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個(gè)案護(hù)理報(bào)告
在當(dāng)下社會(huì)，報(bào)告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，寫報(bào)告的時(shí)候要注意內(nèi)容的完整。那么你真正懂得怎么寫好報(bào)告嗎？下面是小編為大家收集的個(gè)案護(hù)理報(bào)告，希望對(duì)大家有所幫助。
一、案例介紹：
患者，男性，35歲，患者因“反復(fù)頭昏左側(cè)肢體無(wú)力3年，再發(fā)1月”于20xx年06月13日09:30入院。
3年前患者因情緒激動(dòng)時(shí)突感頭昏，并班左側(cè)肢體無(wú)力及流涎，無(wú)頭痛、惡心及嘔吐，無(wú)失語(yǔ)、抽搐及意識(shí)障礙，無(wú)大小便失常及飲水嗆咳，即至“市一醫(yī)”就診，作頭顱cT示“腦出血”，考慮“高血壓腦出血”，經(jīng)治療后病情緩解，此后患者經(jīng)鍛煉肢體功能恢復(fù)尚可，但頭昏反復(fù)發(fā)生，血壓時(shí)有波動(dòng)，1月前患者無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)頭昏伴左側(cè)肢體無(wú)力，無(wú)惡心、嘔吐,無(wú)頭痛、意識(shí)障礙，無(wú)畏寒、發(fā)熱等不適，未珍治，今為進(jìn)一步診治，至我院，門診收入我科，病后精神、飲食尚可，二便如常，體重?zé)o明顯增減。
既往曾患“高血壓病”10+年，血壓最高達(dá)180/110mmHg，現(xiàn)口服“厄貝沙坦、美托洛爾”降壓治療，自述血壓控制可。半年前曾與我院診斷“頸動(dòng)脈硬化癥；腰椎間盤膨出癥”，偶感腰部疼痛。否認(rèn)有“糖尿病、心臟病”病史。否認(rèn)有：“肝炎、結(jié)核、傷寒”病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)藥物食物過(guò)敏。
查體：T36.8c P78次/分R20次/分BP182/110mmHg，神清，語(yǔ)言流利，鞏膜無(wú)黃染，結(jié)膜紅潤(rùn)，眼瞼、雙踝部無(wú)水腫，心尖搏動(dòng)正常，腹部無(wú)壓痛，肝脾無(wú)腫狀，腸鳴音正常。
入院診斷：Ⅱ型高血壓病
二、治療要點(diǎn)：
入院后遵醫(yī)囑給與降血壓治療，高血壓急癥治療靜脈給藥，通過(guò)直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈降壓，開(kāi)始以每分鐘10—25ug速率靜脈點(diǎn)滴，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴注速率。
三、護(hù)理措施：
�。ㄒ唬┮话阕o(hù)理
1.飲食指導(dǎo)：合理飲食是高血壓病治療的基礎(chǔ)，對(duì)控制疾病，預(yù)防并發(fā)癥至關(guān)重要，對(duì)患者進(jìn)行合理飲食指導(dǎo)，控制總熱量攝入，適當(dāng)增加有氧運(yùn)動(dòng)。以低鹽低膽固醇，高維生素飲食為主，多食含碘和維生素c食品；
2.生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者充分認(rèn)識(shí)到高血壓對(duì)健康的危害及控制危險(xiǎn)因素的重要意義，自覺(jué)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，指導(dǎo)患者制定個(gè)體化作息時(shí)間表，保持運(yùn)動(dòng)與休息平衡，保證充足睡眠。
3.保持大便通暢：多飲水，多食易消化食物。
�。ǘ┯盟幾o(hù)理
1.藥物副作用的觀察遵醫(yī)囑予降壓藥物治療，測(cè)量用藥前后的血壓以判斷療效，并觀察藥物的副作用。
2.用藥注意事項(xiàng)降壓藥物使用從小劑量開(kāi)始，遵醫(yī)囑調(diào)整劑量，不可自行增減要量或突然撤換藥物。注意降壓不宜過(guò)快、過(guò)低，用藥期間指導(dǎo)病人起床不宜太快，動(dòng)作不宜過(guò)猛，防止頭暈加重，外出活動(dòng)應(yīng)有人陪伴，以防暈倒引起外傷。
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1.血壓及癥狀監(jiān)測(cè)觀察病人血壓改變，每天測(cè)血壓2次，必要時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估病人頭痛，頭暈程序持續(xù)時(shí)間，是否伴有眼花、耳鳴、惡心、嘔吐等癥狀。
