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醫(yī)院院感整改措施報告（精選20篇）
在人們素養(yǎng)不斷提高的今天，越來越多的事務(wù)都會使用到措施，措施是管理學的名詞，通常是指針對問題的解決辦法、方式、方案、途徑，可以分為非常措施、應(yīng)變措施、預(yù)防措施、強制措施、安全措施。那么擬定措施真的很難嗎？下面是小編整理的醫(yī)院院感整改措施報告，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇1
為了積極轉(zhuǎn)變工作模式，抓落實注重細節(jié)提升執(zhí)行力，著力提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規(guī)范服務(wù)行為，努力構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系和良好的醫(yī)療秩序，切實加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。急診科在科內(nèi)進行一次自查、自糾活動，暴露出的一些醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)，如個別醫(yī)護人員責任心不強，業(yè)務(wù)不精；個別醫(yī)生不按病種，不分輕重緩急收治病人，延誤病情；急診“綠色通道”有待進一步完善；核心制度落實不到位等問題。對此我科深入分析原因，制定整改措施如下：
一、進一步完善急診“綠色通道”。
建立重點病種如創(chuàng)傷、急性心肌梗死、心力衰竭、腦卒中、上消化道出血等急診服務(wù)流程與規(guī)范，加強科間緊密協(xié)作，強調(diào)對急危重癥患者現(xiàn)場急救和途中監(jiān)護及時、規(guī)范，保證院前急救—院內(nèi)急診“綠色通道”暢通，高效，使患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。
二、加強業(yè)務(wù)學習。
重點針對年青醫(yī)師、護士。外科組輪科醫(yī)師反復(fù)進行急危重癥病種診治專題講座，提高他們處理復(fù)雜、疑難、危重病人的急救能力，從而對病人實行迅速、準確、有效地救治；開展急危重病人如何及時診斷、處理、分診案例大討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓，盡快提高急診分診準確率，盡量避免漏診、誤診而延誤救治時機。加強急救操作技能的培訓，如氣管插管、心電除顫、徒手心肺復(fù)蘇術(shù)等，使全科醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，熟練掌握心肺復(fù)蘇急救技術(shù)。
三、加強醫(yī)療質(zhì)量管理，落實核心制度。
強調(diào)急診醫(yī)師必須嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制，樹立一切以病人為中心思想，以高度的責任心和同情心對待每一個病人，并實行迅速、準確、有效地救治，全心全意地為病人服務(wù)。對疑難危重病人立即請上級醫(yī)師診視或急會診，做到誰首診誰負責。遇重大搶救及時通知科主任或本科副2班醫(yī)生，有�？魄闆r應(yīng)及時請�？茀⑴c搶救，特殊病人或需多科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)科、院行政值班等上級領(lǐng)導(dǎo)和部門，以便更好地組織指揮、協(xié)調(diào)搶救工作。
四、加強思想教育，增強責任心。
針對自查督查過程中暴露個別醫(yī)生責任心不強問題進行嚴肅批評教育，促使其及時改正。進一步增強醫(yī)護人員的風險意思。強調(diào)規(guī)范操作、規(guī)范書寫各種記錄，對危重病人的搶救必須全力以赴，分秒必爭，并認真細致、及時準確地做好各種相關(guān)記錄，不得以任何借口推諉或推遲搶救病人，并實行“先搶救后收費”原則，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
五、加大科室管理力度，規(guī)范收治急診病人。
由于目前急診基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備簡陋，收治病人又受制于各自科室的壓力，本位主義思想嚴重，因此不規(guī)范收治病人現(xiàn)象時有發(fā)生。針對這個問題我科將加強醫(yī)生規(guī)范醫(yī)療行為方面的教育，增強大家醫(yī)療質(zhì)量安全意思，加大管理力度，對個別醫(yī)生采取重點教育、警告、處罰相結(jié)合措施，督促其及時改正。對屢教不改者上報醫(yī)院有關(guān)管理部門另行處理。
六、堅決杜絕亂收費、亂加價、開單提成等不正之風，進一下規(guī)范職業(yè)行為，患者滿意率有較大提高。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇2
按照衛(wèi)健委有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價廉的醫(yī)療服務(wù)�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫(yī)院醫(yī)院感染管理小組，全面負責全院的醫(yī)院感染監(jiān)控管理工作，明確了各科室醫(yī)院感染管理負責人。
2、醫(yī)院感染管理小組負責以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善了每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
5、按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過以上工作，全院未發(fā)生一例醫(yī)院感染事件。
醫(yī)院感染病例監(jiān)測方面，病例報告少，對醫(yī)院感染登記表填寫不重視。確診的醫(yī)院感染臨床沒有針對性處置及記錄。
原因分析：醫(yī)院感染管理專職人員未經(jīng)專業(yè)培訓，臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染認識不足。
1、醫(yī)院感染管理委員會進一步搞好以下工作：制定醫(yī)院感染監(jiān)控計劃、制度和監(jiān)控措施及醫(yī)院感染在職培訓工作，組織落實醫(yī)院感染監(jiān)控措施，定期在全院范圍內(nèi)進行醫(yī)院感染監(jiān)測。完善每月一次的感控監(jiān)測以及各科室感控檢查的登記。
2、進一步加強對重點部門、重點科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門、科室的感染監(jiān)控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進一步嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管更換、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，進一步收集好相應(yīng)的文字資料。
4、進一步按照醫(yī)療廢物處置規(guī)范，抓好醫(yī)療廢物處置工作。
5、進一步抓好好法定傳染病疫情監(jiān)控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫(yī)院感染的基礎(chǔ)知識及手衛(wèi)生知識。
醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的重要組成部分，把醫(yī)院感染控制作為醫(yī)療工作的重點，我院將按衛(wèi)生部的各項有關(guān)制度認真落實各項醫(yī)院感染控制措施，確實保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇3
按照上級主管部門有關(guān)醫(yī)院感染工作規(guī)范和要求，我們在全院范圍內(nèi)開展自查工作，以醫(yī)院感染管理的重點部門和重點科室為自查重點，實行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，維護正常的醫(yī)療秩序�，F(xiàn)將此次我院醫(yī)院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展：醫(yī)院感染管理實行院長領(lǐng)導(dǎo)下，一位副院長分管，成立了醫(yī)院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成醫(yī)院感染管理小組，各部門職責明確，工作層層抓落實，保證了醫(yī)院感染管理工作的順利開展。
�。ǘ⑦M一步完善管理制度并貫徹落實：制定了醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度（如：醫(yī)院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫(yī)院感染病例登記報告制度，醫(yī)院各重點部門感染控制制度、措施、工作流程，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫(yī)療廢物管理制度及處置流程、醫(yī)院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學習，貫徹執(zhí)行，以提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實情況。由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好
(三)、加強對重點科室的院感管理工作：對全院重點科室、部門，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、檢驗科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進行常規(guī)監(jiān)測。消毒供應(yīng)室在高壓力蒸汽滅菌時，堅持在無菌包外使用指示膠帶、無菌包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測和日常監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查，發(fā)現(xiàn)問題，及時督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監(jiān)控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規(guī)范，對各種物品進行消毒、滅菌。并認真定期開展消毒、滅菌效果監(jiān)測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線燈管擦拭、紫外線消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應(yīng)的痕跡資料。
�。ㄎ澹�、對抗菌素的管理：積極協(xié)助醫(yī)務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監(jiān)督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫(yī)生關(guān)于預(yù)防術(shù)后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用分級、分線管理制度合理使用抗生素。同時加強藥房監(jiān)管力度，一月一點評，提升點評內(nèi)涵及建設(shè)性意見，院感辦與醫(yī)務(wù)科收集總結(jié)后，一季度一分析并進行獎懲通報，及時將存在問題反饋科室，要求整改并落實。力求門診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規(guī)定。
�。�、一次性物品管理：
對一次性醫(yī)療用品的采購、管理和使用后處理履行監(jiān)督檢查職責。凡購入醫(yī)院使用的一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架處。一次性醫(yī)療用品使用后采取毀形、統(tǒng)一回收、無害化處理措施，并有記錄可查。
�。ㄆ撸�、醫(yī)療廢物管理：
醫(yī)院感染管理科制定了醫(yī)療廢物處理流程，對全院4個科室治療室進行改造，都有了獨立的醫(yī)療廢物處置間，添置了必要的醫(yī)療廢物裝置，如醫(yī)療廢物桶、各種型號專用醫(yī)療廢物袋、利器盒等。使我院醫(yī)療廢物的分類、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規(guī)范管理，與市醫(yī)療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫(yī)療廢物處理流程規(guī)范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過自查我們還存在諸多問題：
�。ㄒ唬�、職工院內(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
（二）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性差。
�。ㄈ⒖咕厥褂貌灰�(guī)范。
（四）、消毒隔離細節(jié)做得不夠
�。ㄎ澹�、醫(yī)護人員對院感病例上報不積極(有漏報現(xiàn)象)。
（六）、部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應(yīng)室硬件配備不全（無清洗間）。
三、針對醫(yī)院存在的問題，制定整改措施：
