醫(yī)保檢查整改報(bào)告
在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中,報(bào)告的用途越來越大,要注意報(bào)告在寫作時(shí)具有一定的格式。那么報(bào)告應(yīng)該怎么寫才合適呢?下面是小編整理的醫(yī)保檢查整改報(bào)告,歡迎大家分享。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告1
一年以來,在區(qū)委區(qū)政府堅(jiān)強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)下,在市醫(yī)保局指導(dǎo)支持下,堅(jiān)持以人民健康為中心,按照“;尽⒖沙掷m(xù)、惠民生、推改革”總要求,始終把打擊欺詐騙保行為作為首要任務(wù),扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理,全力維護(hù)醫(yī);鸢踩怀鲆皇肿バ麄,一手抓治理,兩手硬、兩促進(jìn),積極推進(jìn)宣傳與打擊并重、相得益彰的工作局面,努力構(gòu)建一個(gè)“不敢騙、不能騙、不想騙”的監(jiān)管新格局,取得一定成效。
一、強(qiáng)化宣傳,積極營造維護(hù)醫(yī);鸢踩諊
1.精心組織,周密部署。按照市局部署和安排,宜秀區(qū)醫(yī)保局及時(shí)研究制定了《宜秀區(qū)學(xué)習(xí)宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉暨醫(yī)保宣傳月活動(dòng)實(shí)施方案》并以文件下發(fā)。同時(shí)迅速翻印國家頒布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(以下簡稱《條例》)和國家醫(yī)保局制作的宣傳海報(bào)、宣傳折頁并下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。為了使醫(yī)保系統(tǒng)干部職工和醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人深化理解《條例》及相關(guān)醫(yī)保法規(guī),開展分級培訓(xùn)。4月21日,局舉辦專題培訓(xùn)班,組織對鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦全體同志、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要負(fù)責(zé)人及負(fù)責(zé)醫(yī)保工作的同志就學(xué)習(xí)貫徹執(zhí)行《條例》和醫(yī)保業(yè)務(wù)進(jìn)行專題培訓(xùn)。隨后,鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦會(huì)同屬地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織對本單位職工和轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、診所等負(fù)責(zé)人進(jìn)行培訓(xùn),醫(yī)藥機(jī)構(gòu)組織對單位全體職工進(jìn)行培訓(xùn)。與此同時(shí),各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合實(shí)際,及時(shí)跟進(jìn),開展了系列學(xué)習(xí)宣傳活動(dòng),迅速掀起了學(xué)習(xí)宣傳貫徹《條例》及醫(yī)保法規(guī)新熱潮。
2.突出重點(diǎn),現(xiàn)場宣講。一是各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦和轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紛紛設(shè)置醫(yī)保政策宣傳專欄,滾動(dòng)播放宣傳標(biāo)語,發(fā)放宣傳折頁、便民手冊等宣傳材料,開展現(xiàn)場宣傳咨詢活動(dòng)。二是推進(jìn)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及醫(yī)保政策“進(jìn)企業(yè)、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)商場、進(jìn)鄉(xiāng)村、進(jìn)醫(yī)院”活動(dòng)。4月23日區(qū)醫(yī)保局聯(lián)合市醫(yī)保服務(wù)中心、區(qū)直機(jī)關(guān)工委、區(qū)民生辦、區(qū)衛(wèi)健委赴楊橋鎮(zhèn)鳳水花苑小區(qū)開展醫(yī)保宣傳月暨“三走進(jìn)、三服務(wù)”活動(dòng)。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保辦跟進(jìn)采取多種形式開展醫(yī)保政策“進(jìn)村入戶”活動(dòng)。據(jù)統(tǒng)計(jì),4月份以來,全區(qū)發(fā)放各種宣傳材料近萬份,開展醫(yī)保政策宣講活動(dòng)12場。
3.廣泛宣傳,營造氛圍。一是及時(shí)召開宣傳《條例》新聞發(fā)布會(huì)4月12日區(qū)醫(yī)保局召開宣傳《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》新聞發(fā)布會(huì)就《條例》出臺背景、適用范圍、基金使用各相關(guān)主體的.職責(zé)、強(qiáng)化監(jiān)管措施方面的規(guī)定以及對騙保等違法行為的懲處等五個(gè)方面進(jìn)行解讀。二是利用宜秀有線電視臺持續(xù)一個(gè)月滾動(dòng)播放國家醫(yī)保局制作的《條例》宣傳正片和動(dòng)漫宣傳片。三是利用宜秀新聞網(wǎng)、局微信公眾號等媒介相繼推送報(bào)道宣傳貫徹《條例》和打擊欺詐騙;顒(dòng)情況。四是公布打擊欺詐騙保舉報(bào)電話。在全區(qū)公布舉報(bào)投訴電話:5939448和醫(yī)保咨詢熱線:5939445 兩部電話,暢通醫(yī)保投訴舉報(bào)渠道。
二、注重治理,不斷加大打擊欺詐騙保力度
1.積極謀劃,專題部署。全市醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理會(huì)議召開后,局領(lǐng)導(dǎo)班子召開專題會(huì)議研究貫徹落實(shí)措施,制定出臺了《20xx年全區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》并以文件下發(fā)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)。4月1日召開全區(qū)醫(yī)保工作會(huì)議暨定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作推進(jìn)會(huì)。集中傳達(dá)學(xué)習(xí)了全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作會(huì)議精神和市局《20xx年全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作方案》和《關(guān)于開展打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)的通知》。重點(diǎn)就全區(qū)20xx年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作及打擊基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)行動(dòng)做了全面部署和安排。
2.迅速開展核查,做到全覆蓋。3月初區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)深挖徹查持續(xù)打擊欺詐騙保行為工作包保督導(dǎo)方案的通知》,并會(huì)同區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、衛(wèi)健委、宜秀公安分局聯(lián)合組織2個(gè)檢查組對轄區(qū)6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院(中心)重點(diǎn)就“三假”等違法違規(guī)行為和貫徹執(zhí)行國家醫(yī)保局2號令等醫(yī)保政策法規(guī)情況進(jìn)行現(xiàn)場檢查,并對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行現(xiàn)場交辦,限期整改完成。同時(shí)組織6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)保辦會(huì)同承擔(dān)村室一體化管理的衛(wèi)生院,按照省局制定《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查清單》《醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店現(xiàn)場檢查清單》項(xiàng)目對轄區(qū)65家村室(衛(wèi)生站)和53家定點(diǎn)藥房(店)進(jìn)行逐項(xiàng)現(xiàn)場核查,于4月15日全面完成。9月份,按照市局《關(guān)于市區(qū)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行“網(wǎng)格化“監(jiān)管的通知》要求,我們聘請第三方國元保險(xiǎn)公司專業(yè)人員對市局劃入我區(qū)網(wǎng)格化管理的經(jīng)開區(qū)菱北辦事處轄區(qū)73家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)(村室診所25家、藥房48家)進(jìn)行現(xiàn)場核查。通過三輪檢查,確保了市局分級網(wǎng)格化劃入我區(qū)管理的96家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和101家定點(diǎn)藥房(店)現(xiàn)場核查全覆蓋。檢查表明,由于三年來打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理工作的開展,轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保法規(guī)意識明顯增強(qiáng),醫(yī)療服務(wù)行為得有了明顯規(guī)范,但是少數(shù)村室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站仍然存在就診記錄不規(guī)范和上傳數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)等問題。對此,檢查組要求其立即整改。
3.扎實(shí)推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作。11月份,區(qū)醫(yī)保局抽調(diào)專業(yè)人員組成專項(xiàng)檢查小組,以“四不兩直”方式圍繞市局《關(guān)于推進(jìn)欺詐騙取城鄉(xiāng)居民門診統(tǒng)籌基金專項(xiàng)整治暨基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項(xiàng)行動(dòng)回頭看工作的通知》要求和市醫(yī)保管理中心提供的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)對轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)13家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(6家鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院,1家民營醫(yī)院,6家村室)進(jìn)行現(xiàn)場核查。本次檢查雖然未發(fā)現(xiàn)醫(yī)保重大違法違規(guī)行為,但是也發(fā)現(xiàn)部分村室門診報(bào)銷資料資料不全,少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為不規(guī)范等問題。對此,核查小組立即約談了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人,限期整改。局就此下發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)行為的通知》要求轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即開展自查自糾并將自查自糾整改情況上報(bào)區(qū)醫(yī)保局。
