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心理評(píng)估診斷報(bào)告
在當(dāng)下社會(huì)，越來越多人會(huì)去使用報(bào)告，報(bào)告具有成文事后性的特點(diǎn)。我們應(yīng)當(dāng)如何寫報(bào)告呢？下面是小編為大家整理的心理評(píng)估診斷報(bào)告，希望能夠幫助到大家。
一、一般資料
人口學(xué)資料：徐女士，女，46歲，已婚，育有一女，某職業(yè)院校后勤老師，現(xiàn)在家待崗。
個(gè)人成長史：四兄弟排行老二，無姊妹，身體健康，無重大軀體疾病史，家族無精神疾病史，學(xué)歷中專，從小父母很少管教，性格開朗，為人善良，交友廣泛。
精神狀態(tài)：感知覺、記憶及思維未見異常，情緒不穩(wěn)定、稍低落，出現(xiàn)焦慮情緒。
身體狀態(tài)：輕度睡眠障礙，食欲不振，醫(yī)學(xué)檢查軀體正常。
社會(huì)功能：影響正常生活。
心理測驗(yàn)結(jié)果：沒有做心理測試。
二、主訴和個(gè)人陳述
主訴：敏感多疑，情緒不穩(wěn)定、稍低落，出現(xiàn)焦慮情緒。輕度睡眠障礙，食欲不振。
個(gè)人陳訴：因丈夫意外發(fā)生車禍，生活被迫打亂，女兒在外上學(xué)，無依無靠。丈夫發(fā)生意外后，丈夫的家人及朋友對(duì)母女二人態(tài)度異常冷漠，甚者不聞不問，說風(fēng)涼話。丈夫外邊有錢財(cái)，但是無人歸還，證據(jù)不足。因?yàn)樯磉叺呐笥殉霈F(xiàn)類似狀況，造成子女心理問題，生活困難，他人搶奪屬于自己的財(cái)產(chǎn)，所以擔(dān)心自己的女兒會(huì)出現(xiàn)心理問題，母女二人的生活會(huì)發(fā)生改變，會(huì)影響女兒一生的幸福。所以身邊的家人及朋友問起家庭經(jīng)濟(jì)狀況時(shí)，會(huì)產(chǎn)生多疑，擔(dān)心有人來搶奪屬于女兒的財(cái)產(chǎn)。晚上不敢睡覺，總是提高警惕擔(dān)心意外發(fā)生。不敢單獨(dú)過馬路，擔(dān)心自己發(fā)生意外，不希望女兒離開自己的視線范圍，覺得自己孤獨(dú)、害怕。出現(xiàn)輕微的焦慮，想要離開現(xiàn)在熟悉的環(huán)境，找一個(gè)無人認(rèn)識(shí)自己的地方和女兒重新開始生活。多疑的對(duì)象只限于家人，沒有泛化。
三、觀察和他人反映
咨詢師觀察到的情況：徐女士，身材偏瘦，皮膚暗黃，看上去疲憊，情緒低落，伴有焦慮。穿著簡潔，很干凈。在朋友的陪同下來咨詢。對(duì)人禮貌，說話有些回避。對(duì)自己要求高，認(rèn)為靠自己的努力可以打拼來一切，不求他人。坦言只要對(duì)女兒好，自己做什么都行。但是丈夫留給女兒的一切任何人都不可以侵占。只想和女兒好好生活，女兒是其全部，提及女兒時(shí)情緒稍有激動(dòng)，表示想要離開現(xiàn)在熟悉的環(huán)境，找一個(gè)無人認(rèn)識(shí)自己的地方和女兒重新開始生活。無泛化。其女訴說：母親開始擔(dān)心我未來的生活會(huì)因此而改變，擔(dān)心家人來侵占屬于我們的財(cái)產(chǎn)。對(duì)家人開始多疑，不愿于家人有過多的來往。當(dāng)身邊的朋友問起他我父親的事情時(shí)，他選擇逃避，甚至是不出門。在家時(shí)喜歡將窗簾拉上，朋友或家人來電話時(shí)希望我去接聽。不希望我離開她太久，特別依賴我。晚上睡眠質(zhì)量下降，總是在做惡夢，會(huì)被噩夢驚醒，然后徹夜未眠。吃的東西很少。不喜歡花錢買東西，總說能不花錢就別花。在和家人見面時(shí)，總是說家人看他的眼觀和以前不同了，總是在背后議論她，說她的不是。認(rèn)為他人在覬覦我的財(cái)產(chǎn)。說自己的命不好，希望我要掌握好自己的命運(yùn)，不要讓別人看清了自己。
四、評(píng)估與診斷