�。ㄒ唬�、加強醫(yī)務(wù)人員院感知識培訓及考核，使每個職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺參與院感防控，自覺遵守各項操作規(guī)程。不參加培訓及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應(yīng)的痕跡資料。
(二)、大力倡導(dǎo)手衛(wèi)生，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛(wèi)生執(zhí)行情況，醫(yī)院感染，“手”當其沖。把每個洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設(shè)施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，繼續(xù)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治工作，要求臨床醫(yī)生嚴格掌握用藥指針，落實處方點評及干預(yù)，一月一總結(jié)一通報一處罰，情節(jié)輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過60%，門診抗菌素使用不超過20%，急診抗菌素使用不超過40%。(四)、加強監(jiān)督消毒隔離制度的落實，各類物品的消毒方法符合要求，紫外線消毒要有執(zhí)行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監(jiān)測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線濃度測試卡。不定時到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線燈管強度進行監(jiān)測。
(五)、對院感漏報情況加強管理，個別醫(yī)生心存顧慮，今后要加強對臨床醫(yī)生進行醫(yī)院感染診斷知識培訓，院感科不定時到各臨床科室檢查病歷，引導(dǎo)臨床醫(yī)生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求。
�。⒓訌娽t(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
(七)、新大樓建設(shè)將按院感防控要求對重點科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進一步規(guī)范，消毒供應(yīng)室有良好的清洗及消毒環(huán)節(jié)，保證消毒滅菌效果。
由于醫(yī)院條件有限，醫(yī)院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視下，我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，將會把醫(yī)院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在問題及整改措施
存在問題：
1、專職人員不符合規(guī)定。未定期開展和召開醫(yī)院感染防控知識培訓及醫(yī)院感染委員會議。
2、醫(yī)院感染各項制度知曉率不高，執(zhí)行不到位。
3、沒有微生物室，細菌室。未開展環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，監(jiān)測數(shù)據(jù)與實際不符。
5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率、執(zhí)行率低。
6、個別科室器械包、器械清洗不干凈。供應(yīng)室布局不合理，全院未開展醫(yī)療器械集中清洗、消毒，供應(yīng)室未開展生物監(jiān)測。
7、醫(yī)院未開展多重耐藥菌監(jiān)測。
8、有個別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無記錄。個別科室紫外線強度監(jiān)測未按時進行。
9、污水處理無日常運行監(jiān)測記錄。醫(yī)療廢物警示標識不全。
10、醫(yī)院傳染病報告不符合標準，未開展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專職人員的學習與培訓，參加衛(wèi)生廳組織醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實到實處。按照醫(yī)院感染委員會會議制度召開醫(yī)院感染委員會議
2、組織科室學習醫(yī)院感染各項制度，使制度落到實處。
3、積極和市人民醫(yī)院（二甲醫(yī)院）展開合作簽定協(xié)議，定期對醫(yī)院進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測。選派人員學習微生物（已經(jīng)在地區(qū)醫(yī)院學習中）。在新醫(yī)院組建微生物室。
4、開展綜合性醫(yī)院感染監(jiān)測，要深入每個臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫(yī)院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結(jié)果，預(yù)防，落實監(jiān)測工作，確保監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性，并將結(jié)果分析，按每個月反饋到各個科室。
5、加強培訓，通過統(tǒng)計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛(wèi)生依從性。
6、各個科室一定要掌握《消毒技術(shù)規(guī)范》，按規(guī)范要求工作。每月對供應(yīng)室壓力鍋及無菌物品生物監(jiān)測，確保醫(yī)療安全。醫(yī)療器械集中清洗在新醫(yī)院組建中完成。
7、在院領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院感染委員會，會議決定后，短時間內(nèi)，解決問題，開展耐藥菌監(jiān)測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監(jiān)測記錄，加藥后濃度監(jiān)測每日兩次；按糞大腸細菌培養(yǎng)每季度一次，致病菌監(jiān)測半年一次。醫(yī)療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時準確網(wǎng)絡(luò)直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開展傳染病處置演練。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇4
根據(jù)上級下發(fā)的《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》有關(guān)內(nèi)容，我院組織人員對上述各項工作進行了認真的自查，現(xiàn)總結(jié)報告如下：
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，進一步貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)醫(yī)院感染管理的標準、規(guī)范。
我院成立了以院長為組長的醫(yī)院感染管理委員會，完善了醫(yī)院感染管理體系，制訂了各層級院感監(jiān)控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時對科室相關(guān)工作予以正確指導(dǎo)，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進行督促檢查，強調(diào)各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況，使各科室對感控工作重要性的認識逐步增強。
二、根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，做好感染監(jiān)控工作。
加強對消毒隔離制度及無菌操作技術(shù)的學習，嚴格遵守消毒隔離和無菌技術(shù)規(guī)程。紫外線燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時數(shù)、更換時間、每周95%酒精擦拭時間，每半年測試紫外線燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結(jié)合抗菌藥物專項治理工作及“三好一滿意”活動，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動工作方案》對醫(yī)務(wù)人員進行全員培訓，由黃居斌副院長每月調(diào)取門診處方、住院病歷詳細了解院內(nèi)抗菌藥物應(yīng)用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過關(guān)，把好關(guān)口，購進后對相關(guān)物品按照要求進行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無菌物品使用到病人身上，保證醫(yī)療安全。
五、加強醫(yī)院感染管理知識培訓，提高醫(yī)務(wù)人員院感意識，從而使臨床醫(yī)務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫(yī)生、護士進行不同層次、不同內(nèi)容的培訓，使每個人了解自己必須掌握的重點內(nèi)容。
六、認真落實《醫(yī)療廢物管理條例》，明確各類人員職責，加強醫(yī)療廢物的管理并定期進行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫(yī)療廢物分類目錄進行收集、歸類，嚴禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放。醫(yī)療廢物專人回收交接、運送至暫存點，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓，規(guī)范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類進行追蹤監(jiān)測及指導(dǎo)，保證醫(yī)務(wù)人員的安全。
八、存在的問題
部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強；還未能開展細菌的培養(yǎng)與監(jiān)測以及院感病例或疑似病例的監(jiān)管；未設(shè)有醫(yī)療廢物焚燒爐，重點部門的布局與流程有待進一步規(guī)范。醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理還需加強等。
九、整改措施
1、按計劃對醫(yī)務(wù)人員進行院感知識的培訓，熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。
2、派人到上級醫(yī)院進修，爭取把必要的未能開展的培養(yǎng)及監(jiān)測開展起來。
3、申請設(shè)置醫(yī)療廢物焚燒爐。
4、加強醫(yī)院污水處理系統(tǒng)的管理。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇5
20xx年婦產(chǎn)科的院感工作，將在醫(yī)院的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，加強與檢驗科、供應(yīng)室的積極協(xié)作，認真貫徹執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》等法律法規(guī)，全科室人員參與，共同開展與完成我院院感科制定的各項預(yù)防與控工作，有效控制院內(nèi)感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產(chǎn)科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫(yī)院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時率98%；
5、醫(yī)療廢物回收率100%。
二、落實措施
�。ㄒ唬┘訌娊逃嘤枺簩⒏腥竟芾碇R培訓納入本年度工作重點，采取院內(nèi)講座形式多渠道進行全員培訓，試卷考核，提高醫(yī)護人員醫(yī)院感染防范意識。每季度對全科醫(yī)護人員進行醫(yī)院感染知識培訓。
1、積極參與院內(nèi)組織的院感知識教育與培訓，并將學習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進行崗前培訓，主要培訓內(nèi)容為消毒隔離知識、醫(yī)院內(nèi)感染的預(yù)防控制及醫(yī)療垃圾的分類收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個人防護措施等。
4、落實各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
�。ǘ┘訌娫焊斜O(jiān)測與管理工作
1、充分發(fā)揮院感質(zhì)控管理小組作用，通過每季度的質(zhì)控檢查及時發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。
2、根據(jù)《消毒技術(shù)規(guī)范》及《醫(yī)院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行滅菌效果監(jiān)測。
