護理不良事件報告（通用16篇）
隨著個人的文明素養(yǎng)不斷提升，我們都不可避免地要接觸到報告，不同的報告內容同樣也是不同的。那么報告應該怎么寫才合適呢？以下是小編為大家收集的護理不良事件報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
護理不良事件報告 1
學校突發(fā)治安事件應急預案，是應對校外人員對學校正常教學秩序滋擾突發(fā)事件，控制事件發(fā)展，降低事故損失的有效措施。
一、完善防范機制，落實防范責任
二、事件預防
1、建立嚴格的門衛(wèi)制度，確保24小時有人值班。
2、學校聘請的.保安應接受專門培訓，提高業(yè)務能力，增加責任意識。
3、來人來訪必需查驗登記，執(zhí)行好登記制度。
4、學校報警、監(jiān)控設備應時刻處于正常運行狀態(tài)。
5、學生進校后一般不得中途離校，確有需要，應出具出門證明。
6、學生不得攜帶管制刀具等違禁物品進校。
7、如發(fā)現不良分子襲擾，應立即制止、制服，并撥打“110”報警。
8、如遇恐怖事件，要盡力穩(wěn)住局勢，迅速疏散師生，并立即向公安機關和教育部門報案。
9、加強平時的安全教育，定期組織應急疏散、救護演練。
三、事件應急處置程序
若外來人員強行闖入學校，學校門衛(wèi)或保安人員不得放行，向其發(fā)出警告，并應盡力將其驅逐。對不聽勸拒者或遇突發(fā)不良分子襲擊、行兇等暴力侵害時，迅速與校領導取得聯系并拉響警報鈴，同時立即啟動如下應急程序：
1、學校領導立即報警110請求援助。
2、校長指揮護校隊立即趕到出事地點，應首先采取有效措施全力制止、制服，使之停止侵害行為，和時控制事態(tài)、維護現場為xxx門勘察取證提供方便。同時，平安專干Xx組織教師安撫維護好學生，作好疏散撤離準備，并視實際情況將學生緊急疏散撤離至平安區(qū)域。同時，學校應和時向教育局報告情況。
3、總務處負責聯系Xx職工醫(yī)院，請求“120”支援。一名學校領導帶領總務后勤人員負責勸散圍觀群眾，分散堵塞進入校門通道的車輛。一名值日教師佩帶標志，負責到路口引路接“110”、“120”車輛。
4、校醫(yī)老師對受傷師生和時緊急止血、初步救治、護理。
5、一名學校領導帶領政教處或教導處積極配合xxx門做好調查取證工作。采取有效措施，做好善后處置工作。
護理不良事件報告 2
1、基本原則
(1)迅速。突發(fā)事件發(fā)生后，各文博單位應同時多級多頭上報，其中向市xxx報告的時間不得晚于知道突發(fā)事件發(fā)生后40分鐘。市xxx接報信息并核準后，應立即向市政府和國家xxx報告，時間最遲不得晚于知道事件發(fā)生后40分鐘。
(2)真實。報送信息應盡可能客觀實際，真實準確。
(3)全面。力求多側面、多角度地提供信息。要防止片面性，避免斷章取義，更不能對上報信息層層截留、級級過濾。
2、報送內容
(1)事件發(fā)生的.時間、地點和現場情況。
(2)事件的簡要經過、文物受損及人員傷亡情況。
(3)事件原因分析。
(4)事件發(fā)生后采取的措施、效果及下一步方案。
(5)其他需要報告的事項。
3、報送形式
突發(fā)事件信息可用電話口頭初報，隨后報送書面報告，必要時和有條件的應附音像資料。
護理不良事件報告 3
�。ㄒ唬┒x
護理不良事件是指傷害事件并非由原有疾病所致，而是由于醫(yī)療護理行為造成患者死亡、住院時間延長，或離院時仍帶有某種程度的失能，分為可預防性不良事件和不可預防性不良事件。
�。ǘ┳o理不良事件相關等級概念
1.護理不良事件一般分為事故、差錯（一般差錯、嚴重差錯）、護理缺陷三個等級。
�。�1）醫(yī)療（護理）事故：在醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。
�。�2）護理一般差錯：是未對患者人身造成影響，或對患者有輕度影響，未產生不良后果者。
�。�3）嚴重差錯：由于護理人員失職行為或技術過失，給患者造成一定痛苦，延長了治療時間。
（4）護理缺陷：為在臨床護理工作中，某一環(huán)節(jié)有錯誤，但被發(fā)現后得到及時糾正，未在患者身上發(fā)生不良后果。
2.按事件的嚴重程度分四個等級（中國醫(yī)院協會分類）：警告事件、不良事件、未造成后果事件和隱患事件。
�。�1）警告事件：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。
�。�2）不良事件：在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。
（3）未造成后果事件：雖然發(fā)生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害。
�。�4）隱患事件：由于及時發(fā)現錯誤，未形成事實。
�。ㄈ┳o理不良事件類型
護理不良事件的類型主要包括以下幾個方面：
1.患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外。
2.診斷或治療失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件。
3.嚴重藥物或輸血不良反應。
4.因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害。
5.因醫(yī)務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害。
6.院內感染。
7.門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。
（四）不良事件常見原因
1.查對制度落實不到位
因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。
2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確
