工傷認(rèn)定報(bào)告（通用21篇）
隨著個(gè)人素質(zhì)的提升，報(bào)告的用途越來越大，我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要避免篇幅過長(zhǎng)。我敢肯定，大部分人都對(duì)寫報(bào)告很是頭疼的，下面是小編整理的工傷認(rèn)定報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇1
單位名稱(蓋章)：
認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)
個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分
事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述)：
特別提醒：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。
2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。
3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。
申請(qǐng)日期：20xx年xx月xx日
經(jīng)辦人：
聯(lián)系電話：
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇2
申請(qǐng)人：_________________，女，_____________年__________月__________日出生，__________族，__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人，住__________市__________區(qū)__________街，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_________________。
被申請(qǐng)人：_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店，地址：_________________廣州市番禺
區(qū)___________________
法定代表人：______________，聯(lián)系電話：________________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工，于_____________年__________月__________日被招入該飲食店，擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在________________醫(yī)院治療，診斷為_____________，后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療，仍診斷為________________。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：______________
______年______月______日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇3
申請(qǐng)人：______________，男，_____________年__________月__________日出生，_____族，家住_____________，身份證號(hào)碼：_____________，聯(lián)系電話：_____________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：_____________年__________月__________日晚下班，乘坐出租車回家，行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為_____________(腦震蕩)。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。
特此申請(qǐng)
申請(qǐng)人：_________________
_____________年__________月__________日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇4
__________人保局：
__________系我單位正式在職在崗職工，_____月_____日_____地參加_____活動(dòng)中不慎摔傷，導(dǎo)致左手骨折，雖經(jīng)積極治療，但目前仍不能負(fù)重，給工作、生活帶來諸多不便，需要繼續(xù)觀察、治療。根據(jù)_____人保局工傷認(rèn)定要求，我單位通過對(duì)該工傷事故進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查，具體情況報(bào)告如下：
一、 工傷發(fā)生日期及時(shí)間
_____年_____月_____日下午_____時(shí)
二、地點(diǎn)
_______________
三、 工傷導(dǎo)致原因
參加雙人綁腿賽跑__________動(dòng)作不合拍，導(dǎo)致摔傷。
四、 初步診斷情況
_____月_____日，該同志及時(shí)到_____醫(yī)院放射科進(jìn)行了檢查，醫(yī)生診斷結(jié)果為：左橈骨遠(yuǎn)端骨折，斷端向掌側(cè)移位，并向背側(cè)成角，需住院手術(shù)治療。
五、治療情況
_____日_____月下午，該同志根據(jù)醫(yī)院診斷結(jié)果，經(jīng)咨詢相關(guān)專家建議，及時(shí)趕到__________醫(yī)院進(jìn)行治療(詳見門診病歷)。截止_____月_____日，該同志根據(jù)醫(yī)囑，先后3次到醫(yī)院進(jìn)行反復(fù)檢查、治療。4月20日，__________醫(yī)院治療期結(jié)束。后因該麗同志感覺左臂仍然不適，酸疼無力，不能負(fù)重，影響了正常的工作和生活，于5月1日又到__________醫(yī)院進(jìn)行檢查，診斷結(jié)果為：左橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)欠規(guī)則，似見透亮線影;左尺骨未見明顯異常;左腕關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系欠佳。影像結(jié)論為：左橈骨遠(yuǎn)端可疑骨折。(詳見__________附屬醫(yī)院影像學(xué)檢查報(bào)告單)
六、 單位意見
該同志大局觀念和集體榮譽(yù)感特別強(qiáng)烈，因代表單位參加__________組織的體育比賽，期傷情為工傷。建議貴單位按工傷治療予以認(rèn)定。
調(diào)查人(簽字)：_________________調(diào)查人(簽字)：_________________
_________________(單位蓋章)
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇5
申請(qǐng)人_______________是__________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于__________年7月進(jìn)入該單位，在__________檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人______年______月______日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人_______________頭部左額部一長(zhǎng)約5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在__________市_______________醫(yī)院治療。
診斷為
1、頭皮裂傷。
2、右手Ⅱ度燒傷。
3、全身多處軟組織傷。
4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。
后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字)：_________________
______年______月______日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇6
縣人事局、縣教委：
我校教師YY同志，自20xx年開始，雙下肢逐漸腫脹，疼痛加劇，站立和行走困難。其間經(jīng)縣人民醫(yī)院等多家機(jī)構(gòu)多方治療無果，近期經(jīng)西南醫(yī)院等治療檢查，系因早年跟骨骨折后造成關(guān)節(jié)不平整，近幾年長(zhǎng)期休息不夠，活動(dòng)過度，對(duì)關(guān)節(jié)面軟組織嚴(yán)重磨損，導(dǎo)致雙腳距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。