3、要求全科人員做好醫(yī)護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫(yī)院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過濾網(wǎng)每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線每季度監(jiān)測一次，并記錄。
�。ㄈ﹪栏襻t(yī)療廢物分類、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫(yī)療廢物按要求分類放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專人回收有簽字，送醫(yī)療廢物暫存點集中放置。
2、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移單由專職人員填寫，并保存存根備查。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇6
醫(yī)院感染管理在醫(yī)療技術(shù)日趨發(fā)達的當今已成為一門學科，在醫(yī)院管理中與醫(yī)療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫(yī)院感染管理委員會會議在五樓會議室召開。醫(yī)院感染管理委員會全體委員參加會議。會上院感科向委員們匯報20xx年醫(yī)院感染管理工作情況、存在問題及整改措施。
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1、管理組織與制度欠缺。首先，表現(xiàn)在領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的單薄，存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。
2、各項制度不全面。醫(yī)院有消毒隔離制度，但各重點部門的管理制度、培訓制度欠缺。
3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區(qū)劃分不明確，洗手設(shè)施不符合要求。
4、消毒隔離措施。配備了動態(tài)消毒機及紫外線燈，但無紫外線燈管強度的監(jiān)測。
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1、加強領(lǐng)導(dǎo)的重視。根據(jù)20xx年頒布的《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫(yī)院設(shè)立醫(yī)院感染管理委員會，院長或主管醫(yī)療的副院長為感染委員會的主任委員，目的就是提高醫(yī)院感染管理在
醫(yī)院的地位，把感染管理工作提到醫(yī)院的工作日程上。
2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會—感染管理專職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò)，責任到人。
3、感染管理小組的職責體現(xiàn)。感染管理科是全院感染管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監(jiān)督和指導(dǎo)，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各項檢查工作更加條理化、規(guī)范化。
4、堅持繼續(xù)教育學習。積極參加院外的培訓，并將培訓內(nèi)容對本院人員進行再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進行指導(dǎo)。
5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)督。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后勤部門，感染科專職人員要進行監(jiān)督；一次性無菌物品和消毒藥械的管理歸于設(shè)備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關(guān)于大型設(shè)備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。
綜上所述，只要領(lǐng)導(dǎo)重視，機構(gòu)健全，制度完善，措施得力，醫(yī)院的感染管理一定會走上規(guī)范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫(yī)療安全綻放的花朵增添異彩。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇7
為了要提高對醫(yī)療安全工作重要性和技術(shù)服務(wù)水平，強化醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理，根據(jù)《xxx市中醫(yī)管理局關(guān)于加強中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)安全工作的通知》，我診所對安全工作的重點環(huán)節(jié)進行了自查自糾工作�，F(xiàn)將有關(guān)自查情況匯報如下：
(一)機構(gòu)自查情況：
單位全稱為“xxx中醫(yī)診所”，法人代表：xxx；主要負責人：xxx具有海淀區(qū)衛(wèi)生局頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，診療科目為中醫(yī)科。執(zhí)業(yè)許可證號：xx，有效期限至20xx年12月31日。我診所對《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》實行了嚴格管理，從未進行過涂改、買賣、轉(zhuǎn)讓、租借。
(二)人員自查情況：
我衛(wèi)生所現(xiàn)有醫(yī)師一名，護士一名。從未使用未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、護士執(zhí)業(yè)資格的人員或一證多地點注冊的醫(yī)師從事醫(yī)療活動，也從未使用執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)。
(三)提高服務(wù)質(zhì)量：
按照衛(wèi)生行政部門的有關(guān)規(guī)定、標準加強醫(yī)療質(zhì)量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保證方案；定期檢查、考核各項規(guī)章制度和各級各類人員崗位責任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。
(五)固體醫(yī)療廢物處理情況：
對所有醫(yī)療廢物進行了分類收集，按規(guī)定對污物暫存時間有警示標識，污物容器進行了密閉、防刺，污物暫存處做到了“五防”醫(yī)療廢物運輸轉(zhuǎn)送為專人負責并有簽字記錄。
(六)一次性使用醫(yī)療用品處理情況：
所有一次性使用醫(yī)療用品用后做到了浸泡消毒、毀型后由醫(yī)療垃圾處理站收集，進行無害化消毒，并有詳細的醫(yī)療廢物交接記錄，無轉(zhuǎn)賣、贈送等情況。所有操作人員均進行過培訓，并具有專用防護設(shè)施設(shè)備。
(七)疫情管理報告情況：
我診所建立了嚴格的疫情管理及上報制度，規(guī)定了專人負責疫情管理，疫情登記簿內(nèi)容完整，疫情報告卡填寫規(guī)范，疫情報告每月開展一次自查處理，無漏報或遲報情況發(fā)生。
(八)藥品管理自查情況：
經(jīng)查我診所從未使用過假劣、過期、失效以及違禁藥品。
今后努力方向
我衛(wèi)生所一定以此次自查為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴格遵守《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，始終堅持“一起為了安全、一切服從安全、一切服務(wù)安全、一切優(yōu)先安全、一切保證安全”的責任意識，從思想上筑牢安全的防線，切忌麻痹大意；嚴格落實醫(yī)療核心制度、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、藥事管理制度、醫(yī)療廢物安全管理制度、感染管理制度、消防安全管理制度等各項安全的規(guī)定，確保各項安全工作規(guī)范到位；進一步提高安全意識，防范安全事故的發(fā)生；強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇8
根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于開展醫(yī)院感染管理專項檢查的通知》文件精神及縣衛(wèi)生局的要求，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，隨即開展了關(guān)于醫(yī)院感染管理工作的自查工作，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報如下：
一、醫(yī)院感染機構(gòu)
1、院領(lǐng)導(dǎo)分工明確，由副院長徐文武負責。全院完成了醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會--醫(yī)院感染管理科--各科室醫(yī)院感染管理負責人(醫(yī)師)和環(huán)境消毒監(jiān)測護士，領(lǐng)導(dǎo)重視、機構(gòu)建全、職責明確、分工負責，定期召開會議，每天下科室進行檢查督促醫(yī)院感染工作，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級職責明確，運轉(zhuǎn)良好。
2、醫(yī)院感染管理科負責日常醫(yī)院感染工作。
3、每月定期對在院病人進行前瞻性監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)院感病例及時與醫(yī)生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進行回顧性調(diào)查，以檢查督促醫(yī)院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫(yī)院感染病例漏報補登記工作。
4、根據(jù)安徽省實施的醫(yī)院感染管理辦法細則，制定醫(yī)院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學習并認真加以落實。
5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫(yī)護人員以及實習生進行了培訓及考核，考核成績合格。
6、醫(yī)院感染管理能做到標準化、規(guī)范化，根據(jù)安徽省實施《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫(yī)院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應(yīng)用抗菌藥物。目前合理應(yīng)用抗菌藥物存在問題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應(yīng)用聯(lián)用的現(xiàn)象，我院已采取相關(guān)措施嚴格規(guī)范合理用藥。
7、醫(yī)院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡報，上半年醫(yī)院感染率達4.82％，空氣培養(yǎng)合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無菌切口感染率為0。
二、醫(yī)院感染監(jiān)測得到有效落實
我院建立了完善的監(jiān)測制度：
1、各科室每月監(jiān)測空氣、物體表面、工作人員手、無菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監(jiān)測培養(yǎng)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測。
3、對紫外線燈的強度每季度監(jiān)測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個滅菌包有化學監(jiān)測)每天進行BxD試驗，每月有生物監(jiān)測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統(tǒng)一由黃山市集中處置中心無害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進行索證檢查。
7、醫(yī)院感染管理科對重點科室采取定期監(jiān)測與不定期抽查相結(jié)合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)中心等能嚴格區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，并有相應(yīng)的配套設(shè)施。對重點科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。
9、認真學習并落實了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，嚴格要求醫(yī)務(wù)人員認真掌握洗手指征，做到規(guī)范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫(yī)院發(fā)文【昌醫(yī)（20xx）第xx號】《關(guān)于對全院醫(yī)師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫(yī)（20xx）第20號】《關(guān)于認定我院使用抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師的通知》，加強對全院病歷與門診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內(nèi)。