4.全面完成區(qū)委巡察反饋問題整改。高度重視巡察反饋問題,成立專班組織整改。在市局大力支持下,及時(shí)組織協(xié)調(diào)專業(yè)力量對區(qū)委巡察反饋的2家(安慶博愛醫(yī)院、安慶濟(jì)和醫(yī)院)存在違規(guī)行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并根據(jù)其存在的違規(guī)行為,依照醫(yī)保法規(guī)有關(guān)條款分別作出處理。拒付、追繳醫(yī);鸷褪杖∵`約金共計(jì)43.69萬元。
一年來,宜秀醫(yī)保系統(tǒng)雖然持續(xù)推進(jìn)打擊欺詐騙保維護(hù)醫(yī);鸢踩隽舜罅康墓ぷ,但是與上級組織要求和參保群眾期待相比仍然存在一些問題和不足。一是醫(yī);鸨O(jiān)管力量單薄,監(jiān)管效果不夠明顯。二是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行業(yè)自律發(fā)展不夠平衡。通過近年來對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查情況反映,轄區(qū)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)法規(guī)意識明顯比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng),執(zhí)行診療規(guī)范和用藥指南也比民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)好等。對此,我們將在今后的工作中著力予以解決。
三、下一步工作安排
下一步我們將突出打擊欺詐騙保、維護(hù)醫(yī);鸢踩@一主責(zé)主業(yè),按照區(qū)委區(qū)政府和市局部署和要求,持續(xù)推進(jìn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作。重點(diǎn)做好如下工作:
一是堅(jiān)持打宣并舉,持續(xù)開展醫(yī)保法規(guī)宣傳。重點(diǎn)是開展好醫(yī)保宣傳月,持續(xù)推動(dòng)醫(yī)保政策“六進(jìn)”;突出重點(diǎn),適時(shí)開展線上宣傳,線下宣講活動(dòng)。
二是認(rèn)真落實(shí)市局定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分級網(wǎng)格化管理要求,持續(xù)做好轄區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管。重點(diǎn)是全覆蓋現(xiàn)場核查和“雙隨機(jī)一公開”工作。
三是積極推進(jìn)部門聯(lián)動(dòng),發(fā)揮職能優(yōu)勢,形成打擊合力。重點(diǎn)是發(fā)揮各自職能優(yōu)勢,推進(jìn)信息互通、資源共享;適時(shí)組織開展聯(lián)合執(zhí)法檢查,剛性兌現(xiàn)法規(guī),推動(dòng)形成強(qiáng)力監(jiān)管局面。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告2
在區(qū)醫(yī)保中心的指導(dǎo)下,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的高度重視支持下,嚴(yán)格按照國家、市、區(qū)有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求,認(rèn)真履行《xx市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書》。經(jīng)以院長為領(lǐng)導(dǎo)班子的正確領(lǐng)導(dǎo)和本院醫(yī)務(wù)人員的共同努力,xx年的醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常,未出現(xiàn)費(fèi)用超標(biāo)、借卡看病、超范圍檢查等情況,在一定程度上配合了區(qū)醫(yī)保中心的工作,維護(hù)了基金的安全運(yùn)行,F(xiàn)我院對xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對照評定辦法認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高對醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識
為加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了有關(guān)人員組成的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。多次組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,,針對本院工作實(shí)際,查找差距,積極整改。著眼未來與時(shí)俱進(jìn),共商下步醫(yī)保工作大計(jì),開創(chuàng)和諧醫(yī)保新局面。我院把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作醫(yī)院大事來抓,積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步,堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。加強(qiáng)自律管理、推動(dòng)我院加強(qiáng)自我規(guī)范、自我管理、自我約束。進(jìn)一步樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位,醫(yī)院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實(shí)際,突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施,同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料具全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、書寫病歷、護(hù)理病歷及病程記錄,及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
醫(yī)院結(jié)合本院工作實(shí)際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),并提供費(fèi)用明細(xì)清單。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)、落實(shí)對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證,杜絕冒名就診等現(xiàn)象
四、通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距醫(yī)保中心要求還有一定的差距,如基礎(chǔ)工作還有待進(jìn)一步夯實(shí)等。
剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因:
1、個(gè)別醫(yī)務(wù)人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保的學(xué)習(xí)不透徹,認(rèn)識不夠充分,不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
2、在病人就診的過程中,有對醫(yī)保的`流程未完全掌握的現(xiàn)象。
3、病歷書寫不夠及時(shí)全面
4、未能準(zhǔn)確上傳參保人員入、出院疾病診斷以及藥品、診療項(xiàng)目等醫(yī)保數(shù)據(jù)
五、下一步工作要點(diǎn)
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo),根據(jù)以上不足,下一步主要采取措施:
1、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的有關(guān)醫(yī)保文件、知識的學(xué)習(xí),從思想上提高認(rèn)識,杜絕麻痹思想。
2、落實(shí)責(zé)任制,明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé),加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎(jiǎng)懲分明。
3、今后要更加加強(qiáng)醫(yī)患溝通,努力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,不斷提高患者滿意度。使廣大參保人員的基本醫(yī)療需求得到充分保障,通過提高我院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)水平,增強(qiáng)參保人員、社會(huì)各界對醫(yī)保工作的認(rèn)同度和支持率。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告3
根據(jù)《臨沂市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(臨政辦發(fā)﹝20xx﹞17號)和《全市醫(yī)療保障系統(tǒng)“橫向打擂臺、縱向抓攻堅(jiān)”活動(dòng)
實(shí)施方案》(臨醫(yī)保字﹝20xx﹞13號)等文件精神,為實(shí)現(xiàn)我區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查全覆蓋,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為,有效遏制各種違法違規(guī)行為的發(fā)生,確保醫(yī);鸷侠硎褂。羅莊區(qū)醫(yī)療保障局分別于20xx年10月下旬組織局基金監(jiān)管科、第三方機(jī)構(gòu)對全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)進(jìn)行專項(xiàng)檢查;11月中旬組織各街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查,下旬局相關(guān)科室、第三方機(jī)構(gòu)又對交叉檢查情況進(jìn)行復(fù)查。現(xiàn)將專項(xiàng)檢查、復(fù)查情況及處理意見通報(bào)如下:
一、檢查情況
(一)定點(diǎn)診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)專項(xiàng)檢查情況