表現在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
3.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作流程
由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些�？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。造成病情觀察不仔細，護理措施不到位；臥床患者翻身不及時造成壓瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規(guī)程，讓家屬給患者鼻飼造成窒息。
靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
4.未嚴格執(zhí)行護理分級制度
沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如未向病人反復強調潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。
5.護理人員對患者的評估能力不足
未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預防措施，造成患者墜床、跌倒。
6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生
由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。
7.藥品管理混亂
表現在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。
8.護理人員安全防范意識差
缺乏護理安全相關知識，對新上崗人員的培訓、對本學科疾病的護理常規(guī)培訓不到位，護士由于經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應，應急能力差，出現一些不應發(fā)生的錯誤。
9.后勤保障系統(tǒng)不完善
醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。隨著醫(yī)院學科建設的不斷發(fā)展、現代化技術的.進步、設備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。藥品不能及時送到病房。不能一站式服務。物品報修報送。
�。ㄎ澹╊A防護理差錯事故的措施
1）嚴格執(zhí)行護理三查十對制度
2）嚴格執(zhí)行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老.幼，昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態(tài)，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3）加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內服藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好標記，近期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專人管理，嚴格交接班。
4）定時檢查各種急救藥品，物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
5）各種護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷，凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。
6）嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。
7）定期檢查科室的用電，用氧情況做好防火，防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
8）嚴格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫(yī)生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類是事件再次發(fā)生。9）提高護士綜合素質，包括醫(yī)德，專業(yè)，技術，身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
10）學習相關護理法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題和自我護理的指導失誤，疏忽大意，侵權行為，瀆職護理文件等。11）護理人員積極調整心態(tài)，合理安排作息時間減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護理工作。
六）總結
護理安全是護理工作永恒的主題；保證患者安全是護士責無旁貸的職責和義務；注重工作細節(jié)，預防和杜絕不安全因素；遵章守紀、規(guī)范化護理服務是關鍵
護理不良事件報告 4
突發(fā)事件發(fā)生后，要按《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理辦法》和師有關部門規(guī)定的程序和時限報告，同時啟動《突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理信息系統(tǒng)》報告相關信息。
1、責任報告單位和報告人
責任報告單位：三十團醫(yī)院、疾控中心全體職工。
任何單位和個人對突發(fā)事件，不得隱瞞、緩報、謊報或授意他人隱瞞、緩報、謊報。
2、報告程序和時限