我們認(rèn)為，YY老師的跟骨關(guān)節(jié)面軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，主要是由于其近幾年工作原因造成。理由是：
雖然YY老師多年前曾有過跟骨骨折，但當(dāng)年經(jīng)治療后即已經(jīng)痊愈，多年一直行走正常并無不適，這是我們都知道的。但在20xx年，我校為適應(yīng)形勢(shì)的變化，拓展辦學(xué)路子，首次正式招收了13級(jí)高中班，當(dāng)時(shí)社會(huì)群眾對(duì)師范教師能否教好高中，心存疑慮，招生情況不理想。為了向社會(huì)證明師范教師也能夠教好高中，樹立我校在新拓展的普教領(lǐng)域的聲譽(yù)，促進(jìn)學(xué)校的發(fā)展，YY老師擔(dān)任了13級(jí)高中班的教育教學(xué)工作，并任高一班主任。
我校是依山建立，占地面積不大，建筑樓層較高，階梯較多。YY老師所帶班教室位于我校教學(xué)樓頂樓，從底層算起是第八層樓，大約140步階梯；該班女生寢室位于女生院6樓，有約100步階梯；該班男生寢室在男生院5樓，加院前階梯，共約200步階梯；再由學(xué)校大門到教師宿舍有約100步階梯。從新生一入學(xué)，YY老師就全副身心投入到了工作中，他對(duì)工作有高度的責(zé)任感，對(duì)學(xué)生極為關(guān)心，每天很多時(shí)間都和學(xué)生在一起。對(duì)基本工作他一絲不茍，學(xué)生的`晨練、早操、早自習(xí)、上午課、午休、下午課、晚自習(xí)，他上課和巡查均不拉下。這樣，他每天上下階梯不少于3000余步（教師宿舍_校門：100X5X2=1000；校園_教室：140X4X2=1120；查女生寢室：100X2=200；查男生寢室：200X2X2=800），再加我校招收的學(xué)生素質(zhì)較差，很多同學(xué)特別是男生不但文化基礎(chǔ)差而且紀(jì)律性差、貪玩好耍，為了他們能取得進(jìn)步，姚老師力求隨時(shí)關(guān)注督導(dǎo)，早上督促起床，午休和半夜抽查打牌、外出上網(wǎng)，到校外網(wǎng)吧找尋學(xué)生等，每天上下的階梯數(shù)就更還要多。姚老師雙休日也沒有休息，為了盡快轉(zhuǎn)變學(xué)生，促進(jìn)其全面發(fā)展，姚老師經(jīng)常利用雙休日組織學(xué)生開展幫助孤寡指導(dǎo)幼小獻(xiàn)愛心和參觀考察、祭奠英烈等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。在姚老師教育下，一些學(xué)生認(rèn)識(shí)到了學(xué)習(xí)的重要性，主動(dòng)利用雙休日在教室自學(xué)，進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固和查漏補(bǔ)缺，為了解學(xué)生情況，及時(shí)解答學(xué)生遇到的問題以及防范外來者的干擾，姚老師星期六星期天都要多次到教室去。
長(zhǎng)時(shí)間的超負(fù)荷工作，急速上下階梯的沖擊，姚老師的雙腿逐漸腫脹疼痛起來。特別是在20xx年，姚老師擔(dān)任一次值周工作，他每天多次巡查校園各處，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，避免出現(xiàn)事故，或者發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)學(xué)生及時(shí)教育引導(dǎo)。幾天過去，姚老師雙腳更加腫脹，疼痛更加劇烈，手指按小腿，按下凹坑深度達(dá)1厘米多深。但為了工作，具有高度責(zé)任感的姚老師堅(jiān)持到值周工作完成才到縣醫(yī)院門診治療。之后一年多，經(jīng)本地多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，理療、服藥、中藥浸泡和熏蒸……多方治療不見好轉(zhuǎn)�？h醫(yī)院對(duì)此曾建議到上級(jí)醫(yī)院檢查，但姚老師擔(dān)任的畢業(yè)班數(shù)學(xué)、物理教學(xué)和班主任工作，正是緊要關(guān)頭，他沒有外出治療，仍然堅(jiān)持工作，直到學(xué)生畢業(yè)后才得以到重慶檢查治療。
根據(jù)以上事實(shí)，我們認(rèn)為，姚老師的雙跟骨距下關(guān)節(jié)面在骨折多年后被進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，是因?yàn)楣ぷ髟蚨斐傻�，�?yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。現(xiàn)特呈報(bào)縣人事局和縣教委，望能予以認(rèn)定。
申請(qǐng)人：XXX
申請(qǐng)日期：20xx年XX月XX日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇7
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過程中，xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇8
請(qǐng)人：xx，性別x，出生xx年xx月xx日，民族x，住xx市xx街，身份證號(hào)碼：xx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xx。
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xx。
法定代表人：xx職務(wù)：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮
申請(qǐng)人（簽字）：xx
xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇9
申請(qǐng)人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生x工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人(簽)：
xx年x月x日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇10
申請(qǐng)人：xxx，男，20xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。
被告：xx公司，地址：xxxxxxx
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話：xxxxxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在20xx年x月x日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽)：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇11
申請(qǐng)人：嚴(yán)___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：____。嚴(yán)___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210_________295634。
被申請(qǐng)人：____________被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：_______________
請(qǐng)求事項(xiàng)：_________
申請(qǐng)人：_________
20______年____月____日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇12
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：
因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案，申請(qǐng)人不服_______區(qū)人民法院的一審判決，現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》，該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定，將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為，本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的'，應(yīng)屬交通事故，其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定，被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此，現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定，向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。