心理診斷：一般心理問題
�。ㄒ唬⒃\斷依據(jù)：
1、根據(jù)求助者的資料，綜合其相關(guān)因素，家庭中無精神病史，本人無重大疾病史。依據(jù)精神活動(dòng)病與非病的三原則，徐女士的知情意協(xié)調(diào)、一致，個(gè)性穩(wěn)定，有自知力，主動(dòng)求醫(yī)，并且沒有表現(xiàn)出幻覺、妄想等精神病的癥狀，因此可排除精神病性障礙。
2、社會(huì)調(diào)查顯示來訪者的社會(huì)功能正常。
3、對(duì)照癥狀學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)，該求助者表現(xiàn)出煩躁、情緒不穩(wěn)定、稍低落，焦慮的癥狀；從嚴(yán)重程度上看，該求助者的反應(yīng)強(qiáng)度不甚強(qiáng)烈，反應(yīng)也只局限于擔(dān)心女兒的未來生活受到影響，沒有影響邏輯思維等，無回避和泛化，沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響；從病程標(biāo)準(zhǔn)看，病程只有三個(gè)多月；從除外標(biāo)準(zhǔn)看，該求助者的心理問題并不嚴(yán)重，時(shí)間也較短。因此可以排除嚴(yán)重心理問題和神經(jīng)癥性心理問題，經(jīng)過檢查排除器質(zhì)性的病變，符合一般心理問題的診斷。
（二）、主要表現(xiàn)：
心情煩躁，情緒不穩(wěn)定，出現(xiàn)焦慮情緒，輕度睡眠障礙。
�。ㄈ㈣b別診斷：
1、與精神分裂癥相鑒別：根據(jù)病與非病的三原則，徐女士的知、情、意是統(tǒng)一的，對(duì)自己的心理問題有自知力，有主動(dòng)求醫(yī)的行為，無邏緝思維的混亂，無感知覺異常，無幻覺妄想等精神病的癥狀，因此可以排除精神病性障礙。
2、與抑郁癥相鑒別：徐女士雖然情緒不穩(wěn)定、稍低落，但這些皆因內(nèi)心沖突引起。而且他沒有興趣缺乏、自罪自責(zé)、自殺意念等癥狀，未嚴(yán)重影響社會(huì)功能和邏輯思維，因此可排除抑郁癥。
3、與嚴(yán)重心理問題相鑒別：嚴(yán)重心理問題的反應(yīng)強(qiáng)度強(qiáng)烈，反應(yīng)已泛化，對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，病程大于兩個(gè)月。而徐女士的心理問題沒有對(duì)社會(huì)功能造成嚴(yán)重影響，持續(xù)的時(shí)間也較短，因此可以排除嚴(yán)重心理問題。
（四）、原因分析：
1、生物因素：徐女士，女性，46歲，處在更年期時(shí)期；
2、社會(huì)因素：
�。�1）負(fù)性生活事件的影響，丈夫的意外死亡；
�。�2）家人和朋友的客觀態(tài)度；
3、心理因素：
�。�1）存在不良認(rèn)知：認(rèn)為每個(gè)家庭都會(huì)出現(xiàn)侵占財(cái)產(chǎn)現(xiàn)象
（2）求助者嚴(yán)格要求自己，個(gè)性追求完美；
五、咨詢目標(biāo)
心理咨詢的目標(biāo)是根據(jù)求助者的心理問題的性質(zhì)和程度，通過與求助者共同協(xié)商確立的有效目標(biāo)，目標(biāo)要具體、可行、積極、雙方可以接受、屬于心理學(xué)性質(zhì)、可以評(píng)估、多層次統(tǒng)一。根據(jù)以上的評(píng)估與診斷，同徐女士協(xié)商，確定如下咨詢目標(biāo)：
�。ㄒ唬�、具體目標(biāo)與近期目標(biāo)：緩解徐女士的情緒，讓徐女士留在現(xiàn)在熟悉的工作生活環(huán)境中，和朋友及家人還是正常的溝通與交流。
（二）、最終目標(biāo)與長期目標(biāo)：改變一些不合理的認(rèn)知，完善徐女士的認(rèn)知，學(xué)會(huì)正確地接受他人的關(guān)心與問候，可以讓女兒正常的生活，而非天天陪伴徐女士，可以正常獨(dú)立的生活。