醫(yī)療衛(wèi)生機構、有關單位和個人發(fā)現突發(fā)事件，應在2小時內向所在地突發(fā)事件監(jiān)測機構報告，同時向區(qū)衛(wèi)生行政部門報告。
突發(fā)事件監(jiān)測機構接到或發(fā)現突發(fā)事件，應在2小時內向上級突發(fā)事件監(jiān)測報告機構報告，同時向上級衛(wèi)生行政部門報告。傳染病暴發(fā)、流行期間，或者群體性不明原因疾病蔓延期間，對疫情實行日報告制度和零報告制度。
3、報告方式
責任報告單位和責任報告人發(fā)現突發(fā)事件后，應以最快方式報告，并及時報告書面材料。
4、報告內容
根據突發(fā)事件的發(fā)生、發(fā)展、處置進程等，每一起突發(fā)事件必須做初次報告、階段報告、總結報告。初次報告要快，階段報告要新，總結報告要全。
初次報告要求在發(fā)現和報告突發(fā)事件后6小時內完成。初次報告必須報告的信息有：突發(fā)事件類型和特征、發(fā)生地點、時間和范圍、受害人數、事件的地區(qū)分布以及已采取的相關措施等內容。
階段報告應根據事件的進程變化或上級要求隨時上報。應報告事件的發(fā)展與變化、處置進程、事件的原因或可能因素。在階段報告中既要報告新發(fā)生的.情況，同時對初次報告的情況進行補充和修正。總結報告應在事件處理結束后5個工作日內上報。應對事件的發(fā)生和處理情況進行總結，分析其原因和影響因素，并提出今后對類似事件的防范和處置建議。
護理不良事件報告 5
一、20xx年護理不良事件匯總：
事件類型漏費或多收費器械打包錯誤醫(yī)囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整器械包未及時處置手術宣教漏做器械清洗不徹底合計例數1925171013562例比率30.6%3.3%8.0%1.6%11.3%16.1%21%8.1100%二、事件類型圖表分析：
醫(yī)囑漏簽名違紀處罰病歷書寫不完整漏費或多收費器械打包錯誤器械包未及時處置手術宣教漏做器械清洗不徹20xx年手術室共上報護理不良事件底57例。從上述圖顯示，發(fā)生案例數最多的護理不良事件是漏費或多收費，其次是護士手術宣教漏做或術后器械包未及時處置，其他不良事件包括醫(yī)囑漏簽名、病歷書寫不完整、器械打包錯誤、違紀等。
三、發(fā)生護理不良事件主要原因：
發(fā)生這些護理不良事件的主要原因是由于醫(yī)護（麻醉師與護士）配合不緊密，病歷不能及時完成，術后忙碌、怠倦，未及時錄入費用，處置器械包，術后回訪病人未能及時得到病人簽字認可，造成手術宣教漏簽名等，引起上述不良事件發(fā)生。
1、護士在執(zhí)行護理操作工作中，造成麻醉記賬單未及時交護士，其次是護士責任心不強、習慣性行為，未及時落實查對制度。
2、夜間術后工作忙碌、倦怠未及時錄入醫(yī)囑、護士對收費價格不熟悉，不能正確掌握收費標準，質控護士未能及時質控病歷，造成少收費或多收費。
3、手術室多屬年輕護士，工作經驗欠缺，出現器械打包錯誤或未及時處置，清洗不徹底或簡單清洗后未做再次浸泡處理，手術器械、物品的管理意識不夠。
4手術安全意識欠缺：因風險防范意識不強，手術宣教未及時簽名，易造成醫(yī)患糾紛發(fā)生或投訴；如：巡回護士回訪病人，只看病人不拿病歷，對家屬交代的注意事項，未及時讓病人及家屬簽名，造成術后回訪漏簽名。日常雖然對護理文書書寫規(guī)范進行了學習，但仍不能準確掌握病歷書寫內容，致病歷書寫不完整。四、護理不良事件整改方案：
1、認真組織全科護士認真學習護理核心制度，強調執(zhí)行醫(yī)囑查對制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無漏簽名。
2、定期組織對年輕、新護士的核心制度培訓，尤其是強調手術風險防范意識，對科室工作薄弱點進行督導落實；經常查看術后病人回訪、病歷書寫、醫(yī)囑簽名、收費、手術器械清洗處置等情況。培養(yǎng)護士自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必查環(huán)節(jié)。
3、加強護士對各種手術病人宣教知識學習，豐富護理業(yè)務知識，使手術患者宣教達到預期效果。
4、嚴格手術器械、物品的`管理，做到術后器械及時處置、清洗嚴格做到按器械清洗流程處置，消毒滅菌，定期對搶救物品進行檢查維修、保養(yǎng)，確保手術器械、物品處于備用狀態(tài)。
5、加強工作質量管理，每月召開護理不良事件分析會，對工作中存在的問題進行分析討論，做出整改措施，全員參與不良事件預防，達到安全警示作用，降低手術風險。
護理不良事件報告 6
一、20xx年內科護理不良事件匯總：
事件類型醫(yī)囑漏執(zhí)行醫(yī)囑錄機錯誤漏費或多收費給藥錯誤皮試未填結果醫(yī)囑漏簽名藥液外滲檢查單發(fā)錯合計例數84102121129例比率27.5%13.8%34.5%6.9%3.5%6.9%3.4%3.4%
20xx年內科護理不良事件29例，發(fā)生例數最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤，其他不良事件包括漏收費或多收費，給藥錯誤等。
二、原因分析:
造成護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術水平低而發(fā)生。
1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費標準，醫(yī)囑錄入后未核對，造成少收費或多收費。
2、查對制度落實不到位：具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”，只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。
3、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的.做過敏試驗后，未及時觀察結果或結果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