四、存在問題：
1、個別醫(yī)務(wù)人員無菌操作執(zhí)行不夠嚴格，如：個別醫(yī)生進入治療室未戴口罩。
2、醫(yī)生滅菌觀念有待加強。
3、有個別科室醫(yī)師對院感調(diào)表填寫工作不重視。
4、個別科室對核心制度的內(nèi)容落實不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進步，但仍然存在不少問題，我們一定按上級主管部門的要求，進一步加強醫(yī)院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇9
通過對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理存在問題的分析，提出了加強醫(yī)院感染管理的一些切實可行的方法，包括強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作；完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化；提高人員素質(zhì)等是基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理工作健康發(fā)展的關(guān)鍵。
醫(yī)院感染管理工作是一項科學性很強的工作，是保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要保證。該工作是一項長期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環(huán)節(jié)多、跨多學科，并貫穿于診療全過程。醫(yī)院感染管理就是針對在醫(yī)療、護理活動過程中不斷出現(xiàn)的感染情況，運用有關(guān)理論和方法，總結(jié)醫(yī)院感染發(fā)生的規(guī)律，為減少醫(yī)院感染而進行的有組織、有計劃的控制活動。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院管理的重要組成部分；是醫(yī)療質(zhì)量不可缺少的重要內(nèi)容。要做好醫(yī)院感染管理工作，最重要的是強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作；完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化；提高人員素質(zhì)，只有這樣才能切實將醫(yī)院感染控制工作落到實處，從而保證醫(yī)療護理工作的順利進行。
1、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理中存在的問題
1.1醫(yī)院感染管理意識淡薄
基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)人員缺乏醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)知識，對控制醫(yī)院感染的重要性認識不足。首先，表現(xiàn)在基層醫(yī)療機構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)的醫(yī)院感染管理意識淡薄。醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染工作缺乏正確的認識，常以工作忙為借口，不重視醫(yī)院感染控制工作，很少過問醫(yī)院感染管理工作。一是，不重視醫(yī)院感染硬件設(shè)備建設(shè)�；鶎俞t(yī)院基礎(chǔ)條件差，資金不足，消毒滅菌設(shè)施簡陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫(yī)源性感染隱患較大。加上全院人員醫(yī)院感染管理意識的`單薄，在基層醫(yī)療機構(gòu)普遍存在著硬件設(shè)施簡陋，布局不合理，消毒設(shè)備落后等問題。二是，不重視專門的醫(yī)院感染控制科的建設(shè)。部分基層醫(yī)院均未建立醫(yī)院感染控制科，有的設(shè)在醫(yī)務(wù)部、護理部，有的甚至掛靠在醫(yī)療預(yù)防科，沒有一個準確的定位，隸屬關(guān)系不明確。醫(yī)院感染管理專職人員配置普遍較少，有的醫(yī)院甚至無專職人員管理，是由一名兼職人員負責，而且學歷低，對控制醫(yī)院內(nèi)感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫(yī)院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò)組織，人員配置及監(jiān)管方面不力，沒有開展醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查。三是，醫(yī)院感染管理規(guī)章制度過于陳舊，沒有及時進行修訂，或者雖有制度卻不執(zhí)行。有的醫(yī)院連續(xù)兩年沒有召開醫(yī)院感染管理委員會會議，感染管理委員會形同虛設(shè)，管理職能難以發(fā)揮。
其次，普通醫(yī)務(wù)人員無菌操作觀念差，自我防護意識較差。醫(yī)院盛裝無菌物品的容器無滅菌標識，未注明物品名稱，無滅菌日期、有效期、無責任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開展監(jiān)測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導(dǎo)致再污染情況嚴重。部分口腔科和胃鏡室醫(yī)務(wù)人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規(guī)范或干脆不洗手。部分醫(yī)院沒有為醫(yī)務(wù)人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。
1.2醫(yī)院感染監(jiān)控不足
首先，缺乏通用的醫(yī)院感染監(jiān)控標準�，F(xiàn)有的監(jiān)控標準僅適用終末，不適用醫(yī)院感染形成過程和環(huán)節(jié)。全院統(tǒng)一籠統(tǒng)的標準不能體現(xiàn)各部門、各專業(yè)的特殊性和個性特點，監(jiān)控時標準不能對號人座，對科室工作無指導(dǎo)性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問題突出，醫(yī)院感染問題無改進，效果不明顯。
其次，缺乏對醫(yī)院感染過程的監(jiān)測。醫(yī)院感染監(jiān)測已不再只是追求監(jiān)測科室資料的數(shù)量，而是重視監(jiān)測資料的質(zhì)量。常規(guī)監(jiān)測是在充分準備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監(jiān)測結(jié)果令人滿意，但卻不是日常醫(yī)院消毒工作的真實反映。對此，應(yīng)堅持嚴格的醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核，將重點放在醫(yī)院感染形成的過程和環(huán)節(jié)上，根據(jù)臨床中的反饋信息，不斷完善醫(yī)院感染控制質(zhì)量考核內(nèi)容，注重醫(yī)院感染預(yù)防和控制措施的落實。
最后，沒有做好醫(yī)院感染監(jiān)測的反饋和統(tǒng)計�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)大都沒有很好地利用監(jiān)測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認真分析，及時發(fā)現(xiàn)存在的問題并進行反饋、整改。
1.3醫(yī)院感染管理人才缺乏
基層醫(yī)療機構(gòu)的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對醫(yī)院感染知識掌握不夠。其中的主要問題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿足醫(yī)院感染管理工作的需要，有許多醫(yī)院的感染管理人員是由不同專業(yè)的醫(yī)護人員轉(zhuǎn)行而來，沒有經(jīng)過系統(tǒng)嚴格的專業(yè)培訓，而且由于多種原因?qū)I(yè)隊伍很不穩(wěn)定。這必然導(dǎo)致醫(yī)院感染管理工作效率低，應(yīng)急能力差，既不能為醫(yī)院提供醫(yī)院感染防控的應(yīng)急預(yù)案，也不能給全院醫(yī)務(wù)人員提供相應(yīng)培訓，指導(dǎo)其進行正確防護。部分醫(yī)院清潔人員水平低、人手少、秩序混亂、衛(wèi)生習慣也較差，醫(yī)院感染性疾病傳播大部分由外源性感染所致，極易造成醫(yī)院感染。
2、基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理的整改措施
2.1強化醫(yī)院感染意識，重視醫(yī)院感染管理工作
首先，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)從根本上重視醫(yī)院感染的管理，將醫(yī)院感染管理工作納入醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)和醫(yī)療質(zhì)量管理。
其次，建立和完善基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理組織和規(guī)章制度。應(yīng)成立醫(yī)院感染管理的專門管理機構(gòu)――醫(yī)院感染管理科，明確其職責和任務(wù)，配備專門的醫(yī)院感染管理人員。健全醫(yī)院感染管理的各項制度如登記報告制度、反饋制度、各科醫(yī)院感染管理制度、各種處置室的保潔監(jiān)控制度，各種一次性用物的管理制度等，使醫(yī)院感染管理工作制度化、規(guī)范化、并逐漸形成人人自覺遵守的常規(guī)。
第三，加強宣傳教育工作和設(shè)備投入，醫(yī)院必須大力宣傳防范知識及其重要性，提高全體工作人員和病員的防感染意識，使醫(yī)護人員在工作中嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，使病人及陪護工明確醫(yī)院感染的危害性及預(yù)防方法，從而提高自我保護意識。醫(yī)院必須定期組織有關(guān)人員學習醫(yī)院感染的來源、傳播途徑、易感人群等知識，強化他們對控制感染的認識。同時，還要加大對基層醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)備投入，保證院內(nèi)感染管理工作的正常開展[6]。
第四，嚴格無菌技術(shù)操作。無菌技術(shù)是預(yù)防醫(yī)院感染的重要環(huán)節(jié)，具有很強的科學性。針對基層醫(yī)療機構(gòu)有些人無菌觀念淡薄，有違反無菌操作原則的現(xiàn)象發(fā)生的情況，首先從抓合格的儀表、衣帽整齊入手，跟班檢查，并注重是否符合無菌操作程序，在緊急搶救情況下，醫(yī)療護理操作、處置是否均符合要求，從而加強醫(yī)護人員無菌操作的管理，有效降低外源性感染的發(fā)生。
2.2完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，提高控制力度，使醫(yī)院感染控制得以加強和規(guī)范化
首先，建立監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)。各科室除主任、護士長外設(shè)監(jiān)控醫(yī)生、護士各一名，明確職責，督促檢查消毒滅菌等各項制度的執(zhí)行及醫(yī)院感染病例的監(jiān)測。制定了各級工作職責和相應(yīng)計劃，做到組織落實、責任到人。采用自我檢測、逐級檢測、反饋檢測三級質(zhì)量檢測方法。
其次，加強微生物學監(jiān)測，各科室每月對各科室物體表面、無菌物品、空氣進行全面監(jiān)測。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，定期或隨機對使用中的消毒液、紫外線燈等消毒滅菌器具進行抽樣監(jiān)測，認真做好監(jiān)測記錄，對不符合要求的立即更換，保證使用中的消毒液、紫外線燈等達到有效的消毒滅菌效果。
最后，作好重點監(jiān)測，避免醫(yī)院感染暴發(fā)。先要監(jiān)測好重點部門:如感染性疾病科、血液凈化中心、新生兒病房、呼吸科、神經(jīng)外科、消毒供應(yīng)中心等。以上重點科室和部門，一旦發(fā)生醫(yī)院感染，容易引起流行和暴發(fā)。還應(yīng)制訂相應(yīng)的預(yù)防控制醫(yī)院感染標準，定期檢查、督導(dǎo)和監(jiān)測。
2.3培養(yǎng)或引進人才，提高人員素質(zhì)
醫(yī)院感染管理對于專業(yè)人才的素質(zhì)要求很高，因此基層醫(yī)療機構(gòu)要根據(jù)實際情況，切實加強院內(nèi)感染知識的宣傳教育和在職培訓，要求全員參與，并針對不同層次人員和不同崗位的特點，有重點地進行醫(yī)院感染專業(yè)知識和技能的培訓，特別是要進一步強化醫(yī)院感染專(兼)職人員的專業(yè)培訓。
專職醫(yī)院感染管理人員的業(yè)務(wù)能力必須進一步提高，必須掌握或充分掌握以下學科領(lǐng)域的知識:如微生物學、感染病學、流行病學、統(tǒng)計學、抗感染藥物學等。因此，要加強專職醫(yī)院管理人員的業(yè)務(wù)培訓，使其接受繼續(xù)教育。對現(xiàn)有醫(yī)院感染專業(yè)人員可按照統(tǒng)一的教材與計劃，采取短期培訓和長期進修相結(jié)合的方法進行，經(jīng)考核合格方可上崗或續(xù)崗。同時應(yīng)合理解決感染管理工作中的實際問題，吸引高層次的人才充實這支隊伍。
