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工傷認(rèn)定報(bào)告

時(shí)間:2024-08-04 15:41:40 宗澤 其他報(bào)告 我要投稿

工傷認(rèn)定報(bào)告(通用21篇)

  隨著個(gè)人素質(zhì)的提升,報(bào)告的用途越來越大,我們?cè)趯憟?bào)告的時(shí)候要避免篇幅過長(zhǎng)。我敢肯定,大部分人都對(duì)寫報(bào)告很是頭疼的,下面是小編整理的工傷認(rèn)定報(bào)告,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

工傷認(rèn)定報(bào)告(通用21篇)

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇1

單位名稱(蓋章):

  認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系:□用人單位□本人□親屬□工會(huì)

  個(gè)人社會(huì)?ㄌ(hào):

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分

  事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述):

  特別提醒:

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  申請(qǐng)日期:20xx年xx月xx日

  經(jīng)辦人:

  聯(lián)系電話:

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇2

  申請(qǐng)人:_________________,女,_____________年__________月__________日出生,__________族,__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________村__________組人,住__________市__________區(qū)__________街,身份證號(hào)碼:_____________,聯(lián)系電話:_________________。

  被申請(qǐng)人:_________________廣州市番禺區(qū)________________飲食店,地址:_________________廣州市番禺

  區(qū)___________________

  法定代表人:______________,聯(lián)系電話:________________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在__________年__________月__________日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)_________________飲食店職工,于_____________年__________月__________日被招入該飲食店,擔(dān)任_____________。_______________年_______________月__________日下午約__________點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人__________受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在________________醫(yī)院治療,診斷為_____________,后轉(zhuǎn)入________________醫(yī)院治療,仍診斷為________________。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

______________勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:______________

  ______年______月______日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇3

  申請(qǐng)人:______________,男,_____________年__________月__________日出生,_____族,家住_____________,身份證號(hào)碼:_____________,聯(lián)系電話:_____________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于_____________年__________月__________日下班路途中受傷為工傷。

  受傷經(jīng)過:_____________年__________月__________日晚下班,乘坐出租車回家,行至_____________與_____________交匯路口遇紅燈信號(hào),出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí),被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為_____________(腦震蕩)。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

  特此申請(qǐng)

  申請(qǐng)人:_________________

  _____________年__________月__________日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇4

__________人保局:

  __________系我單位正式在職在崗職工,_____月_____日_____地參加_____活動(dòng)中不慎摔傷,導(dǎo)致左手骨折,雖經(jīng)積極治療,但目前仍不能負(fù)重,給工作、生活帶來諸多不便,需要繼續(xù)觀察、治療。根據(jù)_____人保局工傷認(rèn)定要求,我單位通過對(duì)該工傷事故進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)查,具體情況報(bào)告如下:

  一、 工傷發(fā)生日期及時(shí)間

  _____年_____月_____日下午_____時(shí)

  二、地點(diǎn)

  _______________

  三、 工傷導(dǎo)致原因

  參加雙人綁腿賽跑__________動(dòng)作不合拍,導(dǎo)致摔傷。

  四、 初步診斷情況

  _____月_____日,該同志及時(shí)到_____醫(yī)院放射科進(jìn)行了檢查,醫(yī)生診斷結(jié)果為:左橈骨遠(yuǎn)端骨折,斷端向掌側(cè)移位,并向背側(cè)成角,需住院手術(shù)治療。

  五、治療情況

  _____日_____月下午,該同志根據(jù)醫(yī)院診斷結(jié)果,經(jīng)咨詢相關(guān)專家建議,及時(shí)趕到__________醫(yī)院進(jìn)行治療(詳見門診病歷)。截止_____月_____日,該同志根據(jù)醫(yī)囑,先后3次到醫(yī)院進(jìn)行反復(fù)檢查、治療。4月20日,__________醫(yī)院治療期結(jié)束。后因該麗同志感覺左臂仍然不適,酸疼無力,不能負(fù)重,影響了正常的工作和生活,于5月1日又到__________醫(yī)院進(jìn)行檢查,診斷結(jié)果為:左橈骨遠(yuǎn)端形態(tài)欠規(guī)則,似見透亮線影;左尺骨未見明顯異常;左腕關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系欠佳。影像結(jié)論為:左橈骨遠(yuǎn)端可疑骨折。(詳見__________附屬醫(yī)院影像學(xué)檢查報(bào)告單)

  六、 單位意見

  該同志大局觀念和集體榮譽(yù)感特別強(qiáng)烈,因代表單位參加__________組織的體育比賽,期傷情為工傷。建議貴單位按工傷治療予以認(rèn)定。