三、整改措施：
1、護士長加強管理，對收費標準進行學習，全科護士進行電腦操作的培訓，要求每一名護士必須會操作。
2、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤�？剖覒M織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。堅持做好班班查對工作，護士長每周查對不少于兩次。
3、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。
4、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。
護理不良事件報告 7
�。ㄒ唬┎涣际录亩x和等級劃分
1.定義
護理不良事件:是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。
2.等級劃分
不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：
Ⅰ級事件（警告事件）——有過錯事實并且造成后果的事件，如非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失，在不良事件中級別應屬最高。
�、蚣壥录ú涣己蠊录诩膊♂t(yī)療過程中是因護理工作行為而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。
�、蠹壥录ㄎ丛斐珊蠊录m然發(fā)生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。
�、艏壥录[患事件）——由于及時發(fā)現錯誤，但未形成事實。
（二）不良事件報告的原則：
1.Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇，報告原則應遵照國務院《醫(yī)療事故處理條例》（國發(fā)[1987]63號）、衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度的規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]206號）執(zhí)行。
2.Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
（1）自愿性：提供信息報告是報告人（部門）的自愿行為。
�。�2）保密性：報告人可通過網絡、信件等多種形式具名或匿名報告，職能部門將嚴格保密。
�。�3）非處罰性：報告內容不作為對報告人或他人違章處罰的依據，也不作為對所涉及人員和部門處罰的依據。
�。�4）公開性：公開的內容僅限于事例的本身信息，不涉及報告人和被報告
人的.個人信息。
（三）不良事件上報的時限：
科室要求：
�。�1）Ⅰ級、Ⅱ級事件立即上報，2個工作日內交書面材料。
�。�2）Ⅲ、Ⅳ級事件24小時內電話上報，5個工作日內上交書面材料。職能部門要求：
（1）Ⅰ級事件職能部門1小時內到達現場處理。
�。�2）Ⅱ級事件職能部門6小時內到達現場處理。
�。�3）Ⅲ、Ⅳ級事件職能部門10個工作日做出處理意見。
（四）不良事件上報形式：
�。�1）電話上報：護理部辦公室
（2）書面報告：護理部辦公室。
�。�3）口頭報告：逐級匯報責任組長、護士長、科護士長、護理部主任。
（4）郵箱報告：
（五）不良事件上報流程：
�。┓菓土P性不良事件報告制度及激勵機制：
1.不良事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性及公開性的原則。
2.報告人可以報告自己發(fā)生的問題，也可以報告他人發(fā)生的問題。
3.自愿報告者應遵循真實，本人親自經歷的原則陳述事件，不得故意編造虛假情況，不得誹謗他人，否則將根據其造成的后果和影響，承擔相關的行政和法律責任。
4.發(fā)生嚴重的不良事件的各種有關記錄，檢驗報告及造成事故的藥具均要妥善保管，醫(yī)患雙方封存簽字保存。不得擅自涂改、銷毀、藏匿、轉移、轉換等方式來改變其原貌。有意違反規(guī)定則要追究行政責任。
5.建立非懲罰性不良事件上報激勵機制：
�、俟膭钭栽笀蟾�，對主動及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的志愿給予報告人保密。
�、趯τ谥鲃訄蟾娌涣际录膫�人，每例獎勵30元。
�、蹖τ谙绕谶M行護理安全（不良）事件報告的醫(yī)療缺陷等，雖發(fā)展為Ⅲ、Ⅳ等級，醫(yī)院獎懲委員會將根據情況酌情減免處罰
�、墚斒氯嘶蚩剖以谧o理安全（不良）事件發(fā)生后未及時上報，導致事件進一步發(fā)展的，按護理安全相關規(guī)定處理；當事人或科室未及時上報，護理部從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦的，每例先處罰50元，并按影響大小追加當事人或科室相應的處罰。
�。ㄆ撸┖罄m(xù)處理
1.Ⅰ級、Ⅱ級事件上報后需啟動根因分析法進行調查、分析，提出整改建議并追蹤措施落實情況及改進成效。
2.Ⅲ、Ⅳ級事件填寫通報單，報護理部審核，以確認該事件是否需進行根因分析及追蹤機制。
護理不良事件報告 8
一、20xx年護理不良事件匯總
護理不良事件發(fā)目健康教育不到位工作不認真造成漏記或記錯醫(yī)囑查對不認真違背操作規(guī)程燙傷自殺傾向次數比率護理不良事件發(fā)生項目次數比率812%觀察巡視不及時查對不認真跌傷用藥錯誤標本采集錯誤3152834.5%22%3%12%4.5%1217.5%862112%8%3%1.5%全年共發(fā)生護理不良事件68起，來源于全院各個臨床科室。
二、發(fā)生護理不良事件主要原因