3、結(jié)語
近年來醫(yī)院感染問題已經(jīng)引起社會的關(guān)注。而基層醫(yī)療機構(gòu)對控制醫(yī)院感染問題不夠重視，普遍存在因醫(yī)院感染而延長病人的住院時間；增加了病人、家庭和國家的經(jīng)濟負擔，造成了衛(wèi)生資源的浪費；給病人增加了痛苦，甚至產(chǎn)生嚴重的后遺癥或死亡，因此，加強基層醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)院感染的意義重大，是提高醫(yī)療質(zhì)量的重要條件，是提高醫(yī)療質(zhì)量的保證�；鶎俞t(yī)療機構(gòu)要從領(lǐng)導(dǎo)到基層的醫(yī)護人員都重視醫(yī)院感染管理，提高醫(yī)院感染管理意識，降低醫(yī)院感染率。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇10
20xx年6月3日，院感辦聯(lián)合護理部按《醫(yī)院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進行了檢查，檢查內(nèi)容有手衛(wèi)生、無菌原則、消毒隔離、標準預(yù)防、醫(yī)療廢物等管理�，F(xiàn)將本季度情況總結(jié)如下：
一、存在問題
1、無菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無菌物品與非無菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過期。
2、消毒隔離方面:骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內(nèi)兒科姚映勤紫外線消毒漏登。
3、標準預(yù)防方面:針灸科一次性銳器用后未及時入利器合。
4、醫(yī)療廢物方面：肛腸科醫(yī)療垃圾混放，檢驗科醫(yī)療廢物未分類放置，廢物交接未及時登記，垃圾桶臟、未及時清潔消毒。門診治療室廢物交接不規(guī)范
二、改進措施
1、督促各臨床科室負責人、護士長加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學習，做到人人掌握，確保各項工作落實到位。
2、對科室存在的問題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實可行的改進措施，對發(fā)現(xiàn)的問題積極整改跟進，各科負責人應(yīng)不定期檢查，及時發(fā)現(xiàn)存在問題及隱患，提出防范措施，確保醫(yī)療安全。
3、護士長要加強對護士的監(jiān)管，對質(zhì)控工作隨時督查、督導(dǎo)。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節(jié)要加強督查的力度，防止類似情況再次發(fā)生。
三、追蹤：
經(jīng)對上述問題回訪檢查結(jié)果大部分己整改落實。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇11
院感組根據(jù)醫(yī)院部署要求，于6月17日——6月20日就醫(yī)院感染管理工作進行了全面細致的檢查，現(xiàn)將檢查情況及迎評以來的工作總結(jié)匯報如下：
一、迎評以來，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設(shè)方面。院領(lǐng)導(dǎo)分工，專門有一位副院長負責醫(yī)院感染管理工作，領(lǐng)導(dǎo)掛帥，全院形成了醫(yī)院感染三級網(wǎng)：醫(yī)院感染管理委員會→醫(yī)院感染管理科→各科室由科主任，護士長及有一定工作經(jīng)驗的醫(yī)師，護士組成的醫(yī)院感染管理小組。各科室主任、護士長對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學習評審條款，發(fā)動全員參與院感管理，營造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉(zhuǎn)良好。
2、根據(jù)條款要求，各科室結(jié)合本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應(yīng)急預(yù)案，建立了質(zhì)控小組記錄、學習記錄、會議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規(guī)范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫(yī)院感染的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范等外來文件進行梳理。共梳理外來文件55件。對涉及全體人員知曉的內(nèi)容進行梳理，共梳理36項。修訂完成醫(yī)院感染管理制度41項、重點科室醫(yī)院感染管理制度20項、各級各類人員、各部門職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規(guī)程15項、預(yù)防控制措施8項、感染管理應(yīng)急預(yù)案4項、感染管理流程12項、監(jiān)測實施方案6個。
4、對條款涉及的需要醫(yī)院層面解決的問題、需要行政部門協(xié)調(diào)的問題、需要科室人員落實的問題進行了認真的梳理，上報，發(fā)現(xiàn)有關(guān)院感控制項目中需改進的項目及時采取了改進措施，達到了預(yù)期的改進效果。如：對ICU、口腔科門診、門診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點部門手衛(wèi)生設(shè)施提出了改建意見，各科室配置符合要求的衛(wèi)生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問題53項。
5、對部分科室室內(nèi)布局進行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門診、口腔科門診、胃鏡室、門診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見。使以上科室的布局、設(shè)施及工作流程符合醫(yī)院感染管理要求。
6、各科主任、護士長對院感控制重視，落實對多重耐藥菌的管理。
7、根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測要求，開展了全院性監(jiān)測，并相繼在新生兒科、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開展了醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，在微生物室開展了細菌耐藥性監(jiān)測，對醫(yī)院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規(guī)范了醫(yī)療廢物管理。進一步明確了醫(yī)療廢物分類，制定了醫(yī)療廢物處理流程，設(shè)立醫(yī)療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫(yī)療廢物桶，規(guī)范了醫(yī)療廢物的包裝、放置、封口、收取時間及記錄方法。
9、進行了院感應(yīng)急預(yù)案的演練。感染辦牽頭對醫(yī)院感染暴發(fā)、醫(yī)療廢物泄露等應(yīng)急預(yù)案進行了演練，消毒供應(yīng)中心、透析室、檢驗科、重癥醫(yī)學科等重點科室，根據(jù)科室特點，制定了不同的院感演練腳本并進行演練。提高了職工的院感應(yīng)急能力。
10、開展首次現(xiàn)患率調(diào)查。為提高全院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進行了現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查結(jié)果顯示與我院日常監(jiān)測相似。
二、本次檢查的內(nèi)容
1、院感評審涉及的條款。醫(yī)院感染管理涉及包括手衛(wèi)生、重點環(huán)節(jié)、重點人群和高危因素監(jiān)測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫(yī)療廢物和污水處置等共計25個條款，其中3個核心條款，首次申報A款3個，B款11個，C款11個。
2、院感評審涉及的重點部門。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學科、微生物實驗室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、透析室，內(nèi)鏡室、醫(yī)療廢物暫存、污水處置、門診預(yù)檢分診和傳染科病房、設(shè)備科等14個重點科室和重點項目院感組進行了詳查，對全院各臨床科室進行了現(xiàn)場指點。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)范，涉及的全體人員知曉的內(nèi)容。對17人進行了提問，對22人進行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進貨途徑及口腔科器械的集中滅菌等內(nèi)容進行了個案追蹤。
本次檢查結(jié)束，感染辦進行自評，申報的A款和B款需要繼續(xù)完善，C款可以一次性達標。這也充分體現(xiàn)了我院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點
1、全院各科室重視醫(yī)院感染的預(yù)防與控制工作的貫徹落實，體現(xiàn)持續(xù)改進。
2、院領(lǐng)導(dǎo)重視建筑衛(wèi)生學監(jiān)管，在重點科室布局設(shè)計與流程改造中，要求院感部門對建筑流程提出感控方面的意見和建議，并進行監(jiān)督。
3、重點科室主任護士長高度重視，對條款進行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長，為加強對新生兒病室的建設(shè)與管理，先后到濟寧第一人民醫(yī)院、魚臺縣醫(yī)院等醫(yī)院參觀，結(jié)合外院經(jīng)驗及我院實際，對新生兒病室的建設(shè)與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監(jiān)護室。重癥醫(yī)學科主任護士長，挖掘資源，自己想辦法添置了移動洗手設(shè)施�？谇豢浦魅危趯l款理解的滲透的基礎(chǔ)上，不斷完善內(nèi)部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學習參觀，借鑒外地的先進管理經(jīng)驗并與實際相結(jié)合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實。
消毒供應(yīng)中心護士長在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復(fù)使用的醫(yī)療器械和腔鏡全部實行集中清洗滅菌，配置了統(tǒng)一的器械周轉(zhuǎn)箱規(guī)范了器械的收取，并加強了對外來器械的管理，為杜絕醫(yī)院感染提供了有利保障。微生物實驗室的工作人員，嚴格執(zhí)行《病原微生物實驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時。對全院環(huán)境衛(wèi)生物學實施有效監(jiān)測。
總務(wù)科根據(jù)評審條款，積極查找醫(yī)院感染管理隱患，對污水處理設(shè)施及時進行更換，同時加強了對排放污水的監(jiān)測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離與無菌技術(shù)操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時間預(yù)防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應(yīng)用于臨床。而非醫(yī)院重點部門，醫(yī)務(wù)人員逐漸認識到手衛(wèi)生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個別科室領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫(yī)院感染控制工作的基本內(nèi)容了解甚少，也缺少責任心，使得醫(yī)院感染控制管理滯后、不能體現(xiàn)持續(xù)改進；
2、部門醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛(wèi)生執(zhí)行力度需進一步提升，部分醫(yī)務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細節(jié)仍需加強，無菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節(jié)。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應(yīng)中心清洗機不能滿足臨床所需，胃鏡室無清洗槽，用后胃鏡在盆內(nèi)清洗，Ⅱ類環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無消毒設(shè)施等。
4、硬件建設(shè)不符合要求，如病房化驗室室內(nèi)布局、流程欠合理，器械庫一次性醫(yī)療用品存放與手術(shù)器械存放同一個區(qū)域，不符合要求。
5、醫(yī)療廢物分類放置不清，院內(nèi)地面隨處可見扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內(nèi)仍混放有醫(yī)療垃圾。