  調(diào)查人(簽字):_________________調(diào)查人(簽字):_________________

  _________________(單位蓋章)

  _____年_____月_____日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇5

  申請(qǐng)人_______________是__________市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工,于__________年7月進(jìn)入該單位,在__________檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人______年______月______日上班時(shí)間,在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力,致使申請(qǐng)人_______________頭部左額部一長(zhǎng)約5厘米皮膚裂傷,縫合四針。右手小指、示指、中指,手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷,松節(jié)油附著,全身多處松節(jié)油附著,申請(qǐng)人受傷后,在__________市_______________醫(yī)院治療。

  診斷為

  1、頭皮裂傷。

  2、右手Ⅱ度燒傷。

  3、全身多處軟組織傷。

  4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。

  后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于__________年_____月__________日再次到__________市_____________醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥;ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元,以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi):19544.8元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向__________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng),請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定,深表感謝!

  此致

  申請(qǐng)人(簽字):_________________

  ______年______月______日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇6

縣人事局、縣教委:

  我校教師YY同志,自20xx年開始,雙下肢逐漸腫脹,疼痛加劇,站立和行走困難。其間經(jīng)縣人民醫(yī)院等多家機(jī)構(gòu)多方治療無果,近期經(jīng)西南醫(yī)院等治療檢查,系因早年跟骨骨折后造成關(guān)節(jié)不平整,近幾年長(zhǎng)期休息不夠,活動(dòng)過度,對(duì)關(guān)節(jié)面軟組織嚴(yán)重磨損,導(dǎo)致雙腳距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

  我們認(rèn)為,YY老師的跟骨關(guān)節(jié)面軟組織損傷嚴(yán)重導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,主要是由于其近幾年工作原因造成。理由是:

  雖然YY老師多年前曾有過跟骨骨折,但當(dāng)年經(jīng)治療后即已經(jīng)痊愈,多年一直行走正常并無不適,這是我們都知道的。但在20xx年,我校為適應(yīng)形勢(shì)的變化,拓展辦學(xué)路子,首次正式招收了13級(jí)高中班,當(dāng)時(shí)社會(huì)群眾對(duì)師范教師能否教好高中,心存疑慮,招生情況不理想。為了向社會(huì)證明師范教師也能夠教好高中,樹立我校在新拓展的普教領(lǐng)域的聲譽(yù),促進(jìn)學(xué)校的發(fā)展,YY老師擔(dān)任了13級(jí)高中班的教育教學(xué)工作,并任高一班主任。

  我校是依山建立,占地面積不大,建筑樓層較高,階梯較多。YY老師所帶班教室位于我校教學(xué)樓頂樓,從底層算起是第八層樓,大約140步階梯;該班女生寢室位于女生院6樓,有約100步階梯;該班男生寢室在男生院5樓,加院前階梯,共約200步階梯;再由學(xué)校大門到教師宿舍有約100步階梯。從新生一入學(xué),YY老師就全副身心投入到了工作中,他對(duì)工作有高度的責(zé)任感,對(duì)學(xué)生極為關(guān)心,每天很多時(shí)間都和學(xué)生在一起。對(duì)基本工作他一絲不茍,學(xué)生的`晨練、早操、早自習(xí)、上午課、午休、下午課、晚自習(xí),他上課和巡查均不拉下。這樣,他每天上下階梯不少于3000余步(教師宿舍_校門:100X5X2=1000;校園_教室:140X4X2=1120;查女生寢室:100X2=200;查男生寢室:200X2X2=800),再加我校招收的學(xué)生素質(zhì)較差,很多同學(xué)特別是男生不但文化基礎(chǔ)差而且紀(jì)律性差、貪玩好耍,為了他們能取得進(jìn)步,姚老師力求隨時(shí)關(guān)注督導(dǎo),早上督促起床,午休和半夜抽查打牌、外出上網(wǎng),到校外網(wǎng)吧找尋學(xué)生等,每天上下的階梯數(shù)就更還要多。姚老師雙休日也沒有休息,為了盡快轉(zhuǎn)變學(xué)生,促進(jìn)其全面發(fā)展,姚老師經(jīng)常利用雙休日組織學(xué)生開展幫助孤寡指導(dǎo)幼小獻(xiàn)愛心和參觀考察、祭奠英烈等社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。在姚老師教育下,一些學(xué)生認(rèn)識(shí)到了學(xué)習(xí)的重要性,主動(dòng)利用雙休日在教室自學(xué),進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固和查漏補(bǔ)缺,為了解學(xué)生情況,及時(shí)解答學(xué)生遇到的問題以及防范外來者的干擾,姚老師星期六星期天都要多次到教室去。