此致
__________市中級(jí)人民法院
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇13
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
申請(qǐng)人： 性別：男出生年月：xx年12月20日 工作單位：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxx
家庭地址：
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
日期：
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇14
申請(qǐng)人：xx，性別x，x年x月x日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：x。xx，x，xx年x月xx日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：xx。
被申請(qǐng)人：xxxx
被申請(qǐng)人法定代表人：x
定代表人：xx
職務(wù)：xx
地址：xx
電話：xx
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥xxxx在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由xx年7月15日，申請(qǐng)人哥哥xxxx在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)xxxx讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。
此致
xxx社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇15
申請(qǐng)人：xxx，
性別x，xx年xx月x日出生
民族x，籍貫，住xxx市xxx街
身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工。
聯(lián)系電話xxxxx.
被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxx.
法定代表人：xxx任xx職務(wù)，聯(lián)系電話：xxx
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：xx
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇16
申請(qǐng)人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷，并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請(qǐng)人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒，致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后，在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療，現(xiàn)已治療近2個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。
此致
申請(qǐng)人（簽字）：
二xxx年x月xx日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇17
單位（部門）領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，身份證號(hào)：xxx，于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號(hào)為xx的'勞動(dòng)合同，工作崗位為xx，由于xxx原因，不能繼續(xù)履行此合同，現(xiàn)請(qǐng)求辭去崗位工作，終止本人與公司簽訂的勞動(dòng)合同，解除勞動(dòng)關(guān)系，自愿放棄勞動(dòng)合同中約定的所有權(quán)益。
自即日起，本人在社會(huì)活動(dòng)中的一切行為，與公司沒有任何關(guān)系，概由自己負(fù)責(zé)。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：（簽章）
20xx年x月x日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇18
申請(qǐng)人：____________________，男，_____年_____月_____日出生，系北京市朝陽區(qū)____公司職工王_____父親
被申請(qǐng)人：_________________北京市____________有限責(zé)任公司
地址：_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號(hào)
法定代表人：____________________
職務(wù)：_________________董事長(zhǎng)
電話：_________________________________
郵編：_____________________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案，貴院于________年____月____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書，并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的'____萬元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市____區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_________________
________年____月____日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇19
申請(qǐng)人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
此致
______________人民法院
申請(qǐng)人：______________
_______年_______月_______日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇20
申請(qǐng)人：_____________________
職工姓名：_____________________性別：_____________________年齡：_____________________
身份證號(hào)碼：_____________________________
用人單位：___________________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_____________________________
事故時(shí)間：_______年____月____日
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：____年____月____日
受傷害部位/職業(yè)病名稱：_________________
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論：_________________
___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定，屬于工傷認(rèn)定范圍，現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
_____年_____月_____日
工傷認(rèn)定報(bào)告 篇21
申請(qǐng)人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，身份證號(hào)碼：xx，聯(lián)系電話：xx。
被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，地址：廣州市番禺區(qū)xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話：xx。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：xx
20xx年x月x日
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