通過專項(xiàng)檢查發(fā)現(xiàn),大部分定點(diǎn)診所對此次檢查比較重視,能夠?qū)φ諜z查標(biāo)準(zhǔn),在短時(shí)間內(nèi)開展自查自糾,不斷規(guī)范完善醫(yī)保及診療服務(wù)行為。但檢查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足:一是部分定點(diǎn)診所未按協(xié)議管理要求設(shè)置“基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳欄”,未設(shè)置醫(yī)保意見箱、張貼投訴電話,未配備醫(yī)保專(兼)職管理人員,各項(xiàng)管理制度不夠健全。二是大部分定點(diǎn)診所未建立完整的藥品進(jìn)銷存臺賬,藥品價(jià)格未公示,部分藥品加價(jià)過高。三是部分定點(diǎn)診所在醫(yī)保報(bào)銷系統(tǒng)中,長期采用同一種藥品進(jìn)行刷卡或系統(tǒng)刷卡顯示“未知藥品”,存在串換藥品刷卡現(xiàn)象;大額刷卡未留存患者個(gè)人信息,無相應(yīng)的處方及門診登記。
。ǘ┒c(diǎn)村衛(wèi)生室交叉檢查及復(fù)查情況
通過交叉檢查及復(fù)查發(fā)現(xiàn),大部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作比較重視,能夠密切配合,成立檢查小組,在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室進(jìn)行交叉檢查。但在復(fù)查中發(fā)現(xiàn)還存在許多問題和不足:一是個(gè)別街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對交叉檢查工作重視程度不夠,配合不力,存在消極應(yīng)付情緒,未按規(guī)定時(shí)限及時(shí)報(bào)送檢查報(bào)告及檢查資料。二是部分街鎮(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院對轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室日常監(jiān)管不力,對衛(wèi)生室每月報(bào)送的居民門診報(bào)銷資料(處方、發(fā)票)審核把關(guān)不嚴(yán),本次檢查問題較多的街鎮(zhèn)有沂堂鎮(zhèn)、褚墩鎮(zhèn)、黃山鎮(zhèn)、冊山街道。三是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未配備醫(yī)保專(兼)職管理人員,未設(shè)置醫(yī)保宣傳欄、張貼投訴電話。四是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室門診登記記錄不全、處方書寫不規(guī)范,門診登記、處方、發(fā)票、居民醫(yī)保報(bào)銷平臺不一致。五是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無患者本人簽字,或由該衛(wèi)生室工作人員代簽字(手。┈F(xiàn)象。六是部分定點(diǎn)村衛(wèi)生室未嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度,私自通過其它渠道采購藥品,隨意抬高藥價(jià)。
二、處理意見
(一)對定點(diǎn)診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)處理意見
依據(jù)《臨沂市羅莊區(qū)職工醫(yī)保定點(diǎn)門診醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》第十六條、第十七條相關(guān)規(guī)定,對在專項(xiàng)檢查中存在未按規(guī)定建立健全藥品進(jìn)銷存臺賬、串換藥品或其它問題較嚴(yán)重的'定點(diǎn)診所(名單見附件1)作出如下處理:
1、約談該定點(diǎn)診所法人(負(fù)責(zé)人),限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、從即日起暫停該定點(diǎn)診所職工醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科提交開通申請及整改報(bào)告,待區(qū)醫(yī)療保障局組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
。ǘ⿲Χc(diǎn)村衛(wèi)生室處理意見
依據(jù)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保工作管理的通知》文件有關(guān)規(guī)定,對在檢查中存在發(fā)票報(bào)賬聯(lián)無患者本人簽字、代簽字(手。┘捌渌鼏栴}較嚴(yán)重的定點(diǎn)村衛(wèi)生室(名單見附件2)作出如下處理:
1、約談該定點(diǎn)村衛(wèi)生室法人(負(fù)責(zé)人),限7日內(nèi)對存在問題整改完畢。
2、扣除該定點(diǎn)村衛(wèi)生室10月份報(bào)銷墊付居民醫(yī)保費(fèi)用50%。(扣除金額見附件3)
3、從即日起暫停該定點(diǎn)村衛(wèi)生室居民醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù)一個(gè)月。期滿后向當(dāng)?shù)亟宙?zhèn)醫(yī)保辦提交開通申請及整改報(bào)告,由街鎮(zhèn)醫(yī)保辦報(bào)區(qū)醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科,待組織復(fù)查合格后按程序予以開通。
三、工作要求
。ㄒ唬└鹘宙(zhèn)醫(yī)保辦、衛(wèi)生院要各負(fù)其責(zé),加強(qiáng)對定點(diǎn)村衛(wèi)生室的管理,進(jìn)一步加強(qiáng)報(bào)銷資金審核,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為,維護(hù)參保居民合法權(quán)益,保障醫(yī);鸢踩\(yùn)行。
。ǘ└鹘宙(zhèn)醫(yī)保辦、定點(diǎn)衛(wèi)生院要組織轄區(qū)定點(diǎn)村衛(wèi)生室針對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和不足,對照檢查標(biāo)準(zhǔn)舉一反三,自查自糾,確保存在問題及時(shí)整改到位。
。ㄈ└鞫c(diǎn)診所(門診部、小區(qū)衛(wèi)生室)、村衛(wèi)生室要引以為戒,自律自省,避免違法違規(guī)行為的發(fā)生。區(qū)醫(yī)療保障局相關(guān)科室將加大打擊力度,對違法違規(guī)問題嚴(yán)重的定點(diǎn)診所、村衛(wèi)生室,將取消醫(yī)保報(bào)銷業(yè)務(wù),并移交有關(guān)部門嚴(yán)肅處理。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告4
為規(guī)范衛(wèi)生院及轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室服務(wù)行為切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益,確保醫(yī);鸢踩鶕(jù)陽信縣醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,規(guī)范各基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為,切實(shí)維護(hù)參保人合法權(quán)益,確保醫(yī);鸢踩ㄖ螅瑢Ρ締挝患拜爡^(qū)醫(yī)保定點(diǎn)一體化社區(qū)衛(wèi)生室先進(jìn)行自查,現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下。
1、部分衛(wèi)生室衛(wèi)生環(huán)境比較差,部分補(bǔ)償?shù)怯洷淼怯洸灰?guī)范,電話登記率比較低。
2、我轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生室均能正常承擔(dān)醫(yī)保定點(diǎn)職能,按照醫(yī)保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議合理使用醫(yī);馃o欺詐騙保行為發(fā)生。
3、對近期社區(qū)衛(wèi)生室就診參保人員進(jìn)行全面梳理,未發(fā)現(xiàn)通過虛假宣傳誘導(dǎo)、騙取參保人員,無借卡看病人證不符等行為、無虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療處方,醫(yī)藥換藥,以物帶藥等情況發(fā)生,在一定程度上維護(hù)了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。
為加強(qiáng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理,進(jìn)一步改進(jìn)工作作風(fēng),增強(qiáng)服務(wù)意識,提高工作效能,我院成立由分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組,具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,制定居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌實(shí)施辦法和獎(jiǎng)懲措施。醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析,如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決,不定期對醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查,如有違規(guī)情況及時(shí)改正。
加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理,提倡優(yōu)質(zhì)服務(wù),方便參保人員就醫(yī).對藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)明碼標(biāo)價(jià),并提供費(fèi)用明細(xì)清單,堅(jiān)決杜絕以藥換藥、以物帶藥等違法行為的發(fā)生。按協(xié)議要求執(zhí)行藥品銷售量,按用量開處方,做到規(guī)范治療,合理用藥,不報(bào)銷非病人使用藥品和衛(wèi)生材料,報(bào)銷登記書寫規(guī)范,簽字手續(xù)完備。
通過此自查醫(yī)保運(yùn)行過程中存在的`問題,我院將嚴(yán)把政策關(guān),從細(xì)節(jié)入手,控制醫(yī)療費(fèi)用,提高醫(yī)療質(zhì)量,認(rèn)真履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的各項(xiàng)條款,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),優(yōu)化業(yè)務(wù)流程,加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的宣傳,更多更好的為參合患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù),筑好醫(yī);鸬陌踩W(wǎng),用好百姓的救命錢。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告5