1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名，更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。
2、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑：表現在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格，包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥，有的做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
3、不嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術操作規(guī)程，如：靜脈注射藥液外滲引起局部組織紅腫、熱痛、直徑大于2CM；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮而影響手術及檢查者；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。工作隨意性太強，隨意簡化流程，如病人出院或轉科、轉床時未及時拆銷床頭卡、治療卡，到下一位病人來時又只喊床號未喊姓名就很容易張冠李戴將前一位病人的.治療用在新病人身上。
4、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性，如：不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡。
5、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些�？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。
6、護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生：由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。
7、護士長現場督導力度不大，對一些經常犯的錯誤重視程度不夠，如：非搶救病人時護士不能執(zhí)行口頭遺囑，我們的護理人員雖然都知道，但在實際工作中還是有隨便執(zhí)行口頭醫(yī)囑的現象，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。
8、護理部督導力度不大，對重點環(huán)節(jié)、重點人群疏于管理，科室對新上崗護士培訓不到位，在專科知識未掌握牢固的情況下急于安排單獨值班。
三、預防護理不良事件發(fā)生措施
1、認真學習護理核心制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后，護士先對醫(yī)囑進行認真檢查，對有疑問的醫(yī)囑,查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字，執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查八對”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤�？剖覒M織全體護理人員學
習細化查對制度執(zhí)行流程。因為只有人人掌握了流程、標準，才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。
3、護士長加強管理，提高護理人員對急救藥品、器械管理重要性的認識，急救物品要專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，保證功能良好，使搶救物品保持最佳備用狀態(tài)。
4、各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護理風險。
5、學習相關法律法規(guī)，了解護理工作中潛在的法律問題，了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
6、提高護士安全防范意識，對一些特殊用藥一定要有安全警示，可用紅筆做標示加以提醒，認真落實操作前、中、后的查對。
7、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂�？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。
護理不良事件報告 9
護理不良事件：是指在護理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經濟負擔增加等不良后果的異常事件。
�。ㄖ羔t(yī)院對住院病人、搶救病人等由于護理不周，造成或可能造成直接或間接導致病人受傷、昏迷、甚至于死亡等事件。）
1.在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。
2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。
3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。
4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24小時內如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。
5.發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、病區(qū)護士長、科護士長和科領導，由病區(qū)護士長24小時內報科護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。