六、咨詢方案
�。ㄒ唬�、咨詢過程
第一階段是心理評(píng)估和診斷階段，建立咨詢關(guān)系，收集資料，進(jìn)行心理診斷，確定咨詢目標(biāo)。
第二階段是咨詢階段，首先幫助求助者分析和解決問題，改變其不合理的認(rèn)知及不良的情緒與行為。
第三階段是鞏固與結(jié)束階段，使求助者把在咨詢中學(xué)到的東西運(yùn)用于今后的生活中，不斷完善人格，提高心理健康水平。
�。ǘ�、主要咨詢方法與適用原理：
認(rèn)知療法理論：認(rèn)知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程的心理治療方法。認(rèn)知行為療法具有以下特點(diǎn)：
1、求助者和咨詢師是合作關(guān)系；
2、假設(shè)心理痛苦在很大程度上是認(rèn)知過程發(fā)生機(jī)能障礙的結(jié)果；
3、強(qiáng)調(diào)改變認(rèn)知，從而產(chǎn)生情感和行為方面的改變；
4、通常是一種針對(duì)具體的結(jié)構(gòu)性的目標(biāo)問題的短期和教育性的治療。所有認(rèn)知行為療法都建立在一種結(jié)構(gòu)性的心理教育模型上，強(qiáng)調(diào)家庭作業(yè)的作用，賦予求助者更多的責(zé)任，讓他們在治療之中和治療之外都承擔(dān)一種主動(dòng)的角色，同時(shí)都注意吸收各種認(rèn)知和行為策略來達(dá)到改變的目的。認(rèn)知行為療法可以有效地解決一般心理問題。
本案例中，徐女士的心理問題表面上似乎是丈夫意外身亡，導(dǎo)致心煩、情緒不穩(wěn)定等，實(shí)際上，真正原因是來自求助者本身錯(cuò)誤的認(rèn)知，具體表現(xiàn)在：他認(rèn)為：丈夫的趨勢導(dǎo)致孩子的無法正常生活學(xué)習(xí)和財(cái)產(chǎn)糾紛。
（三）、雙方的特定責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)。
1、求助者的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
責(zé)任：
�。�1）向咨詢師提供與心理問題有關(guān)的真實(shí)資料；
�。�2）積極主動(dòng)地與咨詢師一起探索解決問題的方法；
�。�3）完成雙方商定的作業(yè)。
權(quán)利：
�。�1）有權(quán)利了解咨詢師的受訓(xùn)背景和執(zhí)業(yè)資格；
�。�2）有權(quán)利了解咨詢的具體方法、過程和原理；
（3）有權(quán)利選擇或更換合適的咨詢師；
�。�4）有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢；
�。�5）對(duì)咨詢方案的內(nèi)容有知情權(quán)、協(xié)商權(quán)和選擇權(quán)。
義務(wù)：
�。�1）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的相關(guān)規(guī)定；
�。�2）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
�。�3）尊重咨詢師，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知咨詢師。
2、咨詢師的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)：
責(zé)任：
�。�1）遵守職業(yè)道德，遵守國家有關(guān)的法律法規(guī)；
�。�2）幫助求助者解決心理問題；
�。�3）嚴(yán)格遵守保密原則，并說明保密例外。
權(quán)利：
（1）有權(quán)利了解與求助者心理問題有關(guān)的個(gè)人資料；