市醫(yī)保局檢查組共抽查了4家協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu),其中三級和二級公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)各一家,分別為阜南縣人民醫(yī)院和柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院;非營利性二級民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)和協(xié)議零售藥店各一家分別為阜南仁和醫(yī)院和阜南縣人民大藥房。經(jīng)檢查共反饋有三家協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在違規(guī)收費(fèi)和超醫(yī)保支付限定范圍用藥等問題。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》規(guī)定,現(xiàn)給予如下處理:
(一)醫(yī)保基金不予支付。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院分別涉及的`違規(guī)金額 1220343.48元、35891.1元、50261.37元,醫(yī);鸩挥柚Ц,已經(jīng)支付的予以追回。阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出戶。
(二)支付違約金。
依據(jù)《安徽省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議》第六十六條規(guī)定,阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院與阜南仁和醫(yī)院應(yīng)支付上述違規(guī)金額的 30%,作為違約金分別為 366103.04元、10767.33元、15078.41元,阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院應(yīng)在規(guī)定期限內(nèi)足額繳存至阜南縣財(cái)政局非稅局。
(三)通報(bào)批評,約談負(fù)責(zé)人。
對阜南縣人民醫(yī)院、柴集鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、阜南仁和醫(yī)院違規(guī)行為在全縣醫(yī)保系統(tǒng)內(nèi)通報(bào)批評,約談相關(guān)負(fù)責(zé)人,責(zé)令立行立改。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告6
20xx年度,我院嚴(yán)格執(zhí)行上級有關(guān)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)及城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求,在各級領(lǐng)導(dǎo)、各有關(guān)部門的指導(dǎo)和支持下,在全院工作人員的共同努力下,醫(yī)保工作總體運(yùn)行正常,未出現(xiàn)借卡看并超范圍檢查、分解住院等情況,維護(hù)了基金的安全運(yùn)行。按照聞人社字[20xx]276號文件精神,我們組織醫(yī)院管理人員對20xx年度醫(yī)保工作進(jìn)行了自查,對照年檢內(nèi)容認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高對醫(yī)療保險(xiǎn)工作重要性的認(rèn)識
首先,我院成立了由梁院長為組長、主管副院長為副組長、各科室主任為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,全面加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的落實(shí)。其次,組織全體人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件。并按照文件的要求,針對本院工作實(shí)際,查找差距,積極整改,把醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)作大事來抓。積極配合醫(yī)保部門對不符合規(guī)定的治療項(xiàng)目及不該使用的藥品嚴(yán)格把關(guān),不越雷池一步。堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,打造誠信醫(yī)保品牌,加強(qiáng)自律管理,樹立醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院良好形象。
二、從制度入手加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
為確保各項(xiàng)制度落實(shí)到位,我院健全各項(xiàng)醫(yī)保管理制度,結(jié)合本院工作實(shí)際,突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理的規(guī)定和獎(jiǎng)懲措施,同時(shí)規(guī)定了各崗位人員的職責(zé)。各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料俱全,并按規(guī)范管理存檔。認(rèn)真及時(shí)完成各類文書、按時(shí)書寫病歷、填寫相關(guān)資料,及時(shí)將真實(shí)醫(yī)保信息上傳醫(yī)保部門。定期組織人員分析醫(yī)保享受人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況,如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)工作管理
結(jié)合本院工作實(shí)際,嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定。抽查門診處方及住院醫(yī)囑,發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況及時(shí)糾正。所有藥品、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),并提供費(fèi)用明細(xì)清單,每日費(fèi)用清單發(fā)給病人,讓病人簽字后才能轉(zhuǎn)給收費(fèi)處,讓參保人明明白白消費(fèi)。并反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)調(diào)落實(shí)對就診人員進(jìn)行身份驗(yàn)證,杜絕冒名頂替現(xiàn)象。并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項(xiàng)目事先都要征得參保人員同意并簽署知情同意書。同時(shí),嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,無推諉患者的現(xiàn)象。住院方面無掛床現(xiàn)象,無分解住院治療行為,無過度檢查、重復(fù)檢查、過度醫(yī)療行為。嚴(yán)格遵守臨床、護(hù)理診療程序,嚴(yán)格執(zhí)行臨床用藥常規(guī)及聯(lián)合用藥原則。財(cái)務(wù)與結(jié)算方面,認(rèn)真執(zhí)行嚴(yán)格執(zhí)行盛市物價(jià)部門的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),無亂收費(fèi)行為,沒有將不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)賠付責(zé)任的醫(yī)療費(fèi)用列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的現(xiàn)象發(fā)生。
四、強(qiáng)化管理,為參保人員就醫(yī)提供質(zhì)量保證
一是嚴(yán)格執(zhí)行診療護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。
二是在強(qiáng)化核心制度落實(shí)的基礎(chǔ)上,注重醫(yī)療質(zhì)量的提高和持續(xù)改進(jìn)。
三是員工熟記核。
心醫(yī)療制度,并在實(shí)際的臨床工作中嚴(yán)格執(zhí)行。
四是把醫(yī)療文書當(dāng)作控制醫(yī)療質(zhì)量和防范醫(yī)療糾紛的一個(gè)重要環(huán)節(jié)來抓。
五、系統(tǒng)的維護(hù)及管理
信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的需要,日常維護(hù)系統(tǒng)較完善,新政策出臺或調(diào)整政策及時(shí)修改,能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。對醫(yī)保窗口工作人員加強(qiáng)醫(yī)保政策學(xué)習(xí),并強(qiáng)化操作技能。信息系統(tǒng)醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整,與醫(yī)保xx網(wǎng)的服務(wù)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定,并隨時(shí)掌握醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保管理各項(xiàng)政策的理解程度。
六、存在的問題與原因分析
通過自查發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)保工作雖然取得了顯著成績,但距上級要求還有一定的.差距,如相關(guān)基礎(chǔ)工作、思想認(rèn)識、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強(qiáng)和夯實(shí)等。剖析以上不足,主要有以下幾方面的原因: (一)相關(guān)監(jiān)督部門對醫(yī)保工作平時(shí)檢查不夠嚴(yán)格。
(二)有些工作人員思想上對醫(yī)保工作不重視,業(yè)務(wù)上對醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)不透徹,未掌握醫(yī)保工作的切入點(diǎn),不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做。
(三)在病人就診的過程中,有些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保的流程未完全掌握。
七、下一步的措施
今后我院要更加嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策規(guī)定,自覺接受醫(yī)療保險(xiǎn)部門的監(jiān)督和指導(dǎo)。并提出整改措施: (一)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策、文件、知識的規(guī)范學(xué)習(xí),提高思想認(rèn)識,杜絕麻痹思想。
(二)落實(shí)責(zé)任制,明確分管領(lǐng)導(dǎo)及醫(yī)保管理人員的工作職責(zé)。加強(qiáng)對工作人員的檢查教育,建立考核制度,做到獎(jiǎng)懲分明。
(三)加強(qiáng)醫(yī)患溝通,規(guī)范經(jīng)辦流程,不斷提高患者滿意度,使廣大參保群眾的基本醫(yī)療需求得到充分保障。
(四)促進(jìn)和諧醫(yī)保關(guān)系,教育醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定。促進(jìn)人們就醫(yī)觀念、就醫(yī)方式和費(fèi)用意識的轉(zhuǎn)變。正確引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)、購藥,為參保人員提供良好的醫(yī)療服務(wù)。
(五)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為,以優(yōu)質(zhì)一流的服務(wù)為患者創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告7