2.嚴(yán)密觀察并發(fā)癥征象觀察有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨后疼痛等心臟受損的表現(xiàn)，觀察頭痛性質(zhì)、精神狀態(tài)、視力、語(yǔ)言能力、肢體活動(dòng)障礙等急性腦血管疾病的表現(xiàn)，注意有無(wú)尿量變化，有無(wú)水腫以及腎功檢查結(jié)果是否異常，以使及早發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭。
3.防止低血壓反應(yīng)，避免受傷指導(dǎo)病人改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以防發(fā)生急性低血反應(yīng)護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向病人解釋病情，緩解病人壓力，有助于減輕病人頭痛癥狀。
（四）心理護(hù)理
老年高血壓病與情緒緊張、環(huán)境不良刺激等因素有關(guān),患者多有焦躁、抑郁、易激動(dòng)等心理特點(diǎn)，不良的情緒對(duì)高血壓的控制及并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展易形成負(fù)面的影響，護(hù)理人員應(yīng)深入了解患者存在的各種思想、顧慮,有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)，向患者及家屬說(shuō)明精神因素與疾病形成的關(guān)系、教會(huì)患者掌握一定的心理應(yīng)急方式，學(xué)會(huì)自我心理疏導(dǎo)、心理調(diào)節(jié)，提高心里承受能力，保持良好的心理狀態(tài)，盡量避免高血壓誘發(fā)因素，以維持血壓的穩(wěn)定,提高戰(zhàn)勝疾病的信心。
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1.指導(dǎo)病人合理安排生活，注意勞逸結(jié)合，定期測(cè)量血壓。
2.提高病人的社會(huì)適應(yīng)能力，避免各種不良刺激的影響。
3.保持大便通暢，必要時(shí)服用緩瀉劑。
4.囑病人按時(shí)服藥，適當(dāng)參與活動(dòng)。
5.高血壓持續(xù)升高或出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心等癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。
四、護(hù)理體會(huì)：
�。�1）通過(guò)此患者的護(hù)理我了解了高血壓患者的護(hù)理與患者本身的配合也很重要。感受最深的還有，此病情很有可能會(huì)復(fù)發(fā)，情緒容易激動(dòng)，所以飲食護(hù)理和心理護(hù)理都很重要，護(hù)理人員不僅要監(jiān)督病人飲食還要給與患者較多的關(guān)心和耐心，同時(shí)也要和家長(zhǎng)有較好的溝通。
�。�2）通過(guò)此次實(shí)習(xí)我能獨(dú)立完成對(duì)患者的生命體征的監(jiān)測(cè)、氧氣吸入療法、心電監(jiān)護(hù)、靜脈留置套管針、靜脈輸液、靜脈采血、皮內(nèi)、皮下注射等護(hù)理技能操作。與患者能取得良好的溝通，能取得患者與家屬的信任和配合。
�。�3）通過(guò)此患者的護(hù)理你感受最深的、收獲最大的內(nèi)容的描述。通過(guò)對(duì)高血壓患者的護(hù)理，是我感受最深的是要做好護(hù)士這個(gè)職業(yè)必須要牢固的掌握好理論與臨床知識(shí)，理論聯(lián)系實(shí)踐，也必須有良好的協(xié)調(diào)與分析能力，更要有一定的耐心和細(xì)心必須做好“三查七對(duì)”。此類病人入院時(shí)出現(xiàn)頭昏很有可能伴有其他疾病，出現(xiàn)呼吸困難、昏迷等，此時(shí)家屬也會(huì)因?yàn)檫^(guò)于擔(dān)心而著急把希望依賴與醫(yī)護(hù)人員，面對(duì)這一切護(hù)理人員必須學(xué)會(huì)冷靜，做到不慌不亂，有條理的將家屬安置一旁，護(hù)士要配合醫(yī)生做好搶救工作，安置搶救床，安置臥位，上氧，監(jiān)測(cè)生命體征、上心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血壓，建立通道、靜脈采血標(biāo)本，靜脈輸液、吸痰等護(hù)理技術(shù)操作。隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓和生命征，鍛煉的是護(hù)士的協(xié)調(diào)和分析能能力，這些搶救工作也需要熟練的操作技能訓(xùn)練，護(hù)士要在工作中不斷加強(qiáng)自己的操作技能，也要學(xué)會(huì)觀察病情變化，同時(shí)還要有不斷開(kāi)拓創(chuàng)新、嚴(yán)思敏捷、附有高度的責(zé)任心和耐心，多理解病人，多關(guān)心病人，做一名合格的護(hù)士。
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