�。�2）有權(quán)利選擇合適的求助者；
�。�3）本著對(duì)求助者負(fù)責(zé)的態(tài)度，有權(quán)利提出轉(zhuǎn)介或中止咨詢。義務(wù)：
�。�1）向求助者介紹自己的受訓(xùn)背景，出示營業(yè)執(zhí)照和執(zhí)業(yè)資格等相關(guān)證件；
（2）遵守咨詢機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定；
（3）遵守和執(zhí)行商定好的咨詢方案各方面的內(nèi)容；
�。�4）尊重求助者，遵守預(yù)約時(shí)間，如有特殊情況提前告知求助者。
七、咨詢過程：
1、目的：
（1）收集資料；
�。�2）建立咨詢關(guān)系；
�。�3）確定主要問題；
�。�4）探尋改變意愿；
�。�5）進(jìn)行心理診斷；
�。�6）確定咨詢目標(biāo)。
2、方法：會(huì)談法、診治療法、家庭療法。
3、過程：
�。�1）填寫咨詢登記表，詢問基本情況，介紹咨詢中的有關(guān)事項(xiàng)與規(guī)則；
�。�2）充分尊重求助者，用開放性問題與求助者交談，收集臨床資料，探尋求助者的心理矛盾及改變意愿；
�。�3）通過傾聽、共情、無條件地積極關(guān)注，讓求助者盡情傾訴，與其建立良好的咨詢關(guān)系；
（4）確定咨詢目標(biāo)；
�。�5）根據(jù)收集的材料，初步診斷為一般心理問題。
（6）實(shí)施具體的治療計(jì)劃：首先，登門上訪與案主女兒和案主進(jìn)行初次見面，并和案主女兒及案主會(huì)談。此次會(huì)談的主要目的是通過案主母親和案主雙方來了解案主求助的動(dòng)機(jī)，盡可能的找出案主當(dāng)前所面臨的心理困擾，作出是否需要給與幫助的決定。在會(huì)談過程中，一方面咨詢師通過以一種輕松、愉悅的談話方式，大致了解案主個(gè)人的基本信息、家庭的基本情況及其所面臨的困難，以確定是否可以結(jié)案，另一方面要向案主坦誠介紹咨詢師自我的身份、機(jī)構(gòu)的設(shè)置及服務(wù)內(nèi)容，以盡量減輕案主的疑慮和敏感度。其次：在與案主確立信任的專業(yè)關(guān)系后，咨詢師與案主開始進(jìn)行非正式的單獨(dú)會(huì)談，以傾聽、關(guān)切的態(tài)度切入話題，以減輕案主焦慮、不安的情緒。案主在剛開始往往不易通過自我認(rèn)識(shí)來發(fā)現(xiàn)自己的問題所在，咨詢師可以協(xié)助案主將生活中遇到的困難和自己的行為缺陷聯(lián)系起來，但一定要注意案主的情緒反應(yīng)，一旦其情緒比較激烈或感覺很為難時(shí)則立即停止，盡量保持會(huì)談?dòng)鋹偟姆諊�，使得�?huì)談不致因此而中斷。譬如可以從案主平時(shí)的一些日常生活問題如平時(shí)的興趣愛好，身邊朋友的狀況，對(duì)周圍身邊的鄰居、朋友的看法和感受等等，從這一連串的基本問題的引導(dǎo)中，咨詢師應(yīng)通過真誠、接納等的方法，設(shè)身處地站在案主的立場去體會(huì)案主的感受；
特別是提到一些案主心理困擾的問題時(shí)，如案主感覺女兒生活會(huì)改變，家人及朋友一樣的眼光，財(cái)產(chǎn)安全的問題，一方面讓案主盡情傾倒心中的“苦水”即委屈，使其心理壓抑得到適當(dāng)?shù)膬A訴和釋放，另一方面運(yùn)用同理心去體會(huì)案主的感受，譬如可以說“你的感受，我曾經(jīng)也體會(huì)過，我能理解你”等等，這樣無形中會(huì)拉近案主與咨詢師的距離，增進(jìn)彼此的信任感，有助于今后個(gè)案工作地順利開展。不過，在此階段，工作員應(yīng)盡量避免對(duì)案主進(jìn)行價(jià)值判斷，要保持情感中立和應(yīng)有的專業(yè)關(guān)系，同時(shí)，要始終圍繞會(huì)談最初所確立的目標(biāo)即幫助案主澄清個(gè)人的心理困難，釋放心中的壓抑和委屈而進(jìn)行，并對(duì)案主的一些情況作簡要的記錄，以外開展下一階段的訪談作準(zhǔn)備。