為貫徹黨中央、國務(wù)院和國家醫(yī)療保障局關(guān)于加強(qiáng)醫(yī);鸨O(jiān)管的指示批示精神,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度,持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢,根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于做好20xx年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》(醫(yī)保函〔20xx〕1號)要求,我局緊緊圍繞醫(yī)療保障基金監(jiān)管的主要目標(biāo)和重點(diǎn)任務(wù),于20xx年10月19日至11月3日組織開展了全區(qū)范圍內(nèi)飛行檢查,現(xiàn)將我區(qū)飛行檢查工作完成情況報(bào)告如下。
一、基本情況
為完成全年醫(yī);鸨O(jiān)管工作任務(wù),我區(qū)按照“雙隨機(jī)、一公開”原則,采取“規(guī)定動(dòng)作+自選動(dòng)作”相結(jié)合的形式,對20xx年1月1日至20xx年9月30日期間全區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行分類檢查。共抽檢定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)306家,確認(rèn)違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)126家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2757.32萬元,被檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處理率達(dá)到了41.18%。
二、查處情況
。ㄒ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)查處情況。本次飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)146家,檢查組移交疑似違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)線索90家,各統(tǒng)籌區(qū)最終確認(rèn)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)81家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金2756.39萬元。其中,抽查三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家,確認(rèn)違規(guī)7家,涉及違規(guī)使用醫(yī)保基金836.02萬元,占本次查處違規(guī)醫(yī);鸬30.32%;抽查二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)33家,確認(rèn)違規(guī)33家,涉及違規(guī)使用醫(yī);1700.56萬元,占本次查處違規(guī)醫(yī);鸬61.67%;抽查基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(一級及以下)106家,確認(rèn)違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)41家,涉及違規(guī)醫(yī);219.81萬元,占本次查處違規(guī)醫(yī);鸬7.97%。從查處的違規(guī)金額來看,主要集中在二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),占本次查處違規(guī)醫(yī);鸬91.99%。從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)類型來看,主要集中在不規(guī)范診療,重復(fù)收費(fèi),虛計(jì)、多計(jì)費(fèi)用,超醫(yī)保支付限定,串換項(xiàng)目收費(fèi),套餐式檢查,違規(guī)收費(fèi),進(jìn)銷存不符等8個(gè)方面。其中重復(fù)收費(fèi)、超醫(yī)保支付限定、過度檢查和串換費(fèi)用占違規(guī)總金額的50%以上。
。ǘ┒c(diǎn)藥店查處情況。本次飛行檢查定點(diǎn)藥店160家,檢查組移交疑似違規(guī)定點(diǎn)藥店69家,各統(tǒng)籌區(qū)最終確認(rèn)違規(guī)定點(diǎn)藥店45家,涉及違規(guī)使用醫(yī);0.93萬元,占本次查處違規(guī)醫(yī);鸬0.03%。發(fā)現(xiàn)的主要問題集中在串換刷卡銷售藥品、違規(guī)擺放物品,執(zhí)業(yè)藥師不在崗、抗生素?zé)o處方銷售等四大類問題。其中串換刷卡問題較突出,比如,銀川市興慶區(qū)紫竹藥店將銷售的所有藥品串換為消腫止痛貼進(jìn)行刷卡,銀川市興慶區(qū)樂明藥店將銷售的大部分藥品串換為醫(yī)保中草藥進(jìn)行刷卡。考慮到我區(qū)定點(diǎn)藥店刷卡僅使用個(gè)人賬戶基金,未使用統(tǒng)籌基金的實(shí)際,加之定點(diǎn)藥店違規(guī)證據(jù)難以固定的現(xiàn)狀,各檢查組查處定點(diǎn)藥店的違規(guī)問題主要以定性的形式移交,由各統(tǒng)籌進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管或延伸檢查。
三、主要做法
。ㄒ唬└叨戎匾,加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。區(qū)內(nèi)飛行檢查是打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理的重要組成部分,其進(jìn)展情況直接影響專項(xiàng)治理成效。我局高度重視,由局長辦公會(huì)專題研究飛行檢查工作方案和經(jīng)費(fèi)預(yù)算安排,由分管副局長牽頭,全面協(xié)調(diào)調(diào)度飛行檢查的人員和物資力量,駐衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組對飛行檢查進(jìn)行全程監(jiān)督指導(dǎo),確保飛行檢查工作順利推進(jìn)。
。ǘ┲贫ǚ桨,統(tǒng)一部署。為確保飛行檢查工作高效有序,我局按照飛行檢查工作方案的相關(guān)要求,成立領(lǐng)導(dǎo)小組,組建專業(yè)飛行檢查隊(duì)伍(1個(gè)巡視組、1個(gè)檢查指導(dǎo)組和5個(gè)區(qū)域檢查組),全區(qū)統(tǒng)一部署、統(tǒng)一調(diào)度、統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)格按照方案規(guī)定的工作任務(wù)、工作目標(biāo)、檢查重點(diǎn)和工作步驟開展工作。
(三)屬地處理,督導(dǎo)落實(shí)。為進(jìn)一步壓實(shí)市、縣(區(qū))級醫(yī)保部門的監(jiān)管責(zé)任,確保飛行檢查發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)線索處理成效,我局按照屬地化管理原則,于11月6日召開區(qū)內(nèi)飛行檢查工作匯報(bào)暨線索移交會(huì),將各檢查組初步確認(rèn)的疑似違規(guī)問題線索全部移交給各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障部門進(jìn)行后續(xù)處理。同時(shí),為確保公平公正,解決各市、縣(區(qū))爭議多、處理難度大的共性問題,分別于12月7日、12月16日兩次召開后續(xù)處理工作推進(jìn)會(huì),以政策解讀、研究討論等形式為飛行檢查后續(xù)處理提出合法合規(guī)、切實(shí)可行的處理原則和意見,保證了后續(xù)工作的及時(shí)性和規(guī)范性。
四、下一步工作措施
(一)深入推進(jìn)專項(xiàng)治理。一是不斷拓展打擊深度和廣度。既兼顧參保人、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),又重視對大型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查。既兼顧公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過度診療,又聚焦“假病人”、“假病情”、“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保問題。二是全面開展“清零行動(dòng)”。針對自醫(yī)保局組建以來,經(jīng)飛行檢查、信訪舉報(bào)、自查自糾發(fā)現(xiàn)但未查處完結(jié)的問題,建立臺賬,逐項(xiàng)清查,逐個(gè)消號。三是主動(dòng)督促各市、縣(區(qū))對違規(guī)情形嚴(yán)重的案件進(jìn)行從嚴(yán)處理并做延伸檢查,必要時(shí)由自治區(qū)本級直接進(jìn)行查處,切實(shí)解決部分市縣后續(xù)處理不主動(dòng)、不積極及處理成效不明顯的.問題。
。ǘ┙⑼晟企w制機(jī)制。一是建立違規(guī)事項(xiàng)清單,總結(jié)專項(xiàng)治理和國家飛行檢查發(fā)現(xiàn)的共性問題,形成違規(guī)項(xiàng)目清單和違規(guī)數(shù)據(jù)分析策略,提升監(jiān)管成效、優(yōu)化政策制度。二是探索建立第三方考核制度,明確第三方的責(zé)任義務(wù),并對其服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化考評,督促第三方提升服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)。強(qiáng)化醫(yī)保與紀(jì)檢監(jiān)察、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等部門聯(lián)動(dòng),建立“一案多查、一案多處”等工作機(jī)制。實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管無縫銜接。
。ㄈ┙ㄔO(shè)專業(yè)人才隊(duì)伍。一是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍培訓(xùn),以區(qū)外交流輪訓(xùn)、法律法規(guī)宣貫、集中業(yè)務(wù)培訓(xùn)、參與區(qū)內(nèi)外飛行檢查等形式,對全區(qū)醫(yī)保監(jiān)控人員進(jìn)行全員培訓(xùn),切實(shí)提高醫(yī)保監(jiān)控的能力和素養(yǎng)。二是開展法制培訓(xùn),提高執(zhí)法隊(duì)伍依法行政意識,確!叭(xiàng)制度”落到實(shí)處。三是積極引入第三方力量。化解醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍人力不足,能力不強(qiáng)的矛盾。
(四)全面抓好落實(shí)整改。一是要求被檢查的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)合飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題對本單位醫(yī)藥服務(wù)行為進(jìn)行全面梳理,查找同類違規(guī)問題,及時(shí)整改,確保醫(yī);鸸芾砉ぷ鞲痈咝А⒖茖W(xué)、規(guī)范。二是要求各市、縣(區(qū))醫(yī)療保障局針對飛行檢查發(fā)現(xiàn)的問題,依法依規(guī)從嚴(yán)從快做好后續(xù)處理工作,督促醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)整改、強(qiáng)化內(nèi)控、規(guī)范行為。針對不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)情形,分類施策,進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管力度,有效遏制違規(guī)醫(yī)療行為。三是要求各市、縣(區(qū))醫(yī)保局將處理處罰結(jié)果及扣款憑證及時(shí)上報(bào)自治區(qū)醫(yī)療保障局,確保飛行檢查后續(xù)處理及后期整改按期完成。同時(shí),自治區(qū)醫(yī)療保障局將20xx年區(qū)內(nèi)飛檢發(fā)現(xiàn)的問題納入20xx年全區(qū)醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作現(xiàn)場檢查清單,在全區(qū)范圍內(nèi)進(jìn)行清理整改。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告8