  長(zhǎng)時(shí)間的超負(fù)荷工作,急速上下階梯的沖擊,姚老師的雙腿逐漸腫脹疼痛起來。特別是在20xx年,姚老師擔(dān)任一次值周工作,他每天多次巡查校園各處,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況,避免出現(xiàn)事故,或者發(fā)現(xiàn)問題,對(duì)學(xué)生及時(shí)教育引導(dǎo)。幾天過去,姚老師雙腳更加腫脹,疼痛更加劇烈,手指按小腿,按下凹坑深度達(dá)1厘米多深。但為了工作,具有高度責(zé)任感的姚老師堅(jiān)持到值周工作完成才到縣醫(yī)院門診治療。之后一年多,經(jīng)本地多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療,理療、服藥、中藥浸泡和熏蒸……多方治療不見好轉(zhuǎn)?h醫(yī)院對(duì)此曾建議到上級(jí)醫(yī)院檢查,但姚老師擔(dān)任的畢業(yè)班數(shù)學(xué)、物理教學(xué)和班主任工作,正是緊要關(guān)頭,他沒有外出治療,仍然堅(jiān)持工作,直到學(xué)生畢業(yè)后才得以到重慶檢查治療。

  根據(jù)以上事實(shí),我們認(rèn)為,姚老師的雙跟骨距下關(guān)節(jié)面在骨折多年后被進(jìn)一步損傷而導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,是因?yàn)楣ぷ髟蚨斐傻,?yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。現(xiàn)特呈報(bào)縣人事局和縣教委,望能予以認(rèn)定。

  申請(qǐng)人:XXX

  申請(qǐng)日期:20xx年XX月XX日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇7

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年xx月xx日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過程中,xx建筑有限公司于20xx年xx月xx日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年xx月xx日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人xx受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇8

  請(qǐng)人:xx,性別x,出生xx年xx月xx日,民族x,住xx市xx街,身份證號(hào)碼:xx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xx。

  被申請(qǐng)人:xx公司,地址:xx。

  法定代表人:xx職務(wù):xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是xx公司職工,于xx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮

  申請(qǐng)人(簽字):xx

  xx年xx月xx日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇9

  申請(qǐng)人:xx,男,x年x月x日出生,漢族,籍貫,住xx市xx街,是x公司職工。

  被告:x公司,地址:xxxx

  法定代表人:xx任x職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是xx公司職工,xx年x月被招入公司,擔(dān)任x工作,在x年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生x工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在x市x醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  申請(qǐng)人(簽):

  xx年x月x日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇10

  申請(qǐng)人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。

  被告:xx公司,地址:xxxxxxx

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)

  聯(lián)系電話:xxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔(dān)任xx工作,在20xx年x月x日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療x個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

xx縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

  申請(qǐng)人(簽):xx

  20xx年xx月xx日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇11

  申請(qǐng)人:嚴(yán)___,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:____。嚴(yán)___,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:4210_________295634。

  被申請(qǐng)人:____________被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:_______________

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________

  申請(qǐng)人:_________

  20______年____月____日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇12

  申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定。

  事實(shí)與理由:

  因被申請(qǐng)人訴申請(qǐng)人身損害賠償一案,申請(qǐng)人不服_______區(qū)人民法院的一審判決,現(xiàn)已提出上訴。在一審審理中被申請(qǐng)人提交法庭_______市法醫(yī)鑒定中心(_______)法檢字第_______號(hào)《法醫(yī)學(xué)鑒定書》,該鑒定依據(jù)被申訴人髖關(guān)節(jié)功能重度障礙這一傷情,比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級(jí)》之規(guī)定,將被申請(qǐng)人的傷殘程度定為六級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為,本案被申請(qǐng)人的傷情是由于申請(qǐng)人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的',應(yīng)屬交通事故,其評(píng)殘依法應(yīng)按照《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》之規(guī)定來進(jìn)行。根據(jù)該規(guī)定,被申請(qǐng)人的傷情應(yīng)屬或級(jí)傷殘。因此,現(xiàn)申請(qǐng)人根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》的相關(guān)規(guī)定,向貴院申請(qǐng)對(duì)被申請(qǐng)人的傷殘程度予以重新鑒定,以維護(hù)我的合法權(quán)益及法律的公正。

此致

__________市中級(jí)人民法院

  申請(qǐng)人:______________

  _______年_______月_______日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇13

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  申請(qǐng)人: 性別:男出生年月:xx年12月20日 工作單位:

  工作崗位:巖工聯(lián)系電話:xxxx

  家庭地址:

  事故發(fā)生經(jīng)過:

  xx年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問頂工作后,沒發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

  1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開放性骨折

  3、創(chuàng)傷性休克

  4、頭部開放性外傷

  5、左肺挫傷

  6、腎囊腫,血腫不除外

  后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  日期:

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇14

  申請(qǐng)人:xx,性別x,x年x月x日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:x。xx,x,xx年x月xx日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:xx。

  被申請(qǐng)人:xxxx

  被申請(qǐng)人法定代表人:x

  定代表人:xx

  職務(wù):xx

  地址:xx

  電話:xx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥xxxx在xx年9月26日的'死亡為因工死亡。

  事實(shí)與理由:

  事實(shí)與理由xx年7月15日,申請(qǐng)人哥哥xxxx在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)xxxx讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成xxxx死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥xxxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。

  此致

xxx社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年xx月xx日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇15

  申請(qǐng)人:xxx,

  性別x,xx年xx月x日出生

  民族x,籍貫,住xxx市xxx街

  身份證號(hào)碼:xxx,是xx公司職工。

  聯(lián)系電話xxxxx.

  被申請(qǐng)人:xx公司,地址:xxx.

  法定代表人:xxx任xx職務(wù),聯(lián)系電話:xxx

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被招聘進(jìn)入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):xx

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇16

  申請(qǐng)人:xxx,女,19xx年x月xx日出生,漢,籍貫江蘇,。簒xxx工作單位:xx市xx小學(xué)

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年x月xx日受傷為工傷,并報(bào)銷相關(guān)費(fèi)用。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是xx小學(xué)教師,1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職,擔(dān)任教師工作至今。在20xx年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上,申請(qǐng)人騎電瓶車飄過青山高速公路顏崗立交橋,在下坡時(shí),因路面潮濕,導(dǎo)致申請(qǐng)人摔倒,致使申請(qǐng)人左腿膝蓋受傷。申請(qǐng)人受傷后,在xx鄉(xiāng)衛(wèi)生院治療,現(xiàn)已治療近2個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)1300多元。

此致

  申請(qǐng)人(簽字):

  二xxx年x月xx日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇17

單位(部門)領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xxx,身份證號(hào):xxx,于20xx年xx月xx日與貴公司簽訂編號(hào)為xx的'勞動(dòng)合同,工作崗位為xx,由于xxx原因,不能繼續(xù)履行此合同,現(xiàn)請(qǐng)求辭去崗位工作,終止本人與公司簽訂的勞動(dòng)合同,解除勞動(dòng)關(guān)系,自愿放棄勞動(dòng)合同中約定的所有權(quán)益。

  自即日起,本人在社會(huì)活動(dòng)中的一切行為,與公司沒有任何關(guān)系,概由自己負(fù)責(zé)。

  特此申請(qǐng)。

  申請(qǐng)人:(簽章)

  20xx年x月x日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇18

  申請(qǐng)人:____________________,男,_____年_____月_____日出生,系北京市朝陽區(qū)____公司職工王_____父親

  被申請(qǐng)人:_________________北京市____________有限責(zé)任公司

  地址:_________________北京市朝陽區(qū)______街道______號(hào)

  法定代表人:____________________

  職務(wù):_________________董事長(zhǎng)

  電話:_________________________________

  郵編:_____________________

  申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人王____訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷死亡賠償一案,貴院于________年____月____日已審理完結(jié),下達(dá)了[__________]__法民初字第______號(hào)民事判決書,并于________年____月____日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定,被告北京市____________有限公司在本判決書生效后____日內(nèi)賠償給王____喪葬費(fèi)、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助共計(jì)______萬元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于________年____月____日以前歸還的'____萬元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

此致

北京市____區(qū)人民法院

  申請(qǐng)人:_________________

  ________年____月____日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇19

  申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與_______機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

______________人民法院

  申請(qǐng)人:______________

  _______年_______月_______日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇20

  申請(qǐng)人:_____________________

  職工姓名:_____________________性別:_____________________年齡:_____________________

  身份證號(hào)碼:_____________________________

  用人單位:___________________________

  職業(yè)/工種/工作崗位:_____________________________

  事故時(shí)間:_______年____月____日

  事故地點(diǎn):_________________

  診斷時(shí)間:____年____月____日

  受傷害部位/職業(yè)病名稱:_________________

  受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:_________________

  ___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  _____年_____月_____日

  工傷認(rèn)定報(bào)告 篇21

  申請(qǐng)人:xx,女,xx年xx月xx日出生,xx族,xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人,住xx市xx區(qū)xx街,身份證號(hào)碼:xx,聯(lián)系電話:xx。

  被申請(qǐng)人:廣州市番禺區(qū)xx飲食店,地址:廣州市番禺區(qū)xx

  法定代表人:xx,聯(lián)系電話:xx。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx年xx月xx日受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工,于xx年xx月xx日被招入該飲食店,擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘,申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒,致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后,立即在xx醫(yī)院治療,診斷為xx,后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療,仍診斷為xx。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷,特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  20xx年x月x日

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