通過此次檢查，發(fā)現(xiàn)我院醫(yī)院感染控制工作管理成績與隱患并存，做好醫(yī)院感染控制，順利通過“二甲復(fù)審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專業(yè)隊伍。因此，院感專職人員亟需專業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫(yī)院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇12
按照桂衛(wèi)醫(yī)【20xx】188號精神，深入貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》認真查找醫(yī)療機構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報告和處置方面存在的問題，進一步加強醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長親自組織，抓好落實，從建立組織，完善制度，職責，到一線督察，有重點，有部位，有措施，全面規(guī)范科學的開展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
我院成立了院內(nèi)感染管理小組：
在以院長為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進行指導(dǎo)。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內(nèi)感染控制工作進行督促、檢查，對全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進行收集、統(tǒng)計，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報。各臨床科室有專人負責本科室的監(jiān)控工作，按時向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過幾天的自查我們還存在諸多問題：
�、怕毠ぴ簝�(nèi)感染知識與控制意識淺薄。
�、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗�。
�、窃簝�(nèi)感染控制制度不全面。
�、仍簝�(nèi)感染控制細節(jié)做得不夠。
⑸院內(nèi)感染登記不全。
針對我院存在的問題院內(nèi)感染管理小組逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題：
⑴建立組織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、前惭b紫外線燈管，配置消毒液等。
�、戎贫ㄔ簝�(nèi)感染培訓計劃，提高職工思想意識。
�、砷_展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。
�、首龊迷簝�(nèi)感染相關(guān)活動的登記工作等。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視消毒室的建設(shè)，為保持消毒條件，在醫(yī)院高壓滅菌蒸汽鍋出現(xiàn)故障暫時無法維修情況下，又購置一臺
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區(qū)”、“三分開”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)。三分開：污物回收物與發(fā)放凈物分開；
初洗與精洗分開；
未滅菌與已滅菌物品分開；
在壓力蒸汽滅菌時，堅持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進行自我監(jiān)測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合本院實際，院感負責人組織開展了醫(yī)院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的患者以及醫(yī)務(wù)人員意識較低，從而使院感工作進行較緩慢。不過我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇13
按照河北省中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傳染病防治和感染防控監(jiān)督執(zhí)法專項檢查實施方案及三河市衛(wèi)生局指示精神，深入貫徹落實《中華人民共和國中醫(yī)藥發(fā)》《中華人民共和國傳染病法》《艾滋病防治法》《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)，認真查找診所傳染病防治、疫情報告、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理處置等的問題，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，感染和醫(yī)源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。我診所全面規(guī)范科學的開展了內(nèi)部傳染病防治、感染防控及醫(yī)療廢物管理的自查自糾及整改工作。
一、加強組織領(lǐng)導(dǎo)，保證感染管理工作的順利開展。
成立感染控制和傳染病疫情管理、醫(yī)療廢物處置小組。平時每周至少2次的督導(dǎo)和每周一次的全面規(guī)范檢查，深入開展自查自糾活動，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。各項工作層層落實，保證了診所感染管理工作和傳染病報告工作的順利開展。
二、認真開展自查自糾
通過自查自糾診所還存在一下問題：
1、職工感染知識與控制意識傳染病疫情報告意識淡薄。
2、部分醫(yī)務(wù)人員對感染控制制度掌握不全面。 3對醫(yī)療廢物管理及分類掌握不透徹。針對存在的問題我們逐一進行分析，想辦法，找措施，解決存在的實際問題，提出以下整改措施：
1、建立組織明確職責，責任到人。
2、健全完善制度約束人。
3、制定感染控制機醫(yī)療廢物處置培訓計劃，提高醫(yī)務(wù)人員思想意識。要求所有員工必須參加，培訓后有考核，與月底績效相結(jié)合。加大處罰與獎懲力度。
三、進一步完善管理制度并貫徹落實
制定一整套科學實用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔離、感染報告、醫(yī)療廢物處理等制度。來規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設(shè)和學習，并認真貫徹執(zhí)行，對于提高防范意識、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實到實處。
四、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。
1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，加強診所的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每月檢查一次，對發(fā)現(xiàn)的問題及時處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過消毒處理。除對查重復(fù)使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強度、高壓滅菌包等的監(jiān)測。
3、領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有無院內(nèi)感染病例，有無漏報、錯報等。對發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時進行登記并上報控感科，并進行相應(yīng)處理。
4、認真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強對病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內(nèi)感染意識。
結(jié)合診所實際，制定全年的《消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《傳染病防治法》《傳染病診療規(guī)范》的培訓，和相關(guān)法律法規(guī)的培訓，對全增強大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識。提高預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。由于條件所限，我們診所的感染控制、傳染病疫情報告、醫(yī)療廢物管理等方面還做得不夠完善，有待今后進一步加強和提高。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗、虛心學習，我們將把各項工作做得更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇14
過去的一年，婦產(chǎn)科在醫(yī)院感染科領(lǐng)導(dǎo)下，順利完成了本年度的工作計劃和目標，但是在工作中也出現(xiàn)了一些不足，現(xiàn)將問題分析如下：
一、存在問題：
1、手衛(wèi)生方面：手衛(wèi)生知識知曉率偏低，少部分醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識缺乏。
2、安全注射方面：安全注射依從性不達標，部分工作人員安全注射的知曉率偏低，部分醫(yī)務(wù)人員無菌技術(shù)掌握較差。
3、醫(yī)療廢物方面：生活垃圾和醫(yī)療垃圾混淆放置。
4、環(huán)境清潔方面：治療室操作臺有飛濺的藥液和玻璃碎渣。
5、無菌物品方面：部分包布用的時間過長，出現(xiàn)破損嚴重。
二、原因分析：
1、未按時參加手衛(wèi)生培訓，新進人員掌握不熟練。
2、安全注射知識欠缺。
3、科室人員對環(huán)境清潔管理制度知識缺乏，責任心不強。
4、配置藥液時未及時清理臺面，自我保護意識差。
5、節(jié)約成本，有破損時未及時更換。
三、改進措施：
1、加強手衛(wèi)生知識培訓，定時抽查現(xiàn)場考核。
2、進行安全注射知識培訓，不定時進行抽查。
3、加強責任心，嚴格落實環(huán)境衛(wèi)生管理制度。
4、對職業(yè)暴露的知識需要加強，增強工作責任心。
5、立即領(lǐng)取新的包布，更換破損包布。
今年的工作亮點是消毒滅菌效果監(jiān)測合格率為100%，多重耐藥菌感染率為0。婦產(chǎn)科所有工作人員將改進不足，爭取把院感工作做的更好！
醫(yī)院院感整改措施報告 篇15
為抓好落實“三好一滿意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，按照區(qū)衛(wèi)生局“進一步加強醫(yī)院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點科室、重點環(huán)節(jié)等的感染管理工作進行全面自查，現(xiàn)總結(jié)匯報如下：
一、安排了專職人員從事醫(yī)院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相關(guān)規(guī)章制度。
三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫(yī)院及時進行了感染控制知識培訓學習。全院在職醫(yī)務(wù)人員進行了常規(guī)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識培訓，并將醫(yī)院感染控制質(zhì)量納入個人年終考核。
四、重點科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設(shè)由專人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內(nèi)外和病房定期消毒等。
五、醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規(guī)范。
六、藥品配制嚴格無菌操作技術(shù)和規(guī)程，保障藥品的安全使用。我院通過較嚴格感染管理及規(guī)范相關(guān)技術(shù)操作，同時嚴格按照感染管理工作規(guī)章制度要求，進行院內(nèi)感染的預(yù)防控制與管理，無醫(yī)院感染不良事件的發(fā)生。
雖然目前院內(nèi)感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫(yī)院感染意識不強，技術(shù)操作欠規(guī)范等現(xiàn)象，仍然存在院內(nèi)感染隱患。因此，為進一步加強院內(nèi)感染管理，確保醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療糾紛，通過這次自查，結(jié)合本院實際，確定今后院內(nèi)感染管理方面工作如下：：
�。�1）、進一步加強全體職工關(guān)于醫(yī)院感染知識培訓，強化責任意識。
�。�2）、適時規(guī)范醫(yī)療器械清洗和消毒管理。
�。�3）、繼續(xù)加強注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點科室的消毒管理。
�。�4）、加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護意識。
�。�5）、進一步完善發(fā)熱門診、腹瀉門診）防護設(shè)施建設(shè)；