按照洛陽市醫(yī)療保障局《關(guān)于對違規(guī)使用醫(yī);鹦袨閷m(xiàng)自查的通知》要求,我院立即組織相關(guān)人員嚴(yán)格按照醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)定和要求,對醫(yī)保基金使用情況工作進(jìn)行了自查自糾,認(rèn)真排查,積極整改,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、提高思想認(rèn)識,嚴(yán)肅規(guī)范管理
為加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo),我院成立了院領(lǐng)導(dǎo)為組長,相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的醫(yī)保工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確分工責(zé)任到人,從制度上確保醫(yī)保工作目標(biāo)任務(wù)的'落實(shí)。組織全院醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)有關(guān)文件,針對本院工作實(shí)際,查找差距,積極整改,加強(qiáng)自律管理、自我管理。
嚴(yán)格按照我院與醫(yī)保中心簽定的《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的要求執(zhí)行,合理、合法、規(guī)范地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù),堅(jiān)決杜絕弄虛作假惡意套取醫(yī);疬`規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生,保證醫(yī);鸬陌踩\(yùn)行。
二、建立長效控費(fèi)機(jī)制,完成各項(xiàng)控費(fèi)指標(biāo)
我院醫(yī)保辦聯(lián)合醫(yī)、藥、護(hù)一線醫(yī)務(wù)人員以及相關(guān)科室,實(shí)行綜合性控制措施進(jìn)行合理控制醫(yī)療費(fèi)用。嚴(yán)格要求醫(yī)務(wù)人員在診療過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī),做到因病施治,合理檢查、合理治療、合理用藥,禁止過度檢查。嚴(yán)格掌握參保人的入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn),嚴(yán)禁將可在門診、急診、留觀及門診特定項(xiàng)目實(shí)施治療的病人收入住院。
充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)測全院醫(yī)保病人費(fèi)用、自費(fèi)比例及超定額費(fèi)用等指標(biāo),實(shí)時(shí)查詢在院醫(yī)保病人的醫(yī)療費(fèi)用情況,查閱在院醫(yī)保病人的費(fèi)用明細(xì),發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)與科主任和主管醫(yī)生溝通,并給予正確的指導(dǎo)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告9
臨清市醫(yī)保局四季度對我院進(jìn)行了檢查,指出了我院存在的一些問題,根據(jù)檢查發(fā)現(xiàn)的`有關(guān)問題,我院進(jìn)行了針對性的整改,具體有以下幾點(diǎn):
一、對于超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)的問題,一是靜脈輸液費(fèi)我們嚴(yán)格按物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更改,已無超標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)象,二是手術(shù)費(fèi)和麻醉費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi),我們對相關(guān)科室進(jìn)行了通報(bào)批評,按物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了系統(tǒng)維護(hù),并定期進(jìn)行檢查,嚴(yán)防此類情況再次發(fā)生。
二、病例書寫不規(guī)范,我們邀請了市醫(yī)院專家進(jìn)行了培訓(xùn)和指導(dǎo),病例書寫水平有了很大提高。
三、一次性耗材加價(jià)率高的情況,檢查發(fā)現(xiàn)后我們及時(shí)進(jìn)行了調(diào)整,嚴(yán)格按要求執(zhí)行。
四、變通病種的情況發(fā)現(xiàn)后,我院立即召開院委會(huì),由院委會(huì)成員分別帶領(lǐng)人員,對住院病人每天進(jìn)行核對,防止此類情況再次發(fā)生,并對相關(guān)醫(yī)師進(jìn)行處罰,扣發(fā)當(dāng)月績效工資。
下一步我們將嚴(yán)格按照檢查要求進(jìn)行全面排查,對存在的問題舉一反三,確保良好發(fā)醫(yī)療環(huán)境,為群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告10
為堅(jiān)決落實(shí)好全市開展“三假”問題和使用醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作,當(dāng)好?滇t(yī)保基金的“守護(hù)者”,?悼h醫(yī)療保障局針對全市交叉檢查中發(fā)現(xiàn)的突出問題進(jìn)行梳理分析,精心安排部署,明確整改責(zé)任,截止目前,所有反饋問題實(shí)現(xiàn)清零,全面整改到位,為交叉檢查反饋問題整改交出了一份亮眼成績單。
一、杠牢“政治責(zé)任”,強(qiáng)化“以會(huì)促改”
該局把開展“三假”問題和使用醫(yī)保基金專項(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改工作作為首要政治任務(wù),把職責(zé)擺進(jìn)去、把工作擺進(jìn)去,堅(jiān)決扛牢問題整改的政治責(zé)任,對癥下藥抓好落實(shí)。8月30日,該局召開全市開展“三假”問題和使用醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查反饋問題整改督辦會(huì)議,組織全縣19家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人、醫(yī)保辦主任、藥劑科主任參加督辦會(huì)。該局主要負(fù)責(zé)同志結(jié)合全市醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查反饋問題對本次全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在問題整改工作進(jìn)行了安排部署,通過統(tǒng)一政治站位,達(dá)成問題整改共識,強(qiáng)力推進(jìn)整改工作落實(shí)。會(huì)議強(qiáng)調(diào)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化擔(dān)當(dāng)意識,明確各自整改工作責(zé)任,對于檢查發(fā)現(xiàn)的問題,要堅(jiān)決立行立改;同時(shí)要以此次交叉檢查反饋問題整改工作為契機(jī),舉一反三,健全自身管理機(jī)制,強(qiáng)化關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重點(diǎn)崗位的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控,不斷規(guī)范業(yè)務(wù)流程制度,推動(dòng)整改工作取得實(shí)效。
二、堅(jiān)持“問題導(dǎo)向”,深化“以督促改”
該局堅(jiān)持杠牢問題導(dǎo)向,對醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查反饋問題進(jìn)行分析、摸清問題底數(shù),逐項(xiàng)細(xì)化研究、制定整改措施,并督導(dǎo)全縣各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐項(xiàng)落實(shí)整改責(zé)任、明確整改時(shí)限,實(shí)事求是對待問題,從嚴(yán)從實(shí)從細(xì)抓整改落實(shí),做到整改不折不扣、一項(xiàng)不漏。針對在全市醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查發(fā)現(xiàn)的全縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的過度及不合理檢查、不合理用藥、治療、收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)問題,該局將問題類型進(jìn)行匯總分析,多次會(huì)同各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦、物價(jià)辦、財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科、藥劑科相關(guān)負(fù)責(zé)人開展問題整改分析研討,找準(zhǔn)問題癥結(jié),建好問題臺賬,并督導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照診療規(guī)范、物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保管理細(xì)則逐條進(jìn)行整改落實(shí)。通過督導(dǎo),各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也針對自身的問題,采取不同的方式開展整改,?悼h中醫(yī)醫(yī)院針對不合理治療問題,開展了專題業(yè)務(wù)培訓(xùn),指導(dǎo)臨床醫(yī)生按要求認(rèn)真書寫醫(yī)療文書,做到治療有醫(yī)囑、有依據(jù)、有療效分析。保康縣人民醫(yī)院針對不合理用藥問題,開展了專項(xiàng)整治工作,制作了專題PPT,通過培訓(xùn)會(huì)形式將存在的問題一一進(jìn)行剖析,并舉一反三,指出工作中還可能存在的問題盲區(qū)和不足,圍繞經(jīng)辦流程、疑點(diǎn)數(shù)據(jù)和內(nèi)控設(shè)置,由點(diǎn)到面、縱向深入,查找解決問題的措施,并刀刃向內(nèi)督促相關(guān)科室限期整改,將整改成效納入績效考核,切實(shí)封堵基金安全漏洞。目前,該局已督導(dǎo)?蹈鞫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已將醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查反饋問題全部整改到位,已追回全部違規(guī)使用醫(yī)保基金。