7.各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由護士長登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果及當事人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在一周內連報表報送護理部。
8.對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關善后工作。
9.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關的防范措施。
10.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。
11.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。
護理不良事件及護理缺陷的預防措施
1）加強責任心，培養(yǎng)嚴肅認真的工作作風。事實證明，有相當數量的護理差錯事故是由于責任心不強造成的，做為管理人員要對護理人員加強責任心教育，使之認識到自己的職責。
2）管理人員要注重調查研究，了解護理人員的思想狀況，有的放矢的進行幫助和教育，把預防差錯事故的思想工作落到實處。
3）落實護理各項規(guī)章制度和操作流程，使各項工作規(guī)范化，操作程序化。
4）抓好易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的關鍵環(huán)節(jié)，預防為主。易發(fā)生護理不良事件及護理缺陷的.薄弱點主要有以下幾方面：
①人員方面：新護士；有思想問題未得到解決的人員；基礎訓練不夠、技術不熟練的人員，平時工作自侍資歷老、對年輕管理者的管理軟抵觸的人員、責任心不強的人員。
�、跁r間方面：護士人手少時；快下班時；節(jié)假日；病人數多，特別是重病人多時；搶救工作緊張時；護士長不在班時；新護士或實習護士多時；人員不團結時等等。護士長要根據實際情況及時提醒或采取必要措施，以防止護理不良事件及護理缺陷的發(fā)生。
5）加強領導，發(fā)揮科室、護理部、院級管理的職能作用。醫(yī)院領導必須把預防護理不良事件及護理缺陷的工作列入議事日程，要深入實際，切實把關。
護理不良事件報告 10
為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發(fā)生，持續(xù)改進護理質量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。
一、不良事件定義
指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫(yī)療事故處理條例》的內涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。
二、上報范圍
1.可疑即報：只要護士不能排除事件的發(fā)生和護理行為無關就報。
2.瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發(fā)生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。
三、上報程序
1.一般不良事件：當事人應立即口頭報告科護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。
2.嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫(yī)務處、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。
3.護理不良事件發(fā)生后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
四、結果分析
不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業(yè)護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的.縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。
五、免罰及獎勵
1.對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給患者造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。
2.對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。
3.對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。
4.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，按情節(jié)嚴重程度給予處理。
5.護理事故的管理按《醫(yī)療事故處理條例》參照執(zhí)行。
護理不良事件報告 11
事件描述：
在某醫(yī)院，一名患者因冠心病入院治療。在住院期間，護士將患者的藥物配錯，導致患者出現了不良反應，最終造成了嚴重的后果。
事件分析：
在這個事件中，護士的配藥錯誤是導致不良后果的主要原因。在醫(yī)療過程中，護士負責給患者配藥，并監(jiān)測患者的用藥情況。因此，護士在配藥過程中應該非常仔細，確保藥品的種類和用量都是正確的。但是在這個事件中，護士沒有仔細檢查藥品，導致了配藥錯誤。這種錯誤可能是由于護士的粗心大意、疲勞或者缺乏專業(yè)知識所導致的。
除了護士的配藥錯誤之外，這個事件還牽涉到了醫(yī)院的管理和監(jiān)督問題。在醫(yī)院中，應該建立嚴格的醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)護人員的工作質量和安全。但是在這個事件中，醫(yī)院沒有提供足夠的監(jiān)督和管理，導致了護士的錯誤行為得不到及時發(fā)現和糾正。