�。�6）、進一步規(guī)范醫(yī)療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時進行檢查。
總之，我院醫(yī)院感染管理工作，在全院職工的共同努力下，沒有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進一步統(tǒng)一認識，各司其責，防微杜漸。切實采取有效的預(yù)防與控制措施，進一步把醫(yī)內(nèi)感染管理工作抓好抓實。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇16
xx年省衛(wèi)生廳對我院二級甲等醫(yī)院進行了二次檢查和督導(dǎo)，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務(wù)委員會會議，進行專門研究，現(xiàn)將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。
20xx年我院經(jīng)過積極準備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認真的申報，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計[2012]120號文件，《關(guān)于下達20xx年乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。
組織醫(yī)護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫(yī)護人員傳染病防治知識的水平；對產(chǎn)科合并傳染病的產(chǎn)婦，進入隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)后住入隔離病房，醫(yī)護人員做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產(chǎn)婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院復(fù)查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓和監(jiān)督力度，尤其對重點科室如急診科、產(chǎn)房、檢驗科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的清洗納入消毒供應(yīng)室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現(xiàn)全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)一清洗；購置設(shè)備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；手術(shù)室和產(chǎn)房的洗手設(shè)施已按國家規(guī)定更換；手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。
四、醫(yī)院消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理有待進一步加強。
1.完善供應(yīng)室器械清洗、消毒、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應(yīng)中心清洗設(shè)備、設(shè)施。先開展門診、婦產(chǎn)科器械的清洗，逐步實施手術(shù)室—供應(yīng)室一體化集中管理，由相關(guān)護士長負責落實。
五、醫(yī)院血透室管理需進一步規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進的要求，建立《血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓學習和到上級醫(yī)院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫(yī)護人員到大同市三醫(yī)院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。
六、醫(yī)療核心制度落實有重大缺陷，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細則》，進一步完善醫(yī)院質(zhì)量考核方案，進一步加大15項醫(yī)療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫(yī)療質(zhì)量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫(yī)療、護理、院感等各項工作之中，實現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，達到二甲醫(yī)院的各項標準。
20xx年1月4日
醫(yī)院院感整改措施報告 篇17
二級甲等醫(yī)院檢查督導(dǎo)工作整改報告
20xx年省衛(wèi)生廳對我院二級甲等醫(yī)院進行了二次檢查和督導(dǎo)，針對六個方面存在問題，我院在科主任例會上進行通報，并召開院務(wù)委員會會議，進行專門研究，現(xiàn)將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫(yī)療設(shè)備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準，擅自裝備甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。
20xx年我院經(jīng)過積極準備材料，向省衛(wèi)生廳和大同市衛(wèi)生局認真的申報，山西省衛(wèi)生廳20xx年11月8日晉衛(wèi)計[20xx]120號文件，《關(guān)于下達20xx年乙類大型醫(yī)用設(shè)備配置（第一批）評審意見的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實不到位。
組織醫(yī)護人員進一步學習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫(yī)護人員傳染病防治知識的水平；對產(chǎn)科合并傳染病的產(chǎn)婦，進入隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)后住入隔離病房，醫(yī)護人員做好防護，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，防止交叉感染，同時做好新生兒的防護工作，乙肝產(chǎn)婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產(chǎn)婦，轉(zhuǎn)上級醫(yī)院復(fù)查；無傳染病報告門診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫(yī)院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續(xù)加大感染管理的培訓和監(jiān)督力度，尤其對重點科室如急診科、產(chǎn)房、檢驗科、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室等科室的管理，全院醫(yī)療器械的清洗納入消毒供應(yīng)室統(tǒng)一監(jiān)管，并實現(xiàn)全院醫(yī)療器械集中統(tǒng)
一清洗；購置設(shè)備，完善檢驗科細菌室，逐步開展生物監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測；手術(shù)室和產(chǎn)房的洗手設(shè)施已按國家規(guī)定更換；手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)室按照清潔區(qū)、污染區(qū)進行重新規(guī)劃，分區(qū)明確，流程合理，按照感染管理的要求進行了改進。
四、醫(yī)院消毒供應(yīng)室建設(shè)與管理有待進一步加強。
1.完善供應(yīng)室器械清洗、消毒、監(jiān)測等環(huán)節(jié)的管理。
2.改建消毒供應(yīng)中心清洗設(shè)備、設(shè)施。
先開展門診、婦產(chǎn)科器械的清洗，逐步實施手術(shù)室—供應(yīng)室一體化集中管理，由相關(guān)護士長負責落實。
五、醫(yī)院血透室管理需進一步規(guī)范
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（2010版）》的規(guī)定，按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續(xù)改進的要求，建立《血透室病人安全管理應(yīng)急預(yù)案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規(guī)程的培訓學習和到上級醫(yī)院學習培訓力度，每周培訓學習一次，每年選派2名醫(yī)護人員到大同市三醫(yī)院培訓學習，熟練掌握各項制度和操作規(guī)程，院感辦定期和不定期進行檢查、考試，將各項制度真正落實到位。
六、醫(yī)療核心制度落實有重大缺陷，存在醫(yī)療質(zhì)量安全隱患
按照山西省衛(wèi)生廳《二級綜合醫(yī)院評審標準（20xx年版）實施細
則》，進一步完善醫(yī)院質(zhì)量考核方案，進一步加大15項醫(yī)療核心制度的學習培訓和考核力度，加大醫(yī)療質(zhì)量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實到醫(yī)療、護理、院感等各項工作之中，實現(xiàn)全院醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，達到二甲醫(yī)院的各項標準。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇18
根據(jù)“衛(wèi)生和計劃生育局關(guān)于開展醫(yī)療廢物專項檢查的通知”的要求，結(jié)合我單位情況，對我中心的醫(yī)療廢物管理工作進行了自查自糾工作，具體內(nèi)容如下:
一、健全組織、完善制度:
我中心成立了醫(yī)療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物交接登記制度、醫(yī)療廢物暫時貯存點工作制度、專用盛裝、運送工具的消毒制度、醫(yī)療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫(yī)療廢物管理人員職責、制訂了本中心院內(nèi)醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應(yīng)急預(yù)案，做到醫(yī)療廢物規(guī)范管理。
二、專用設(shè)備、專用包裝
醫(yī)療廢物收集、轉(zhuǎn)運過程中使用專用包裝袋、專用利器盒、專用運送收集桶，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存處，并貼有警示標志和警示語。
三、收集、運送、暫存管理:
從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地到分類收集、內(nèi)部轉(zhuǎn)運、暫時存放過程等各種行為規(guī)范。
1、分類收集規(guī)范，嚴格醫(yī)療廢物分類收集（感染性廢物、損傷性廢物），杜絕醫(yī)療廢物與生活垃圾混裝。
2、將醫(yī)療廢物分別放入帶有“警示”標識的專用包裝物或容器內(nèi)，損傷性廢物放入專用利器盒內(nèi)。
3、運送前應(yīng)檢查醫(yī)療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。
4、運送結(jié)束，及時清潔消毒運送工具，有清潔消毒記錄。
5、每日清潔工作人員對醫(yī)療廢物暫存間進行紫外線消毒及室間墻身用含氯消毒液噴灑。
四、人員防護:
醫(yī)療廢物管理人員在收集、運送過程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防護鞋等。
五、人員培訓情況:
醫(yī)務(wù)人員每年培訓2次，內(nèi)容為:醫(yī)療廢物管理條例、醫(yī)療廢物管理條例實施細則、醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案等。
六、存在問題及整改措施：
通過這次對我中心的醫(yī)療廢物管理工作的自查，我們發(fā)現(xiàn)了一些不足，主要問題有:
1、工作人員有時會把感染性廢物和損傷性廢物混裝。
2、醫(yī)療轉(zhuǎn)送時科室記錄不及時。
針對以上存在問題，我們做了具體的整改措施:對工作人員加強培訓，提高醫(yī)療廢物分類的熟悉度；各科室規(guī)范醫(yī)療操作流程，及時做好登記等。
在以后的工作中，我們將通過不斷的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，努力把醫(yī)療廢物管理工作做的更好。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇19