三、構(gòu)建“長效機(jī)制”,細(xì)化“以制促改”
該局通過建立醫(yī)保基金安全規(guī)范運(yùn)行長效機(jī)制,以定期下發(fā)整改通報(bào)、集體約談、嚴(yán)格協(xié)議扣款等方式為抓手,倒逼各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位正視醫(yī);饘m(xiàng)整治交叉檢查中的反饋問題,限時(shí)銷號抓整改,樹立行業(yè)自律意識,嚴(yán)肅醫(yī)保服務(wù)行為。該局進(jìn)一步完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理,從規(guī)范定點(diǎn)準(zhǔn)入管理、強(qiáng)化協(xié)議執(zhí)行、協(xié)議執(zhí)行與基金總額核定掛鉤等方面創(chuàng)新管理方式,強(qiáng)化日常管理,將違法違規(guī)行為查處情況、醫(yī);鹗褂们闆r等重要指標(biāo)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)議管理,并建立相應(yīng)考核指標(biāo)體系,將協(xié)議管理各項(xiàng)要求切實(shí)落到實(shí)處。同時(shí)把抓好問題整改與保康工作實(shí)際緊密聯(lián)系起來,加強(qiáng)權(quán)力制約監(jiān)督,形成靠制度管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、管醫(yī);鹬С龅拈L效機(jī)制。針對交叉檢查反饋問題指出的具有反復(fù)性、規(guī)律性、普遍性的問題,該局落實(shí)好標(biāo)本兼治,拿出了“當(dāng)下改”的'扎實(shí)舉措,形成了“長久立”的長效機(jī)制,建立健全了科學(xué)有效的制度體系、責(zé)任體系,通過一個(gè)問題整改、推動(dòng)一類問題解決,從源頭上預(yù)防問題再次發(fā)生。通過建立長效機(jī)制,該局著力營造了良好的醫(yī)保服務(wù)秩序,構(gòu)建了讓全縣人民放心的醫(yī)療和就醫(yī)環(huán)境。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告11
為強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督,進(jìn)一步完善內(nèi)控制度機(jī)制,不斷提高醫(yī)保經(jīng)辦質(zhì)量和服務(wù)水平,根據(jù)國家和省醫(yī)保局關(guān)于行風(fēng)和內(nèi)控建設(shè)有關(guān)要求,4月至5月,中山市醫(yī)療保障局組織對市醫(yī)保中心窗口服務(wù)部和各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療保障系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)及內(nèi)控執(zhí)行情況檢查。
本次檢查分為4個(gè)檢查組,采取自評自查、聽取情況匯報(bào)、查看文件資料以及現(xiàn)場檢查等方式開展,檢查內(nèi)容包括經(jīng)辦人員服務(wù)、“好差評”制度、辦事公開、服務(wù)大廳設(shè)置、服務(wù)大廳窗口、醫(yī)保政策宣傳等行風(fēng)建設(shè)工作落實(shí)情況,以及業(yè)務(wù)審核、印章管理、檔案管理、崗位設(shè)置等內(nèi)控執(zhí)行情況。
通過本次交叉檢查,市及各鎮(zhèn)街醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在問題和潛在風(fēng)險(xiǎn),并在相互的檢查中交流學(xué)習(xí)、借鑒經(jīng)驗(yàn),提高醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力。接下來,市醫(yī)保局將全面總結(jié)推廣好的經(jīng)驗(yàn)做法,推進(jìn)問題整改工作,加強(qiáng)督促落實(shí),保證整改到位。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告12
一、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理:
1、我院成立有分管領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員組成的基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組,具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)日常管理工作。
2、各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度健全,相關(guān)醫(yī)保管理資料按規(guī)范管理存檔。
3、醫(yī)保管理小組定期組織人員對參保人員各種醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行分析,如發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)給予解決,不定期對醫(yī)保管理情況進(jìn)行抽查,如有違規(guī)行為及時(shí)糾正并立即改正。
4、醫(yī)保管理小組人員積極配合縣社保局對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和藥品費(fèi)用的監(jiān)督、審核、及時(shí)提供需要查閱的醫(yī)療檔案和相關(guān)資料。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理:
1、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理規(guī)定,嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保用藥審批制度。
2、達(dá)到按基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄所要求的.藥品備藥率。
3、檢查門診處方、出院病歷、檢查配藥情況均按規(guī)定執(zhí)行。
4、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理規(guī)定。
5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)設(shè)施管理規(guī)定。
三、醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理:
1、我院信息管理系統(tǒng)能滿足醫(yī)保工作的日常需要,在日常系統(tǒng)維護(hù)方面也較完善,并能及時(shí)報(bào)告并積極排除醫(yī)保信息系統(tǒng)故障,確保系統(tǒng)的正常運(yùn)行。
2、對醫(yī)保窗口工作人員操作技能熟練,醫(yī)保政策學(xué)習(xí)積極。
3、醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制:
1、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療保險(xiǎn)限額規(guī)定。
2、嚴(yán)格掌握入、出院標(biāo)準(zhǔn),未發(fā)現(xiàn)不符合住院條件的參保人員收住院或故意拖延出院、超范圍檢查等情況發(fā)生。
3、每月醫(yī)保費(fèi)用報(bào)表按時(shí)送審、費(fèi)用結(jié)算及時(shí)。
五、醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳:
1、定期積極組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)保政策,及時(shí)傳達(dá)和貫徹有關(guān)醫(yī)保規(guī)定。
2、采取各種形式宣傳教育,如設(shè)置宣傳欄,發(fā)放宣傳資料等。
經(jīng)過對我院醫(yī)保工作的'進(jìn)一步自查整改,使我院醫(yī)保工作更加科學(xué)、合理,使我院醫(yī)保管理人員和全體醫(yī)務(wù)人員自身業(yè)務(wù)素質(zhì)得到提高,加強(qiáng)了責(zé)任心,嚴(yán)防了醫(yī)保資金不良流失,在社保局的支持和指導(dǎo)下,把我院的醫(yī)療工作做得更好。
在上級部門的領(lǐng)導(dǎo)下,我院自醫(yī)保工作開展以來,嚴(yán)格遵守國家、省、市的有關(guān)醫(yī)保的法律、法規(guī),認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政策:
1.接到通知后,我院立即成立以醫(yī)保科科長為主要領(lǐng)導(dǎo)的專項(xiàng)檢查組,對照醫(yī)保有關(guān)規(guī)定,查找不足,積極整改,我院歷來高度重視醫(yī)療保險(xiǎn)工作,有專門的管理小組及較健全的管理制度,多次召開專題會(huì)議進(jìn)行研究部署,定期對醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保培訓(xùn),醫(yī)保工作年初有計(jì)劃,定期總結(jié)醫(yī)保工作,分析參;颊哚t(yī)療及費(fèi)用情況。
2.使醫(yī)保消費(fèi)透明化。
院內(nèi)設(shè)有醫(yī)保宣傳欄,藥品診療項(xiàng)目實(shí)行明碼標(biāo)價(jià),為其提供費(fèi)用明細(xì),堅(jiān)決杜絕冒名住院、分解住院、掛床等違規(guī)現(xiàn)象。
醫(yī)生用藥基本按照目錄執(zhí)行,自費(fèi)藥物及項(xiàng)目能征求患者同意,嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn),爭取按照醫(yī)保限額規(guī)定結(jié)算,控制自費(fèi)費(fèi)用,為患者及時(shí)結(jié)算費(fèi)用。
對醫(yī)保中心每月的定期抽查病歷及不定期的現(xiàn)場檢查中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)能及時(shí)進(jìn)行糾正并立即改正。
3、規(guī)范全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療文書書寫。
醫(yī)?撇欢ㄆ诮M織年輕醫(yī)生成立專項(xiàng)檢查小組對全院醫(yī);颊卟v進(jìn)行檢查學(xué)習(xí),對不能及時(shí)完善病歷的醫(yī)生做出相應(yīng)的處罰,并在分管領(lǐng)導(dǎo)的監(jiān)督下進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),對病歷完善較好的醫(yī)生,也給予了相應(yīng)的肯定與鼓勵(lì)。
4、我院長期藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例超標(biāo)較大,其特殊原因是我院主要以心腦血管病治療為主,心腦血管病患者較多,這些慢性病患者在治療過程中周期長、藥品較貴,所以藥品費(fèi)用居高不下,但我院醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組決定嚴(yán)格監(jiān)督,盡力下降其所占比例,搞好各項(xiàng)費(fèi)用的控制審核工作。
為維護(hù)廣大參保職工享受較好的基本醫(yī)療服務(wù),我院將進(jìn)一步做好定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的質(zhì)量管理工作,提高服務(wù)意識和服務(wù)水平,嚴(yán)把政策關(guān),從細(xì)節(jié)入手,不斷完善各項(xiàng)制度,力爭把我院的醫(yī)保工作推向一個(gè)新的高度!
