一顆成功的心，他時時刻刻為成功找經驗、找方法；一個人為什么會失��？是因為他有一顆失敗的心，他時時刻刻為失敗找理由、找借口。成功者歷經挫折而熱情不減！成功者永不放棄，放棄者永不成功！
為了理想和現(xiàn)實的需要，我再次決定離開xxxx。我很幸運地選擇了能實現(xiàn)理想和滿足現(xiàn)實需要的事業(yè)。請你們放心，我在任何時候，都會堂堂正正地做人，光明磊落地做事，正正當當?shù)貟赍X。
今天，請允許我在此正式向xxxx辭職，請領導們批準！
如果我的家人來向你們咨詢甚至求助什么，也請你們站在一個第三者的位子，保持一個中立的態(tài)度，一味地“幫”他們，很可能是在害他們，讓他們徒添煩惱；更可能是在害我，讓我徒添挫折。勸他們保持一個理性的思維和平和的心態(tài)，是真正地幫他們、關心我。請你們理解、支持！謝謝！
我完全能體會我的父母為我嘔心瀝血、無私付出的心情，所以我跟他們回來了一次，但我已經是成年人了，我有自己的思想和完全行為能力。我所做的一切決定都是經過了成熟的獨立思考后的結果，也是堅定而無怨無悔的。父母給成年子女充分的尊重和一個自由的空間，會讓他們的子女感激不已，子女同樣地也會用實際行動予以回報！我能自由的來去，說明了很多問題，也是對即將可能到來的一切荒。唐傳言的最有力反擊，我堅信院領導們不會被這些負面影響蒙惑。
今年年底，我一定會回萍鄉(xiāng)、回xxxx拜訪你們！
最后，再次祝你們每天都擁有一個好的心情！
此致
敬禮
申請人：xxxxxx
xxxxxxxx年xxxxxxxx月xxxxxxxx日
護理辭職報告13
尊敬的醫(yī)院領導：
您好！
感謝你能抽出寶貴時間閱讀我的辭職信。
我懷著非常不舍的心情提交了辭職信，我記得剛到醫(yī)院的時候什么都不懂，是你們的關心，指導和信任，讓我學到了很多東西，使我在護士行業(yè)獲得機遇和挑戰(zhàn)，經過這段時間在醫(yī)院的工作，積累了很多的經驗，對此我深表感激。
由于我自身能力的不足，近期工作讓我覺的力不從心，為此，我進行了長時間的思考，覺的自己應該好好整理下情緒，走出去充充電，學習一些新的知識，開闊一下自己的視野。因此，我準備于20xx年x月，對我而言非常珍貴，將來無論什么時候，我都會為自己曾經是這醫(yī)院的一員而感到驕傲，我覺的在這工作經歷，將是我整個職業(yè)發(fā)展中重要的一部分。
此致
敬禮！
辭職人：xxx
20xx年x月x日
護理辭職報告14
尊敬的領導：
本人何XX，200x年x月x日應聘于xxx市紅十字醫(yī)院在婦產科任護士工作至今。
三人行，必有我?guī)�。一年多來，承蒙領導和同事們的關心和照顧，本人在工作上取得了一定的成績，極大的開闊了視野，增長了社會知識和閱歷。樹立了正確的價值觀和人生觀，為今后的人生道路奠定了堅實的基礎。
道不同，不相為謀�？v觀醫(yī)院上下，官僚之風盛行，固步自封者、尸身其位者、小人得志者、背信棄義者、勾心斗角者、沽名釣譽者大行其道。我本想出污泥而不染、獨善其身。然，木秀于林，風必摧之，我本松竹之軀，寧折不彎。繼續(xù)工作下去，有違本人處世之道，醫(yī)學教育亦不利于醫(yī)院相安無事的和諧氛圍。
睹一落葉，知天下將寒。本人決定：從即日起辭職。請院領導予以批準!
此致
何XX
20xx年x月x日
護理辭職報告15
尊敬的醫(yī)院領導：
您好！首先感謝您在百忙之中抽出時間閱讀我的辭職報告。
我是懷著十分復雜的心情寫這封辭職信的。自我進入醫(yī)院之后，由于各位領導、同事對我的關心、指導和信任，使我在護士崗位上獲得了很多收獲。經過這段時間在醫(yī)院的工作，我在護士職業(yè)領域學到了很多新知識，積累了一定經驗，對此我深表感激。
由于我自身身體不適，及方便照顧家庭之原因，在短期內自感難以全身心投入護士崗位。為此，我經過了慎重思考，為了不因為我個人原因而影響集體的高效運作，經過深思熟慮后我決定辭去目前所擔任的職務和工作。我知道這個過程會給集體帶來一定程度的不便，對此我深表抱歉。
非常感謝各位領導、同事在這段時間里對我的教導和照顧。在醫(yī)院的這段經歷于我而言非常珍貴，將來無論什么時候，我都會為自己曾經是XX市人民醫(yī)院的一員而感到榮幸。我確信在醫(yī)院的這段工作經歷將是我整個職業(yè)生涯發(fā)展中相當重要的一部分。今天，請允許我在此正式向醫(yī)院辭職，請領導們批準！
祝醫(yī)院領導和所有同事身體健康、工作順利！
再次對我的離職給醫(yī)院帶來的不便表示抱歉，同時我也希望醫(yī)院能夠體恤我的個人實際，對我的申請予以考慮并批準。
此致
敬禮
申請人：XXX
20xx年x月x日
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