為鞏固我院等級評審成果，進一步加強內(nèi)涵建設(shè)，突出我院中醫(yī)藥特色，發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，提高中醫(yī)臨床療效，提高整體服務(wù)和管理水平，以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題，根據(jù)《河北省中醫(yī)藥管理局關(guān)于做好二級中醫(yī)醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估工作的通知》（冀中醫(yī)藥函{20xx｝13號）要求切實做好檢查評估階段各項工作，對照《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)�？漆t(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》，結(jié)合我院二級甲等醫(yī)院評審存在的問題，制訂實施方案，由我院院領(lǐng)導(dǎo)成立持續(xù)整改檢查評估工作領(lǐng)導(dǎo)小組，進行全面細致的自查，現(xiàn)將第四部分中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施，需扣33分，得507分，自查自糾報告匯報如下：
一、實施國家中醫(yī)藥管理局制訂的中醫(yī)臨床。定期對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析、不斷完善和改進。
1、通過自查，每年對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等）中，存在的問題是腦病科對單病種眩暈、頭痛定期檢查分析不具體。
2、根據(jù)自查存在的問題情況給予制訂相應(yīng)的整改措施，把存在的問題經(jīng)過領(lǐng)導(dǎo)組總結(jié)研究討論，交由腦病科根據(jù)臨床路徑實施情況統(tǒng)計，進行完善每個病種的定期檢查分析。
3、經(jīng)過自查，查出存在的問題，腦病科積極配合響應(yīng)領(lǐng)導(dǎo)組，按《二級中醫(yī)醫(yī)院、中醫(yī)專科醫(yī)院持續(xù)改進檢查評估實施細則》指導(dǎo)要求，已把眩暈、頭痛的中醫(yī)臨床路徑實施情況統(tǒng)計分析完善。
二、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床診療。
1、通過自查，按照國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)診療進行分析、總結(jié)及評估中。對心悸（室性早搏）的分析評估不到位，未按要求實施。
2、根據(jù)自查存在的問題情況，院領(lǐng)導(dǎo)組給予擬定相應(yīng)的整改措施，把存在的問題反饋相應(yīng)科室，交由科主任帶領(lǐng)進行督導(dǎo)完善。
3、經(jīng)過自查，科主任及成員根據(jù)領(lǐng)導(dǎo)組反饋的問題，按優(yōu)勢病種診療方案國家中醫(yī)院管理局要要求，進行完善對心悸（室性早搏）的分析評估。
4、通過自查，中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不斷提高臨床療效中。臨床醫(yī)師對診療方案和臨床路徑掌握不全面，高級職稱醫(yī)師不能對下級醫(yī)師正確指導(dǎo)運用中醫(yī)理論、思維、方法進行診療方案及實施臨床路徑。
5、根據(jù)自查存在的問題情況，院領(lǐng)導(dǎo)組對出現(xiàn)此問題相當重視，為完善業(yè)務(wù)水準，針對未掌握診療方案和臨床路徑醫(yī)師，按診療方案要求進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑培訓及去上級醫(yī)院進修學習，對高級職稱醫(yī)師未能對下級醫(yī)師進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑，提出整改要求，對高級職稱醫(yī)師制訂專業(yè)的培訓計劃，進行中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑培訓學習，必須熟練掌握及運用，并能指導(dǎo)下級醫(yī)師運用診療方案、實施臨床路徑應(yīng)用以提高臨床療效。定期由領(lǐng)導(dǎo)組抽查考核。
6、經(jīng)過自查，各個醫(yī)師按照院領(lǐng)導(dǎo)組安排，積極參加學習培訓及去上級醫(yī)院學習，熟練掌握診療方案和臨床路徑。高級職稱醫(yī)師響應(yīng)院領(lǐng)導(dǎo)安排遵照中醫(yī)診療方案、實施臨床路徑學習，通過培訓對臨床療效得到了很大的提高。
此次自查，我院嚴格按照中醫(yī)醫(yī)院《以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效》持續(xù)整改檢查評估中，第四部分中醫(yī)臨床路徑和中醫(yī)診療方案推廣實施，因主觀和客觀原因存在和發(fā)現(xiàn)的一些問題，制訂相應(yīng)的整改措施，按照規(guī)范要求已全部整改到位，并在臨床得到應(yīng)用，提高臨床療效，保障人民健康。
醫(yī)院院感整改措施報告 篇20
20xx年6月3日，縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所組織專家組對我院申請執(zhí)業(yè)校驗進行現(xiàn)場審查。針對專家組審查反饋存在的問題，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，于x月x日召開全院中層干部會議，對執(zhí)業(yè)校驗審查存在的問題逐一進行分析，并提出有針對性的措施，把整改措施落實到各職能部門及科室。收到縣衛(wèi)生局發(fā)出的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗審查報告書》后，針對報告中提出的主要問題，我院再次于6月6日組織全院中層干部召開專題會議，針對存在的問題制訂切實可行的整改計劃、實施方案，明確責任人及完成時間�，F(xiàn)將整改計劃、實施方案報告如下：
一、醫(yī)院基本建設(shè)情況
�。ㄒ唬┐嬖趩栴}：我院在基本建設(shè)方面存在的主要問題是高級人才過少，外科、婦產(chǎn)科、兒科未能按要求配備副高職稱以上醫(yī)師。
�。ǘ┰蚱饰觯何以涸u級僅為一級醫(yī)院，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院同級，受各方面條件所限，吸引高級職稱人才前來加入有一定的難度。盡管我院已經(jīng)想方設(shè)法從社會上引進更多副高以上職稱的人才，但仍然很難滿足高級職稱人才所需的條件。至今為止，僅內(nèi)科配備有副高職稱以上醫(yī)師一名。
�。ㄈ┙鉀Q辦法：
一是不斷擴大醫(yī)院規(guī)模，使業(yè)務(wù)量進一步提升，力爭提高醫(yī)院評級，向二級甲等醫(yī)院看齊，不斷完善醫(yī)院軟硬件設(shè)施，提高引進人才的待遇，創(chuàng)造吸引高級人才加入的條件，爭取從社會上招聘更多的副高職稱以上醫(yī)師；
二是繼續(xù)加大人才培養(yǎng)力度，力求從醫(yī)院現(xiàn)有中級職稱人才中培養(yǎng)出副高職稱以上的人才。對此，我院制定了職稱級別提升獎勵方案，鼓勵外科、婦產(chǎn)科、兒科具有相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師參加晉升副高級職稱考核，對通過副高職稱的，我院將給予一定的資金獎勵。
二、設(shè)置審批及執(zhí)業(yè)行為管理
（一）存在問題
1、在我院執(zhí)業(yè)的部分醫(yī)務(wù)人員沒有及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊，個別護理人員無執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)。
2、各科門診日志登記不規(guī)范。
3、缺少當年度培訓計劃、培訓記錄。
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1、未能及時辦理執(zhí)業(yè)地點變更注冊的人員，系由于2000年前和2000年后的執(zhí)業(yè)檔案不一致所致。在執(zhí)業(yè)地點變更的問題上，我院領(lǐng)導(dǎo)非常重視，多次派專人到市、區(qū)衛(wèi)生行政部門為未辦理變更的醫(yī)務(wù)人員辦理執(zhí)業(yè)地點變更手續(xù)，但變更需要一定的時間。
個別護理人員無執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)的問題，這些無執(zhí)業(yè)證的護理人員是護理專業(yè)畢業(yè)生，目前在我院實習，只允許其在有證護理人員的帶領(lǐng)下跟班學習，因個別同志請假，要實習生頂班。
2、關(guān)于各科門診日志登記不規(guī)范的問題，這是我們在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、關(guān)于缺少當年度培訓計劃、培訓記錄的問題，我院已制定有醫(yī)務(wù)人員培訓制度及總體的醫(yī)務(wù)人員培訓計劃，并做到每季度由院領(lǐng)導(dǎo)組織全體醫(yī)務(wù)人員集中培訓一次，進行醫(yī)療管理法律法規(guī)、規(guī)章、常見傳染病、多發(fā)病等共性知識的集中培訓，每月由各臨床科室、醫(yī)技科室自行組織所屬醫(yī)務(wù)人員集中進行業(yè)務(wù)培訓一次，并不定期組織全員專題講座，由本院業(yè)務(wù)骨干或外請專家進行授課。但未能嚴格按照
2制度的要求去做好全年培訓計劃和每次的培訓簽到、筆記記錄，很多的培訓也僅限于講師講授的形式，沒有進行相關(guān)的考試。
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1、對于沒有辦理執(zhí)業(yè)地點變更的醫(yī)護人員，我們將盡快辦理變更手續(xù)，于8月底前辦理完畢。
2、加強門診工作的管理，完善各科門診日志。
3、完善年度培訓計劃，進一步加強各項專題的學習，特別是法律法規(guī)專題學習。完善培訓后的總結(jié)、討論以及考核，做好每次的培訓簽到、培訓筆記、學習討論及培訓考試，并形成專門歸檔的資料。
三、醫(yī)院管理
（一）存在問題
1、信息無專人管理，無工作總結(jié)。
2、壓力容器缺使用證。
3、供應(yīng)室門口消防栓缺水管袋。
4、手術(shù)室毒麻藥品（xxx）無領(lǐng)取及使用登記。
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1、科室設(shè)置不足，部分工作未能跟進。
2、安全意識有待加強。
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1、我院尚未成立專門的信息科，目前信息主要由院辦公室集中管理。對此，我們將在8月底前成立信息科，安排專人負責信息管理工作。同時我們將努力跟進，確保任何重點工作不落下，盡快作出工作總結(jié)。
2、壓力容器剛剛購置，使用證正在辦理之中。我們爭取在最短時間內(nèi)完善壓力容器資料，完成使用證的辦理。
3、在月底前補齊完善所缺的消防設(shè)施，樹立安全意識，加強消防知識的學習、培訓。
4、加強對毒麻藥品的管理，完善領(lǐng)用登記制度，所有毒麻藥品的領(lǐng)用都必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)護人員親自領(lǐng)取，并登記造冊、做好存檔。對已領(lǐng)取未用完的毒麻藥品，依照規(guī)定的程序?qū)ζ溥M行銷毀。
四、醫(yī)療、預(yù)防保健管理
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1、質(zhì)量考核評價、反饋、整改工作記錄以及質(zhì)控結(jié)果上報記錄資料不齊全；未制定單病種質(zhì)量控制方案，無工作記錄。
2、病歷不達到三級查房。
3、處方書寫不規(guī)范，一張?zhí)幏绞褂枚嗦?lián)抗菌藥物；不按規(guī)定要求書寫中文；處方部分無調(diào)配、審核。
4、病歷書寫部分不合格。
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1、對院內(nèi)感染的預(yù)防規(guī)范化缺乏認識和學習。
2、缺乏醫(yī)療法律、法規(guī)的學習。
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1、對質(zhì)控方面的問題，我們將作如下改進：
（1）在7月底前制定符合我院實際的內(nèi)部監(jiān)控制度及監(jiān)控方案；
�。�2）在7月底前制定完善室內(nèi)、室間質(zhì)控工作方案；
�。�3）在日常管理中做好質(zhì)量考核、評價、反饋、整改工作記錄，對質(zhì)量檢查中存在的問題及時反饋，將整改情況上報質(zhì)控科。質(zhì)控科要做好資料的收集、管理、歸檔工作。
�。�4）在7月底前制定單病種質(zhì)量控制方案，并按照方案要求做好工作記錄。
2、嚴格落實三級查房制度，并做好查房記錄。
3、嚴格規(guī)范處方的書寫，按要求使用規(guī)范的中文藥物名稱，不再使用不規(guī)范的英文、數(shù)字縮寫；嚴格遵守衛(wèi)生部制定的抗菌藥物使用標準，在7月底前組織一次有關(guān)衛(wèi)生部制定的用藥原則的專題培訓，考核合格后方能上崗；嚴格執(zhí)行用藥原則，杜絕一張?zhí)幏介_多種抗菌藥物的現(xiàn)象。嚴格處方的調(diào)配、審核，相關(guān)人員要簽名。
4、狠抓病歷書寫問題，規(guī)范病歷的書寫，要細致、耐心、反復(fù)檢查，杜絕疏忽大意。我院將對各科室病歷書寫進行全面的大抽查，對病歷書寫不合格的人員，在7月底前組織進行集中培訓，經(jīng)考核合格后方能上崗。
這次執(zhí)業(yè)校驗檢查出的問題，為我們敲響了警鐘，讓我們深刻認識到我們的工作還存在著諸多不完善之處。今后，我們將繼續(xù)努力，更加嚴格要求自己，規(guī)范管理，改變以往不良習氣，改進我們的服務(wù)工作，加強相關(guān)知識的培訓學習，提高我們的綜合素質(zhì)，以適應(yīng)當前醫(yī)療衛(wèi)生工作的要求。
以上內(nèi)容，請上級領(lǐng)導(dǎo)提出寶貴指導(dǎo)意見。
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