醫(yī)保檢查整改報(bào)告13
根據(jù)《精河縣醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)20xx年精河縣醫(yī);鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理工作方案的通知》(精醫(yī)保發(fā)【20xx】9號)文件精神要求,我局醫(yī);饘m(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組對照工作方案,部署我局醫(yī);鸨O(jiān)管專項(xiàng)治理工作任務(wù),對我局醫(yī);鹗褂们闆r進(jìn)行了自查自糾,現(xiàn)將自查情況報(bào)告如下:
一、無存在偽造醫(yī)療文書、處方、票據(jù)、病歷、檢查化驗(yàn)報(bào)告單,出具虛假診斷證明、結(jié)論等行為。
二、無存在降低收住院標(biāo)準(zhǔn)、虛假住院、誘導(dǎo)住院、空床住院、掛床住院、無指征治療、冒名就診、冒名報(bào)銷等行為。
三、無存在超范圍開展診療活動(dòng)并報(bào)銷、虛記醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)囑與檢查用藥不相符、串換藥品和診療項(xiàng)目、超量用藥、禁忌癥用藥等行為;
但存在有違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥,不符合自治區(qū)醫(yī)保局藥品目錄里的限定適應(yīng)癥(條件),導(dǎo)致費(fèi)用被報(bào)銷,我局加強(qiáng)用藥方面的'管理,要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改,盡量減少此類事情發(fā)生。
1.無存在未按醫(yī)療服務(wù)價(jià)格亂收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行為。
2.無存在虛開發(fā)票、偽造售藥清單、串改參保人員取藥數(shù)據(jù)信息等行為。
3.有存在多收費(fèi)行為,我院將加強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用管理,認(rèn)真核查費(fèi)用,杜絕多收費(fèi),要求科室存在問題進(jìn)行落實(shí)整改,盡量避免此類事情發(fā)生。
4.退回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用共11.55萬元,關(guān)于違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在年度醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算已清算退回。
今后我局將繼續(xù)依法依規(guī),廉潔自律,切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用的管理,進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療保障基金運(yùn)行,嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,維護(hù)醫(yī)保基金安全。同時(shí)要進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng),規(guī)范診療服務(wù)行為,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平,旨在堅(jiān)持合理診治、合理用藥、合理收費(fèi),保障醫(yī);鸢踩,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告14
一、醫(yī)院基本情況
北京市xxx醫(yī)院為非盈利性一級中醫(yī)綜合醫(yī)院,編制床位x張。設(shè)有內(nèi)科、中醫(yī)科、皮膚科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、超聲診斷專業(yè)、心電診斷專業(yè)等科室。以皮膚科、中醫(yī)科為重點(diǎn)專業(yè),采取中藥飲片、局部用藥以及免疫抑制劑治療等方法對銀屑病治療取得明顯療效,主要接診來自全國各地的銀屑病患者。
醫(yī)院自20xx年xx月xx日納入醫(yī)保管理后,嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)名制就醫(yī),落實(shí)協(xié)議管理。加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理,簽署醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議,合理檢查,合理用藥。認(rèn)真執(zhí)行用藥相關(guān)規(guī)定,做好代開藥登記。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理,自進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)后未出現(xiàn)違規(guī)情況。
二、自查內(nèi)容
為切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管,規(guī)范醫(yī)療保障基金使用,根據(jù)豐臺區(qū)醫(yī)療保障局《關(guān)于開展20xx年全覆蓋監(jiān)督檢查和“清零行動(dòng)”工作方案》的要求,結(jié)核醫(yī)院具體工作情況,特制訂北京市豐臺區(qū)明頤宏醫(yī)院醫(yī)保自查工作方案。明確工作目標(biāo),根據(jù)區(qū)醫(yī)保工作要求,全院各科室全覆蓋自查醫(yī)保政策落實(shí)情況。
首先做好全覆蓋督導(dǎo)檢查工作的全院培訓(xùn),成立自查工作領(lǐng)導(dǎo)小組,院長任組長,醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦、護(hù)理部及臨床各科室主任、護(hù)士長任組員。制定工作職責(zé),落實(shí)責(zé)任分工,召開協(xié)調(diào)會(huì),將自查工作落到實(shí)處。
通過認(rèn)真的自查,查找不足,主要體現(xiàn)在以下幾點(diǎn):
1、 掛號后未診療;
2、 治療未在限定時(shí)間內(nèi)完成;
3、 住院病歷超適應(yīng)癥的檢查、用藥。
三、整改措施
1、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療規(guī)范,以《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》的實(shí)施以及改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)為契機(jī),提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量,始終堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念,為更多的醫(yī);颊叻⻊(wù);
2、合理診療、合理用藥,嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)疾病診療常規(guī)及護(hù)理常規(guī),按照診療常規(guī)提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù);
3、嚴(yán)格醫(yī)保適應(yīng)癥及藥物說明書用藥,并認(rèn)真做好病程記錄及病情分析;
4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制,做好與患者的.溝通,并做好隨訪工作,保證開具的治療項(xiàng)目能按時(shí)完成;
5、嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)師管理,做好醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn),簽署服務(wù)協(xié)議,并做好監(jiān)督檢查。如有違反協(xié)議規(guī)定,視情節(jié)嚴(yán)重,給與20xx-10000元的經(jīng)濟(jì)處罰,嚴(yán)重者給與辭退處理。
6、做好日常督導(dǎo)及自查工作。將醫(yī)保自查工作納入常態(tài)化管理。各科室針對本科涉及到的醫(yī)保工作每月進(jìn)行自查,發(fā)現(xiàn)問題即時(shí)整改;
在上級領(lǐng)導(dǎo)的正確指導(dǎo)下,醫(yī)院將進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保工作管理,在202x年良好開端的基礎(chǔ)上,不斷提高醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)質(zhì)量,認(rèn)真落實(shí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》,更好的為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)。
醫(yī)保檢查整改報(bào)告15
按照縣人民政府《關(guān)于<關(guān)于印發(fā)《縣20xx年度扶貧資金和扶貧政策落實(shí)情況及東西扶貧協(xié)作和對口支援等審計(jì)反饋問題整改工作方案》通知要求,高度重視,認(rèn)真對照反饋存在的問題進(jìn)行整改,現(xiàn)審計(jì)整改情況報(bào)告如下:
一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo),強(qiáng)化責(zé)任落實(shí)
。ㄒ唬⿵(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo),迅速部署緊盯本次審計(jì)反饋問題,牢牢把握精準(zhǔn)數(shù)據(jù)、精準(zhǔn)執(zhí)行兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié),成立了由局黨組書記、局長為組長,分管副局長為副組長,具體經(jīng)辦人員為成員的扶貧資金審計(jì)反饋問題整改工作領(lǐng)導(dǎo)小組,對該項(xiàng)工作加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。針對存在問題,領(lǐng)導(dǎo)小組以問題為導(dǎo)向,多次研究部署整改工作。
。ǘ┟鞔_分工,細(xì)化責(zé)任針對扶貧資金審計(jì)反饋的問題,按照“誰分管、誰負(fù)責(zé),誰辦理、誰負(fù)責(zé)”的原則,明確了由分管副局長牽頭,相關(guān)經(jīng)辦人員具體負(fù)責(zé)整改;進(jìn)一步細(xì)化了工作責(zé)任。
(三)建章立制,規(guī)范管理根據(jù)反饋問題認(rèn)真分析,找準(zhǔn)“癥結(jié)”。通過同各單位的銜接,建立了建立相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制,對貧困人口的信息動(dòng)態(tài)調(diào)整的,同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。做到了動(dòng)態(tài)調(diào)整、適時(shí)更新,確保數(shù)據(jù)精準(zhǔn)。
二、狠抓問題導(dǎo)向,加大自查工作力度,對標(biāo)整改落實(shí)
關(guān)于“20xx年,由于縣醫(yī)保局及相關(guān)鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核把關(guān)不嚴(yán),導(dǎo)致縣醫(yī)保局代繳12名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)5020元”問題。整改措施:一是進(jìn)行全面清理,收回對已死亡人員代繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)5,020元。二是加強(qiáng)與各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、公安機(jī)關(guān)的協(xié)調(diào)溝通聯(lián)系,結(jié)合當(dāng)前開展的“戶籍清理”進(jìn)行全面的排查清理,各鄉(xiāng)(鎮(zhèn))及時(shí)清理上報(bào)已死亡人員。三是建立與縣脫貧攻堅(jiān)辦及相關(guān)單位的協(xié)調(diào)機(jī)制,對貧困人口的.信息動(dòng)態(tài)調(diào)整,同步進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,加強(qiáng)數(shù)據(jù)共享。四是嚴(yán)格執(zhí)行落實(shí)相關(guān)政策,從嚴(yán)審核把關(guān),并嚴(yán)格按照惠民惠農(nóng)資金政策補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,堅(jiān)決杜絕以上問題再次發(fā)生。整改情況:對20xx年度縣醫(yī)保局對12名已死亡人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用5,020元,現(xiàn)已經(jīng)收回上繳財(cái)政。
三、深化整改,不斷抓好整改落實(shí)工作
當(dāng)前,已及時(shí)扶貧資金審計(jì)報(bào)反饋問題,采取有效措施,對一些問題認(rèn)真處理,實(shí)現(xiàn)及時(shí)整改,我們將在下一步工作中,緊緊盯住整改重點(diǎn),繼續(xù)抓好整改工作,構(gòu)建長效機(jī)制。一是建章立制,繼續(xù)推進(jìn)整改工作。對整改任務(wù),適時(shí)組織“回頭看”,將整改中好的做法、好的經(jīng)驗(yàn),形成制度,鞏固整改成果;對需要長期整改的問題,建立工作臺賬,落實(shí)牽頭領(lǐng)導(dǎo)和責(zé)任單位,實(shí)行問題“銷號制”,確保每個(gè)問題整改到位、落到實(shí)處,大力營造良好的發(fā)展環(huán)境。二是注重成效,結(jié)合當(dāng)前各項(xiàng)工作抓好整改。始終堅(jiān)持以問題導(dǎo)向、目標(biāo)導(dǎo)向,以問題整改工作為動(dòng)力,進(jìn)一步創(chuàng)新工作舉措、建章立制,高效運(yùn)用排查成果,抓深、抓細(xì)、抓實(shí)、抓好當(dāng)前脫貧攻堅(jiān)各項(xiàng)工作,為下步順利實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量脫貧摘帽奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
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