事件啟示：
這個事件給我們提供了一些重要的.啟示。首先，醫(yī)務人員必須要保持高度的敬業(yè)精神和責任感，確保在醫(yī)療過程中不會出現不良事件。其次，醫(yī)院管理和監(jiān)督的重要性也得到了凸顯。醫(yī)院應該嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理制度，保證醫(yī)療過程的質量和安全。最后，當護理不良事件發(fā)生時，應該及時采取措施進行調查和處理，以避免類似事件的再次發(fā)生。
護理不良事件報告 12
1）在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。
2）各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。
3）各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據實登記。
4）發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。
5）發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。
6）發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)師、科護士長、區(qū)護士長和科領導。由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表。
7）各科室應認真填寫“護理不良事件報告單”，由本人登記發(fā)生不良事件的經過、分析原因、后果，及本人對不良事件的認識和建議。護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發(fā)生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護土長將討論結果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設性意見，并在1周內連報表報送護理部。
不論是院外帶入壓瘡或院內發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現，均需填寫《壓瘡報告單》。
8）對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。
9）發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的`原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關的防范措施。
10）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發(fā)現，須按情節(jié)嚴重程度給予處理。
11）護理事故的管理參照《醫(yī)療事故處理條例》執(zhí)行。
護理不良事件報告 13
護理安全（不良）事件是指治療護理過程中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響患者的治療護理效果，增加患者的痛苦和負擔，并可能引發(fā)護理糾紛或護理事故，以及影響護理工作的正常運行和護理人員人身安全的因素和事件。
1、各級護理人員要按規(guī)定的報告時限主動上報護理安全（不良）事件。對警訊事件，護理部要及時向全院科室發(fā)出預警信息。逾期未報者，按隱匿不報處理，按照醫(yī)院管理規(guī)定給予處罰，與評優(yōu)評先掛鉤。
2、科室定期組織召開護理安全（不良）事件分析會，制定整改措施，必要時請護理部參加。
3、護理部接到科室上報的不良事件，調查核實，協助解決，并跟蹤證。
4、護理安全（不良）事件需其他部門協助解決的，護理部及時溝通解決。
5、護理部實行全院護理安全（不良）事件監(jiān)控，定期進行匯總，并組織召開護理安全（不良）事件討論會，分析事件原因，尋求解決辦法，制定改進措施，并進行追蹤評價。
6、護理部對于主動報告護理不良事件的科室，給予鼓勵和表揚。對于未增加患者痛苦、未影響患者治療與預后的、不可預防所致的護理不良事件，將不影響個人、集體的評功評獎、晉職、晉級。根據上報事件的種類，對首先報告的科室于季度考核中加0.5分。
7、護理質量與安全管理委員會及科室存檔。
附：報告的范圍
1、患者在住院期間發(fā)生跌倒、墜床、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、導管滑落、燙傷及其他與患者安全相關的`護理意外。
2、護理差錯或護理事故導致患者出現嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等事件。
3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應。
4、因醫(yī)療器械或醫(yī)療設備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害。
5、因陪護人員的原因給患者帶來的損害。
6、嚴重院內感染。
7、門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關不良事件。
不良事件等級劃分及報告時限
I級事件（警訊事件）—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。護理部對發(fā)生的警訊事件，應主動及時向醫(yī)院相關職能部門報告。