第三：在了解了案主的基本需求之后，咨詢師作為中介者和協(xié)調(diào)者，開始介入案主的家庭，對(duì)案主的家庭尤其是女兒單獨(dú)開展個(gè)案訪談。首先將案主的一些心理感受和想法反饋給案主的女兒，使得案主女兒開始真正認(rèn)識(shí)到母親的困擾。提出一些可行性的改良建議，如一起做家務(wù)和外出購物、節(jié)假日一起外出旅游等，多給與案主一份關(guān)愛和鼓勵(lì)等。
八、咨詢效果評(píng)估
�。ㄒ唬�、求助者癥狀的改善：重新找到生活的重心，開始樂觀的面對(duì)生活，愿意與外界接觸，開始參加社交活動(dòng)。
�。ǘ�、求助者的自我評(píng)價(jià)：可以與朋友及家人正常的相處，不再刻意回避他人的關(guān)心和問候，心情好多了。
�。ㄈ�、求助者女兒的評(píng)估：人變得有朝氣了，可以正常的面對(duì)生活中的困難了，不在灰心沮喪的面對(duì)朋友及家人。
�。ㄋ模�、咨詢師的評(píng)估：通過跟蹤了解，求助者生活態(tài)度樂觀積極，能夠正確面對(duì)與家人的矛盾，可以正常的接受他人的提問并回答。
通過以上評(píng)估，可以看出本案例咨詢效果基本達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。
九、個(gè)案反思與總結(jié)
在開展個(gè)案工作過程中，咨詢師對(duì)案主要始終保持中立的專業(yè)關(guān)系，特別是要注意適當(dāng)?shù)倪\(yùn)用“同感”的方法去體會(huì)和理解案主的感受，不能為案主的情感所左右而偏離了服務(wù)治療的初衷；而且，盡量避免對(duì)案主的問題作自我的價(jià)值判斷，以免加劇案主內(nèi)心不安而使會(huì)談過早的終止。與此同時(shí)，咨詢師應(yīng)本著平等的、真誠的態(tài)度，以一種探討、協(xié)商的口吻和案主進(jìn)行訪談，這樣要?jiǎng)?chuàng)造一種輕松、愉快的氣氛，從而幫助案主提升對(duì)問題的自決能力。針對(duì)案主的不配合，咨詢師要投其所好，根據(jù)案主的喜好進(jìn)入他的生活，再慢慢去引導(dǎo)他。咨詢師要時(shí)時(shí)關(guān)注案主的心理變化，盡快獲得案主信任，鞏固彼此之間的關(guān)系。為咨詢師自己必須有預(yù)見性的準(zhǔn)備，要有能力引導(dǎo)案主的講話，學(xué)會(huì)靈活運(yùn)用各種溝通技巧開展訪談，而不能毫無目的的進(jìn)行會(huì)談，這就需要我們咨詢師要事前充分準(zhǔn)備好談話的主題和需要信息，咨詢師要有良好的職業(yè)道德品質(zhì)，遵循保密原則，要擁有專業(yè)的咨詢知識(shí)和臨場應(yīng)變能力。我還有太多的不足，專業(yè)知識(shí)的欠缺，經(jīng)驗(yàn)少，不能夠靈活運(yùn)用知識(shí)，在共情的同時(shí)會(huì)加入自己的主觀判斷和價(jià)值觀，在面對(duì)突發(fā)狀況是會(huì)有些慌張。在開展個(gè)案工作時(shí)受時(shí)間、精力等方面的限制，無法在短期內(nèi)對(duì)案主及其家庭形成一個(gè)全面、完整的了解，因而可能會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的問題診斷和一些不利案主恢復(fù)的疏漏；而且，由于受服務(wù)時(shí)間的限制，對(duì)案主開展的個(gè)案輔導(dǎo)治療效果可能不會(huì)持續(xù)很久，案主的問題可能還會(huì)出現(xiàn)反彈，這是我無法掌控的。希望在以后可以改進(jìn)。
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