II級事件（不良后果事件）—在疾病醫(yī)療過程中因診療活動而非疾病本身造成的永久患者機體與功能喪失。在采取積極措施的同時，當事人需立即通知護士長、上級醫(yī)生和科主任，同時報告護理部、醫(yī)務科（總值班），事后在24—48小時內上報《護理不良事件報告表》
III級事件（未造成后果事件）—雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。當事人應立即報告護士長，護士長在了解情況后，1周內及時填寫《護理不良事件報告表》上報護理部。
IV級事件（隱患事件）—由于發(fā)現及時，錯誤在對患者實施之前被發(fā)現并得到糾正，患者最終沒有得到錯誤的醫(yī)療護理服務。鼓勵護理人員主動上報，護士長每月進行記錄并審核，對共性問題及時向護理部報告。
護理不良事件報告 14
一、不良事件的定義
護理不良事件是指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃內的跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件。
二、不良事件報告的意義
通過報告不良事件，及時發(fā)現潛在的不安全因素，可有效避免護理差錯與糾紛的發(fā)生，保障病人安全。不良事件的全面報告，有利于發(fā)現醫(yī)院安全系統(tǒng)存在的不足，提高醫(yī)院系統(tǒng)安全水平，促進醫(yī)院及時發(fā)現事故隱患，不斷提高對錯誤的識別能力。不良事件報告后的信息共享，可以使相關人員從他人的過失中吸取經驗教訓，以免重蹈覆轍。
三、護理不良事件的范圍
1、患者在住院期間發(fā)生壓瘡、跌倒、墜床、導管滑脫、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與患者安全相關的護理意外；
2、因護理操作失誤導致患者出現嚴重并發(fā)癥、住院時間延長或住院費用增加等；
3、嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；
4、嚴重院內感染。
四、不良事件報告的原則
非懲罰性、主動報告的原則。
護理部鼓勵護理人員主動、自愿報告不良事件，包括報告本人的或本科室的，也可以報告他人的或其他科室的，可以實名報告也可以匿名報告。對主動報告的科室和個人的有關信息，護理部將嚴格保密。
五、上報內容
包括患者一般資料、不良事件發(fā)生的.時間地點、不良事件項目分類、發(fā)生的主要原因、采取的措施、患者損害的嚴重程度及后果和改進措施等。上報形式以個人或科室為上報單位。
六、報告形式
1、口頭報告：發(fā)生嚴重護理不良事件時，護理人員立即向護士長、科主任、總值班、護理部口頭報告事件情況。
2、書面報告：護理人員書面填寫《護理不良事件報告單》
3、網絡報告：護理人員登陸內網，填寫《護理不良事件報告單》電子表格，以電子郵件形式報告。
七、激勵機制
1、鼓勵志愿報告，對主動、及時上報不良事件的人員或科室給予表揚，并按照報告人的意愿對報告人給予保密。
2、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50元—100元。
3、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人獎勵人民幣50元—100元。
4、不良事件發(fā)生后，不及時報告，雖然未形成醫(yī)療糾紛，但被職能部門檢查發(fā)現的，給予處罰人民幣300元—500元。
5、對主動上報不良事件的非責任護士獎勵人民幣50元—100元。
護理不良事件報告 15
20XX年一季度共上報護理不良事件25件，其中排名第一位是儀器故障，共計3件，占總數12%；第二位是跌倒，共計2件，占總數8%；第三位是失竊，共計2件，占總數8%。建議：
1、儀器、設備要設專人管理，每天要對儀器、設備的運行情況進行檢查；儀器使用前應先測試，運行良好后方可給病人使用；儀器使用后要整理固定好儀器的線路，避免碰撞及折損。
2、檢查病房設施，不斷改進完善，杜絕不安全隱患；如患者在衛(wèi)生間洗澡后要及時打掃衛(wèi)生，避免發(fā)生跌倒事件；強化護理安全服務意識，護士發(fā)鎮(zhèn)靜藥物時，要告知患者注意安全。
3、加強病房管理，提高防范意識；做好防盜宣傳，徹底制止發(fā)送傳單及小廣告人員；發(fā)現可疑人員及時通知保衛(wèi)科，保證患者安全。
護理不良事件報告 16
1.各科室建立差錯、事故登記本，護士長經常、定期組織討論和總結。
2.發(fā)生差錯事故時，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯或事故所造成的不良后果。
3.凡發(fā)生護理差錯、事故或事件，責任人應立即向科負責人報告，護士長立即向護理部及分管護理院長報告。差錯事故的經過、原因、后果，并作好登記，最遲不得超過12小時。
4.發(fā)生嚴重差錯或事故的.各種有關記錄，檢查報告及造成事故的藥品、器械等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀以備鑒定。
5.差錯、事故發(fā)生后，按其性質與情節(jié)，分別組織本科室護理人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，改進工作，并確定事故性質，提出處理意見。
6.發(fā)生差錯事故的科室和個人，應積極處理、認真討論、寫書面報告，說明事故發(fā)生的經過，自己應負的責任。如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后被發(fā)現的，按情節(jié)輕重給予處理。
7.護理部定期組織護士長分析差錯事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。
8.發(fā)生差錯事故后，評定標準按貴定縣中醫(yī)院文件，醫(yī)療差錯事故處理細則執(zhí)行。
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